國際中醫(yī)臨床實踐指南 月經(jīng)過多(2019-10-11)

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會 中華中醫(yī)藥學會

中圖分類號：R271.11文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.003

國際中醫(yī)臨床實踐指南 月經(jīng)過多（以下簡稱“本指南”）在2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布的“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”（其中AUB-O包含中醫(yī)學的月經(jīng)過多）、2012年中國中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南 月經(jīng)過多》（ZYYXH/T204-2012）、2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布的《育齡婦女非妊娠急性異常子宮出血的管理》、2014年中國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組發(fā)布的《異常子宮出血診斷與治療指南》等基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來海內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進行證據(jù)分級和意見推薦，經(jīng)過專家論證形成本指南。

本指南起草程序遵守了世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會國際組織標準管理辦法》和SCM 0001-2009《標準制定和發(fā)布工作規(guī)范》。本指南由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布，版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會所有。

月經(jīng)過多是婦科常見病、多發(fā)病，近1/3的育齡女性受月經(jīng)過多困擾，在婦科門診中以“月經(jīng)過多”為主訴就診者占就診病因的第3位。各種導(dǎo)致異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）的原因均可能表現(xiàn)為月經(jīng)過多，屬于排卵障礙性異常子宮出血（AUB-Ovulatory Dysfunction，AUB-O）范疇。

對于本病治療尚無國際中醫(yī)診療指南，為進一步規(guī)范月經(jīng)過多中醫(yī)臨床診斷與治療，為國際中醫(yī)師臨床實踐提供月經(jīng)過多中醫(yī)藥治療策略與方法，在世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會指導(dǎo)下，組建月經(jīng)過多國際中醫(yī)臨床實踐指南項目工作組，并在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn）進行注冊（指南注冊號：IPGRP-2020CN051），組織海內(nèi)外中醫(yī)婦科、中西醫(yī)結(jié)合婦科、西醫(yī)婦產(chǎn)科專家、循證醫(yī)學專家、藥學專家、針灸專家等制定了本指南。

本指南遵循“循證為主、共識為輔”的原則，采用循證研究和共識研究相結(jié)合的方法制訂。工作組按照PICO[人群（Population，P）、干預(yù)（Intervention，I）、對照（Comparison，C）、結(jié)局（Outcome，O）]原則構(gòu)建臨床問題模型，對多個中文和外文數(shù)據(jù)庫進行檢索。對中醫(yī)藥臨床研究采用GRADE評價證據(jù)體系，將證據(jù)質(zhì)量等級分為高質(zhì)量（A）、中等質(zhì)量（B）、低質(zhì)量（C）和極低質(zhì)量（D）4級;對中醫(yī)書籍類文獻采用汪受傳等提出的“中醫(yī)文獻依據(jù)分級標準”，將證據(jù)質(zhì)量從強到弱依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ 5級;證候、治療方藥部分的文獻及其對應(yīng)的證據(jù)級別，以及部分無文獻證據(jù)的中成藥（均來自中國2019年版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、2018年版國家基本藥物目錄和2015年版中華人民共和國藥典）推薦給海內(nèi)外40位中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)婦產(chǎn)科專家，將針灸治療部分的文獻及其對應(yīng)的證據(jù)級別，推薦給海內(nèi)外30位針灸專家，均經(jīng)過2輪德爾菲法問卷調(diào)查，獲得專家推薦意見及強度（強推薦、弱推薦、不推薦），將專家共識度≥70%的條目納入指南內(nèi)容。

本指南中所有中醫(yī)證候、癥狀、舌脈及治療方藥的推薦均按證據(jù)等級和專家推薦意見采納。本指南的技術(shù)內(nèi)容不能替代宣傳教育、預(yù)防措施等其他工作。

1 范圍

本指南規(guī)定了月經(jīng)過多的術(shù)語、診斷、辨證和治療。本指南適用于月經(jīng)過多的診斷和治療。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本指南。ZYYXH/T204-2012中醫(yī)婦科常見病診療指南 月經(jīng)過多;GB/T 16751.2-1997 中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。月經(jīng)過多：月經(jīng)量明顯增多，超過80 mL，月經(jīng)周期、經(jīng)期正常（來源：ZYYXH/T204-2012，2.1，有修改）。

