惡性腫瘤“五養(yǎng)”康復理念在肺癌圍手術期的應用

劉鑄 周慧靈 馬雪嬌 張英 林洪生

摘要 林洪生教授從事中西醫(yī)結合防治惡性腫瘤工作近50年，在全面繼承與完善余桂清等老一輩專家“扶正培本”學術思想的基礎上，經過多年的臨床與基礎研究，進一步凝練創(chuàng)新，形成了“固本清源”學術思想，并將惡性腫瘤的防治方法總結濃縮為“五治五養(yǎng)”。其中“五養(yǎng)”指心理調養(yǎng)，飲食調養(yǎng)，功能調養(yǎng)，運動調養(yǎng)和膏方調養(yǎng)。文章介紹了林教授“五養(yǎng)”康復的具體內容，并以肺癌圍手術期康復為例，探析“五養(yǎng)”康復的具體運用，為林教授學術思想的傳承與推廣提供參考。

關鍵詞 五養(yǎng)康復;癌癥康復;惡性腫瘤;肺癌;圍手術期康復;固本清源;名醫(yī)經驗; @ 林洪生

“WuYang” Cancer-rehabilitation Theory and Its Application on Lung-Cancer Preperation

LIU Zhu1，2，ZHOU Huiling1，2，MA Xuejiao1，2，ZHANG Ying2，LIN Hongsheng2

（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Professor LIN Hongsheng has been engaged in the prevention and treatment of cancer with integrated traditional Chinese and Western medicine for nearly 50 years.With years of clinical and basic studies on comprehensively inheriting and perfecting the ‘Fuzheng Peiben′ theory of the pre-genenation medical experts like YU Guiqing，after further condensation and innovation，Professor LIN theorized ‘Guben Qingyuan and summarized the ways of cancer prevention and treatment as ‘Wuzhi Wuyang.‘Wuyang refers to psychological rehabilitation，diet rehabilitation，functional rehabilitation，sports rehabilitation and condensed-extract rehabilitation.This paper introduces the specific content of ‘Wuyang rehabilitation，and analyzes professor LIN′s ‘WuYang theory in cancer rehabilitation with the example of perioperative rehabilitation in lung cancer，to provide reference for the inheritance and promotion of Professor LIN′ s academic thoughts.

Keywords Wuyang rehabilitation; Cancer rehabilitation; Malignant tumor; Lung cancer; Perioperative rehabilitation; Guben Qingyuan; Expert experience; @ LIN Hongsheng.

中圖分類號：R273;R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.022

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床已逐步從以疾病為中心轉向為以患者的功能和生命質量為中心，在惡性腫瘤方面亦如是。手術、放療、化療、靶向、生物免疫等多治療方式的聯合應用，使得患者的生存期進一步延長，但也因此，使得腫瘤患者的生命質量問題愈發(fā)凸顯[1-2]。在抗腫瘤治療后，往往存在著一些切實困擾患者并亟待解決的問題，這降低了腫瘤患者的生命質量，減少了他們的生存欲望，打擊了他們進行后續(xù)治療的積極性。因此，提高腫瘤患者的生命質量，成為了惡性腫瘤治療的一個新目標，惡性腫瘤康復成為了新的研究熱點。

在近50年行醫(yī)生涯中，林洪生教授不僅重視惡性腫瘤的治療，更一直關注惡性腫瘤的康復，并總結提出惡性腫瘤的“五養(yǎng)”康復?，F將林教授的“五養(yǎng)”康復總結分享如下。

1 “五養(yǎng)”康復內容與中醫(yī)理論指導

1.1 “五養(yǎng)”康復的內容 “五養(yǎng)”康復，是林洪生教授結合多年的臨床經驗與循證醫(yī)學研究，提出的惡性腫瘤中醫(yī)綜合康復。它旨在中醫(yī)理論指導下、多學科聯合的基礎上除治療外，通過運用中醫(yī)等各種手段進行康復干預，以緩解患者不適癥狀、改善患者功能障礙，進而提升患者治療效果、提高患者生命質量。具體而言，“五養(yǎng)”指心理調養(yǎng)、飲食調養(yǎng)、功能調養(yǎng)、運動調養(yǎng)和膏方調養(yǎng)五類方法。

