兇險性前置胎盤伴胎盤植入的產前MRI影像表現及對預后的預測作用

劉 陽，朱志軍，吳逸沖，曹滿瑞，劉炳光

（南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院放射科 廣東 深圳 518028）

由于近年來我國出生率的下降，國家逐漸放開了二胎政策，加上剖宮產技術的完善，越來越多的存在合并癥、高齡產婦選擇剖宮產分娩手術。尤其穿透型胎盤植入侵犯宮旁組織時，兇險性增加，可導致產婦術中大出血，甚至死亡，嚴重危害產婦生命安全?，F階段，臨床關于胎盤植入的產前檢查包括彩色多普勒超聲、實驗室血清學及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等，隨著磁共振硬件及序列的不斷進步，MRI 快速成像圖像得到了臨床醫(yī)生的一致認可，作為一種無創(chuàng)檢查方式，在對胎盤植入定位和定性方面應用價值較高，但目前國內MRI檢查產前診斷胎盤植入并未形成唯一標準[1]。為此，本研究針對兇險性前置胎盤伴胎盤植入產婦在產前予以MRI檢查，對其影像學表現及預測預后的價值展開分析，現內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年7月—2020年7月的52例兇險性前置胎盤患者，年齡區(qū)間22～40歲，平均年齡（30.16±1.12）歲；孕周34～39周，平均（37.15±1.36）周。所有患者均確定在剖宮產前7d開展盆腔胎盤MR平掃，同時經手術和病理結果證實存在33例胎盤植入。本研究患者自愿參加且擁有知情權。

1.2 掃描方法

應用Philips Achieva 1.5T雙梯度超導磁共振成像系統(tǒng)，切換率為122 mT/m/ms，梯度場為33 mT/m，使用腹部16通道相控陣線圈。產婦頭先進，仰臥或側臥位，以屏氣掃描技術為主和自由呼吸技術為輔，掃描范圍為恥骨到胎盤上緣，時間為15 min左右。主要序列包括：（1）單次激發(fā)快速自旋回波T2WI冠位面、矢狀位、軸位，TR、TE分別設置為1 000～1 500 ms和90～100 ms，層厚、層間距分別設置為6～8mm和1～2 mm，FOV 400 mm×400 mm；（2）FSE-T1WI矢狀面，TR、TE分別設置為450～600 ms 和15 ms，其余參數設置與T2WI一致；（3）DWI軸位和矢狀位，TR、TE分別設置為3 500 ms和65 ms，b=600 s/mm2，FOV 400 mm×400 mm；（4）B-TFE冠位面、矢狀位、軸位，翻轉角設置為90°，TR、TE設置為shortest，其余參數與T2WI設置相同。

1.3 MRI及病理資料分析

獲得的MRI圖像由2名經驗豐富且專業(yè)的放射科醫(yī)師一起分析，按間接影像學表現評估與判斷患者胎盤植入表現：（1）胎盤內信號不均勻；（2）子宮輪廓局部外凸；（3）胎盤子宮肌層分界模糊；（4）胎盤內血管影變多；（5）膀胱壁突出；（6）T2WI低信號條帶影。分別測量T2WI冠狀位、矢狀位及軸位上的胎盤內低信號條帶影體積，總共測量3次最大前后徑×左右徑×前后徑取平均值則得出病灶體積；胎盤內若表現為多發(fā)條帶影，需相加平均體積。根據手術及病理證實結果評定植入情況，金標準為病理學檢查，①胎盤粘連：胎盤組織粘連子宮肌層表面，但未侵入肌層；②胎盤植入：胎盤絨毛已經侵入深部肌層；③胎盤穿透：胎盤絨毛達到子宮漿膜層且累及到直腸、膀胱等鄰近臟器。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析，定性資料以率（%）表示，χ2檢驗。相關性分析應用采用雙變量Spearman。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 MRI診斷準確性評價

MRI診斷胎盤植入型的敏感性與特異性為60.00%、73.33%，診斷胎盤穿透型敏感性與特異性為66.67%、100.00%；診斷胎盤粘連型的敏感性與特異性為53.33%、93.33%，具體數據見表1。

表1 MRI 診斷與手術及病理學診斷符合情況分析

2.2 MRI影像學表現

在52例患者中經MRI發(fā)現有29例胎盤內信號不均勻，18例胎盤子宮肌層分界模糊、15例胎盤內血管影變多，13例T2WI低信號條帶影、10例膀胱壁突出及8例子宮輪廓局部外凸表現。具體數據見表2。

表2 與胎盤植入相關的MRI影像學表現及診斷價值評估

2.3 相關性分析

在1例無植入胎盤中的T2WI低信號帶體積為6.78 cm3，其中有2例粘連型胎盤中低信號帶體積在17.01～45.10 cm3之間，8例植入型胎盤中低信號帶體積在12.10～144.20 cm3之間，3例穿透型胎盤中低信號帶體積在54.15～336.20 cm3之間。經雙變量Spearman相關性分析后發(fā)現，52例患者胎盤植入類型和T2WI低信號帶體積呈現正相關（r=0.674，P＜0.001）。具體數據見表3。

表3 胎盤植入類型和T2WI上低信號帶體積相關性分析

3 討論

兇險性前置胎盤植入是種常見的剖宮產術后遠期并發(fā)癥，相關報道發(fā)現，該病發(fā)生率達到2.00%、根據子宮解剖學顯示，剖宮產切口位于子宮峽部，在非妊娠狀態(tài)下該部分長度為1 cm左右，加上肌層組織較少，收縮能力不足，若發(fā)生出血，止血難度較高，使得產婦死亡概率增加[2]，因此，盡早開展有效準確的診斷，對規(guī)避相關風險尤為關鍵[3]。

MRI具有多方位、多參數、多加權且軟組織分辨率高等特點，根據加權成像表現可了解到子宮與胎盤結構及鄰近組織的關系，并且還能夠觀察到微血管內血流動力學變化，具有較高的診斷準確性，現也被臨床廣泛運用在其他疾病診斷中[4]。本研究中經手術及病理確診存在不同程度胎盤植入共33例。產前MRI檢查主要通過胎盤內信號、與子宮肌層邊界情況、血管影、子宮輪廓表現、膀胱壁突出情況等評價胎盤植入。本研究發(fā)現，產前行MRI檢查在診斷穿透型與植入型胎盤上具有較高的敏感性，但對粘連型胎盤敏感性較低。同時，本組研究中，在MRI影像學表現胎盤植入中胎盤信號不均勻及其子宮肌層邊界模糊敏感度較高，大部分胎盤粘連型患者也是此種表現。本研究發(fā)現，表現為胎盤內信號不均勻總體特異性為75.00%，但目前關于胎盤內信號不均勻還未形成客觀且統(tǒng)一的判定標準，并且隨著患者的胎盤成熟和老化，正常胎盤內也會出現信號不均勻表現，因此針對該現象也能夠表示根據信號變化來判定不同粘連型胎盤存在不足?？紤]主要因胎盤組織侵入子宮肌層后會引起供血不足，使得胎盤組織缺血，發(fā)展成壞死，導致鈣化及纖維素變多，進而造成T2WI低信號帶體積上升[5]。因此，MRI可對胎盤植入T2WI低信號帶體積進行量化，為其分級診斷提供客觀參考，即當低信號帶體積表現越大時，患者出現胎盤植入的風險就越高，并且植入程度也會越深，說明其對預測胎盤植入程度有一定價值，能為改善預后提供有價值參考信息。

綜上所述，臨床可將產前MRI檢查應用在兇險性前置胎盤伴胎盤植入診斷中，根據影像學表現在一定程度上可預測患者預后，為后續(xù)診療方案的制定提供參考。