1.2 “五養(yǎng)”康復的中醫(yī)理論指導 “五養(yǎng)”康復的中醫(yī)理論指導，是林洪生教授的“固本清源”理論。所謂固本，即固護人體正氣根本。正氣，在中醫(yī)理論中，是一個內涵廣泛的傳統概念，精神、氣血、活力和人體的功能均可歸于正氣范疇[3]。正如《素問》云，“正氣存內，邪不可干，……邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》載，“虛邪之中人也，……留而不去，則傳舍于絡脈”“留著于脈稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，……或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。正氣虧虛是惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉移、復發(fā)的關鍵因素。且惡性腫瘤本就是一種慢性消耗性疾病，會消耗人體正氣，加之許多抗腫瘤治療有一定不良反應，必然進一步損耗正氣。因此，需順應臟腑生理特性以固護正氣本源，調節(jié)機體內環(huán)境，恢復人體陰陽、氣血、臟腑、經絡的平衡穩(wěn)定，從而增強機體抗病能力，故扶正固本貫穿了腫瘤康復的全程，即“養(yǎng)正積自消”。所謂清源，即“祛邪清源”。痰、濕、瘀、毒等，均可歸納為“邪”，既是腫瘤原發(fā)的內因，也是抗腫瘤治療的不良反應產物，并會進一步影響腫瘤患者的康復，甚至導致腫瘤轉移與復發(fā)。如手術常致血瘀，放療常伴熱毒，臟腑常因化療、靶向等抗腫瘤治療發(fā)生功能障礙從而導致痰濕內生。因此，在腫瘤康復的過程中，“清源”亦是不可忽視的，它與固本相互依存、相互促進、互根互用，指導著惡性腫瘤的“五養(yǎng)”康復。

2 以肺癌圍手術期為例，探析“五養(yǎng)”康復具體運用

截至2018年世界衛(wèi)生組織報告，肺癌依舊是全球范圍內最常見和死亡率最高的惡性腫瘤，手術是肺癌最主要的治療方式[1]。肺癌手術及術后臥床制動往往會引起細支氣管閉塞、肺組織容量減少、膈肌運動障礙及手術創(chuàng)傷后遺癥和并發(fā)癥等，導致術后的呼吸循環(huán)功能損害，降低患者的生命質量[4-5]。如何在肺癌圍手術期對患者進行合理的干預，而使患者有更好的狀態(tài)接受手術、減輕與手術相關的應激反應、減少術后器官功能障礙，進而促進患者盡早恢復、提高患者的生命質量是目前研究的熱門[6-7]。故現探析林洪生教授“五養(yǎng)”康復的具體運用，將以肺癌的圍手術期康復為例。

2.1 心理調養(yǎng) 心理調養(yǎng)，指通過各種手段，管理、改善患者的心理和情志狀態(tài)的調養(yǎng)方法。任何病、傷、殘者的康復成效，都離不開良好的心態(tài)與積極的情緒，各種治療手段均需與心理相配合，才能取得好的成效[8]。此外，罹患腫瘤本身及一些治療的不良反應，也會給患者來巨大的精神壓力[9]，而負面的情緒狀態(tài)，會反過來影響身體功能，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)理論認為，形神合一，心理是生命活動的關鍵、統領。如《素問·靈蘭秘典論》言，“主明則下安，……主不明則十二官?！?。心理和情志的改變可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，正所謂“情志不舒易氣結，氣滯痰結腫瘤生”?，F代醫(yī)學研究也發(fā)現，焦慮抑郁等負面情緒與免疫功能負相關[10]。因此，林教授始終將心理調養(yǎng)作為腫瘤康復的一大基石。在心理調養(yǎng)時，林教授常用的方法主要有談心開導法、移情易性法，有時也會用暗示療法、音樂療法與情志相勝法，在條件允許的情況下，還會運用小組心理治療法。林教授還尤其注重醫(yī)患關系的建立，通過共情、關注、接納的方法，與患者建立支持性人際關系，成為“工作聯盟”，讓患者與醫(yī)生產生一致共鳴，從而對患者產生潛移默化的影響。此外，傾聽也是林教授強調的重要技巧之一，林教授主張“主動式傾聽、積極反饋”，并站在患者的角度思考，對患者最為需要的方面，給予具體、明確反饋。這些方法，應根據患者情況特點，如焦慮、抑郁、恐懼、人格障礙、心理應激、創(chuàng)傷后應激障礙和（或）關系障礙等，靈活應用。如肺癌圍手術期的患者，常見的特點是對于不確定結果的焦慮、擔憂、回避，以及術后反應性抑郁等，此時心理調養(yǎng)的關鍵是：術前穩(wěn)定情緒，做好應對手術的準備;術后通過合適的方式，及時告知患者相關情況，以緩解患者可能存在的不良情緒等。在接診此類患者時，林教授除了針對性的與患者談心開導，疏泄他們的情感，還會對患者簡明闡述手術的必要性（或解讀結果）及預后、轉歸，讓患者明白，當下雖然只是探討“第一步”的治療，但已經對其后續(xù)的治療方案有了腹稿，從而給患者有效的心理支持，讓患者有了信心和勇氣。正如《靈樞·師傳》所論，人之情，莫不惡死而樂生，告知以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎。對于過度糾結于自己病情的患者，林教授主張對其進行宣教，讓他根據自己的興趣愛好豐富生活，比如音樂、畫畫、書法、閱讀等等，從而分散注意力，避免過度糾結于病情本身，正所謂“失志不遂之病，非排遣性情不可……慮投其所好以移之，則病自愈”。

2.2 飲食調養(yǎng) 飲食調養(yǎng)，是指通過飲食指導的方式，對患者進行營養(yǎng)管理與支持的調養(yǎng)方法。充足、均衡的營養(yǎng)是疾病與創(chuàng)傷修復的基礎，腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉歸預后與營養(yǎng)狀況息息相關。我國67%住院腫瘤患者存在中重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良直接導致的死亡高達20%，是惡性腫瘤患者的主要死因之一[11]。腫瘤患者在治療的各個階段，都應有合理的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)治療也已成為惡性腫瘤綜合治療的基礎，抗腫瘤治療在營養(yǎng)良好的基礎上，才能取得更好的效果。飲食調養(yǎng)是營養(yǎng)支持的基石，根據營養(yǎng)不良的五階梯療法，其貫穿于第一、二階梯[12]。林教授最常用的是中醫(yī)飲食調養(yǎng)，旨在結合西醫(yī)營養(yǎng)理論的基礎上，結合中醫(yī)理論進行飲食指導。現代研究也表明，中醫(yī)飲食調養(yǎng)往往能同時發(fā)揮藥物與食物的二重功效，對腫瘤患者大有裨益[13]。林教授強調，飲食調養(yǎng)需要因病證、因人（如體質與喜好）、因治療階段地進行三因制宜，不能過度專注于食物的功效，而忽略了飲食結構的合理，也不能忽略了患者的胃口與消化能力而強迫進食。以圍手術肺癌患者為例，根據西醫(yī)營養(yǎng)理論，此階段的關鍵點在于：手術作為創(chuàng)傷，可引起內分泌及代謝過程的改變，這些改變雖有利于機體對創(chuàng)傷的耐受，但會導致體內營養(yǎng)物質高度消耗。故而術前患者需有足夠的營養(yǎng)儲備，可增加對手術和麻醉的耐受力，術前食物宜高熱量、高蛋白、高維生素;術后需盡快獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥，使傷口迅速愈合，但也不能忽視患者術后的胃腸功能虛弱，因此術后能經口進食時，應從易消化食物逐步過渡到正常飲食，以液體、糜狀、糊狀等水液含量較多且營養(yǎng)豐富易吸收的食物為主。此外，林教授根據中醫(yī)理論，歸納此階段患者總體以氣血虧虛和脾胃虛弱為主，中醫(yī)飲食調養(yǎng)主要的原則是補氣養(yǎng)血、健脾益胃[14]，但也結合辨證，選用其他方法，如寬胸利膈、宣肺化痰、滋陰潤肺、養(yǎng)心安神等。如此，具體到食譜時，林教授在初期最常用的是粥類，選擇紅豆、綠豆、薏苡仁、玉米、粳米、小米、燕麥、雞蛋、肉沫，配上如山藥、黃芪、百合、陳皮等藥食同源之品。能正常飲食后，常根據患者的具體情況，制定多樣的菜式菜譜，如黃芪燉鴨、銀耳蓮子羹、冰糖銀耳、百合腰果炒蝦仁、人參大棗燉烏雞、天冬蟲草玉竹燉甲魚、靈芝蘆筍鴿湯等。林教授認為，正所謂“民以食為天”，多樣豐富的中醫(yī)飲食調養(yǎng)能讓患者在獲得合理營養(yǎng)支持的同時，也能享受美食的快樂，在一定程度上也起到輔助心理調養(yǎng)之效。

2.3 功能調養(yǎng) 功能調養(yǎng)，指聚焦于患者特定的功能障礙的調養(yǎng)方法，這一調養(yǎng)方法更多地體現了現代醫(yī)學和中醫(yī)學的結合。腫瘤患者往往因為腫瘤本身以及腫瘤相關治療的一些不良反應，會導致功能的障礙，如心肺功能、吞咽功能、造血功能、肌肉肌力情況、上肢淋巴水腫、關節(jié)活動障礙等。功能的障礙會干擾進一步治療計劃的實施，也會嚴重影響患者的生命質量，阻礙患者回歸家庭與社會生活[4-8]。林教授十分重視腫瘤患者功能的康復，認為功能的康復，在使患者自身獲益的同時，也減輕了患者家庭和社會的負擔。功能調養(yǎng)的方法多樣，同樣需要因人、因病、因治療階段的三因制宜，最好在專業(yè)的康復師及治療師的指導下進行，常用有功能鍛煉、針灸、按摩推拿、中藥外用、形體管理和物理因子治療等。以肺癌圍手術期為例，術后肺功能降低是該階段的主要功能障礙，其他還常見的還有術后制動帶來的靜脈血栓形成風險和術后疼痛等[8]。對此，林教授主張，在術前就要對患者進行呼吸訓練，幫助患者建立正確的呼吸模式，學會腹式呼吸和有效咳嗽。術后，則根據患者情況進行進一步的呼吸訓練，如吹氣球、吹瓶子、用呼吸訓練器等抗阻呼吸訓練。又如，可根據手術部位不同，選擇不同動作的呼吸訓練：為加強肺上部通氣，可雙手叉腰，放松肩胛帶進行深呼吸;為加強肺下部通氣和膈肌運動，深吸氣時高舉雙臂，呼氣期還原;為加強一側肺下部通氣和膈肌運動，軀干屈向對側深呼吸，吸氣期高舉同側上肢，呼氣期還原。此外，林教授還常配合中醫(yī)外治法：如選擇針灸（天突、俞府、中府、膻中、太淵、肺俞、定喘、足三里、三陰交），耳穴貼壓（肺、神門、皮質下、支氣管、氣管），有時也用膏摩、中藥霧化吸入等。對于術后因兩側肺容量不等而造成的胸廓畸形、脊柱側彎，可在呼吸訓練的同時進行矯正體操。同時，呼吸功能訓練也可以與運動調養(yǎng)結合，如習練傳統功法六字訣呼吸操。為了避免靜脈血栓，在術后臥床期間，患者應多做下肢活動，并且盡早下地，進行全身性活動等。對于術后疼痛的患者，除了根據三階梯療法口服止痛藥，還可以辨證選用針灸和物理療法。針灸選穴如足三里、三陰交、合谷、內關、中脘，配肺俞、太淵、膻中、孔最。物理療法如高頻電高熱、毫米波、冰袋冷敷、冷空氣吹風、經皮神經電刺激、脊髓電刺激等。針灸與物理療法常在臨床中結合使用，并給患者帶來更多獲益，如經皮穴位電刺激足三里、血海、三陰交等穴，亦可降低術后靜脈血栓的形成風險[15]。

2.4 運動調養(yǎng) 運動調養(yǎng)，指采取科學、適度的運動，以增強身體功能，從而促進患者康復的調養(yǎng)方法。早在《呂氏春秋》中，便有對運動調養(yǎng)的闡述，“流水不腐，戶樞不塞，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”，華佗謂之“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，孫思邈也說，“人頻勞于形，百病不能成”“養(yǎng)生之道，常欲小勞”。林教授認為，對于腫瘤患者的康復，運動調養(yǎng)的基本目的就是“導氣令和，引體令柔”，選擇的運動方式一般應“動中有靜，動靜結合”，從而達到“勞不使極”“但覺極當息，息復為之”“人體欲得勞動，但不使極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬尤戶樞，不朽是也”。簡要考量運動強度和運動量的話，可以用“微微出汗而不喘”為評價標準。此外，林教授認為，運動調養(yǎng)除了扶正固本的功效之外，還能增添患者的生活樂趣，樹立患者對自身的信心，從而提高患者的生命質量，現代研究也證明了這一點[16]。在運動的選擇上，林教授主張患者習練適宜的中醫(yī)傳統功法?，F代研究也表明，中醫(yī)傳統功法，既有有氧運動和肢體軀干整體運動的訓練效果，如可以改善心肺功能、提高運動耐力和生命質量，還因其講究調身、調息、調心的三調合一，包含了呼吸訓練和心理調養(yǎng)的一些內容，而能從多個角度改善患者的功能障礙，有力的促進患者康復[8]。林教授常推薦的中醫(yī)傳統功法有八段錦、六字訣呼吸操、太極拳和五禽戲等。對于圍手術期的肺癌患者，八段錦是最常用的傳統功法之一，其動作和緩、形神合一，簡單易學、安全有效，它通過不同的導引姿勢，拉伸經絡、刺激穴位從而疏通氣血，進而對臟腑產生良性的刺激，協調并改善臟腑功能。林教授及其團隊通過臨床對照研究證實，肺癌患者術后練習八段錦，能明顯提高6 min步行距離，改善肺功能指標、血液理化指標和情緒狀況[17]。

2.5 膏方調養(yǎng) 膏方調養(yǎng)，指辨證施用獨具中醫(yī)特色的膏方的調養(yǎng)方法。膏方的歷史悠久，諸多古代醫(yī)學文獻中早有記載，如《黃帝內經》《千金方》等，其最大特性就是以扶正滋補為主，正如《膏方大全》言：“蓋煎熬藥汁或脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也?！鼻拔囊咽觯龤馓澨撌悄[瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉移、復發(fā)的關鍵因素，而腫瘤本身和諸多治療方法，也在進一步損傷人體正氣，往往造成正虛加重或持續(xù)存在，故扶正固本貫穿了腫瘤康復的全程，即“養(yǎng)正積自消”，林教授因而順其自然地選擇膏方作為康復調養(yǎng)的一大主要方法。林教授認為，膏方多用藥食同源之品，且制備過程中充分浸泡、煎煮濃縮、提煉調味，具有不良反應小、用量少、有效成分含量高、味道較好和攜帶服用方便等特點。雖然應用膏方的大方向是滋補，但也應注意遵守辨證論治的中醫(yī)核心。以圍手術期肺癌為例，該階段的患者以“氣血虧虛、脾胃虛弱”為主，林教授常以“補氣養(yǎng)血、健脾益胃”為法[18]，但也會結合辨證用“寬胸利膈、宣肺化痰、滋陰潤肺、養(yǎng)心安神”等治法，具體膏方組方常靈活加減化用玉屏風散、四君子湯、八珍湯、當歸補血湯、十全大補湯、補中益氣湯、沙參麥冬湯、百合固金湯、酸棗仁湯等。在林教授及其團隊通過一項非小細胞肺癌術后益肺清化膏干預的大樣本、多中心、隨機對照臨床研究，證實了膏方療效確切，可明顯改善患者生命質量狀況及臨床癥狀，調節(jié)患者免疫功能，且無嚴重不良反應，說明了膏方調養(yǎng)的安全性和有效性[19]。

3 “五養(yǎng)”康復的實質與展望

在一項大樣本、多中心的臨床隊列研究中，林教授及其團隊通過對肺癌術后患者進行“五養(yǎng)”康復，改善了患者的焦慮抑郁狀態(tài)、減輕了患者的臨床不適癥狀、提高了患者的生命質量，進一步說明了“五養(yǎng)”康復安全有效，值得推廣[20]。

《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜?！薄拔屦B(yǎng)”康復的實質，是中醫(yī)學與現代醫(yī)學結合下，通過中醫(yī)學、臨床腫瘤學、醫(yī)學心理學、現代康復醫(yī)學、營養(yǎng)學等多學科協作，形成的多學科聯合的腫瘤康復模式。其多種手段綜合康復治療的特點，也充分體現了中醫(yī)“雜合以治”的思想方法。惡性腫瘤是多因素致病，其病情多樣化、復雜化，隨著醫(yī)學的發(fā)展，患者的生存期進一步延長，生命質量愈發(fā)受到重視，惡性腫瘤更有了慢性化，可調控化的特點，因而越來越凸顯出“雜合以治”的優(yōu)勢。

中醫(yī)認為，健康的概念是指對立統一的陰陽雙方處于相對動態(tài)平衡的狀態(tài)，即“陰平陽秘”;陰陽失調所導致的偏盛偏衰，是病理變化的基本規(guī)律，因而腫瘤的病機主要責之“正虛邪實”。林教授總結歸納提出了“固本清源”理論，在這一理論的指導下，有了“五養(yǎng)”康復的多學科聯合的腫瘤康復模式，使腫瘤患者最大限度地恢復健康，回歸家庭與社會，享受生活。

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（2020-10-13收稿 責任編輯：王明）