4 診斷

4.1 診斷要點

4.1.1 病史 大病久病、精神刺激、飲食不節(jié)史;經(jīng)期、產(chǎn)后感邪或不禁房事史;宮內(nèi)節(jié)育器避孕史。

4.1.2 癥狀 月經(jīng)量多于既往1倍以上，常大于80 mL，周期、經(jīng)期正常。

4.1.3 體征 婦科檢查多無明顯器質(zhì)性變化，如長期月經(jīng)過多者可出現(xiàn)貧血貌。

4.1.4 輔助檢查

4.1.4.1 超聲檢查 排除子宮器質(zhì)性病變。

4.1.4.2 宮腔鏡檢查 了解宮腔內(nèi)情況。

4.1.4.3 診斷性刮宮 了解子宮內(nèi)膜情況。

4.1.4.4 血常規(guī)測定 判斷有無貧血。

4.1.4.5 生殖內(nèi)分泌功能檢測 了解卵巢功能。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 崩漏 除月經(jīng)過多外，崩漏的出血無周期性，同時伴有出血時間長，淋漓日久不能自止，結(jié)合病史及有關(guān)輔助檢查可助鑒別。

4.2.2 癥瘕 如子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病和黏膜下肌瘤等，表現(xiàn)為月經(jīng)量多，病程長，可借助超聲、宮腔鏡檢查。

4.2.3 血小板減少癥等血液疾病 有血液病史，可表現(xiàn)為月經(jīng)量多、或有皮下出血及牙齦出血等全身出血癥狀，血液學檢查等有助于鑒別。

5 治療

5.1 治療原則 根據(jù)經(jīng)期與平時的不同，采取不同的治療方法。經(jīng)期以辨證止血固沖為主;平時根據(jù)辨證結(jié)果，采用益氣、清熱、養(yǎng)陰、化瘀等法以治本。慎用溫燥動血之品。

5.2 方藥治療

5.2.1 氣虛證 主要證候：月經(jīng)量多，色淡紅，質(zhì)稀;氣短懶言，精神倦怠，面色白光白，肢軟無力，小腹空墜，動則汗出;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：100%）。治法：補氣攝血固沖。推薦方劑：安沖湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加升麻（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：93%）?；居盟帲喊仔g(shù)、黃芪、生龍骨、生牡蠣、生地黃、白芍藥、海螵蛸、茜草根、續(xù)斷、升麻。推薦中成藥：1）補中益氣丸/顆粒/合劑/片/口服液（推薦強度：強。專家共識度：95%）。用法用量：口服，9 g/次，2～3次/d。（不同劑型、相同劑型不同規(guī)格的中成藥，只列出第一種劑型和規(guī)格的服用方法，以下同）2）若見心脾兩虛者，可用人參歸脾丸（推薦強度：強。專家共識度：89%）。用法用量：口服，1丸/次，2次/d。

5.2.2 實熱證 主要證候：經(jīng)來甚多，色深紅，質(zhì)黏稠;口渴，心煩，面赤唇干，小便短黃，大便燥結(jié);舌紅，苔黃，脈滑數(shù)（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：98%）。治法：清熱涼血，固沖止血。推薦方劑：保陰煎（《景岳全書》）（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：82%）?；居盟帲荷攸S、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草。推薦中成藥：1）宮血寧膠囊（B級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：91%）。用法用量：口服，1～2粒/次，3次/d。2）婦科斷紅飲膠囊（C級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：93%）。用法用量：口服，3粒/次，3次/d。3）若為肝郁化火證，癥見煩躁易怒，口苦咽干，脈弦數(shù)者，可選用丹梔逍遙丸/片/膠囊/加味逍遙丸/片/膠囊/顆粒/口服液（D級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：75%）。用法用量：口服，6～9 g/次，2次/d。

5.2.3 虛熱證 主要證候：經(jīng)行量多，色鮮紅，質(zhì)稍稠;顴紅，潮熱，咽干口燥，盜汗，腰膝酸軟，心煩不寐，小便短赤;舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：100%）。治法：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。推薦方劑：兩地湯（《傅青主女科》）（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：93%）?；居盟帲荷攸S、玄參、白芍、麥冬、地骨皮、阿膠。推薦中成藥：1）葆宮止血顆粒（B級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：100%）。用法用量：口服，1袋/次，2次/d。2）榆梔止血顆粒（推薦強度：弱。專家共識度：90%）。用法用量：口服，1袋/次，2次/d。

5.2.4 血瘀證 主要證候：經(jīng)行量多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，小腹疼痛拒按，血塊排出后疼痛減輕;可無明顯全身癥狀，或胸脅脹痛或刺痛，或面頰褐斑;舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦澀或沉澀（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：100%）。治法：活血化瘀，固沖止血。推薦方劑：四物湯（《太平惠民和劑局方》）、合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加三七、茜草。（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：88%）?；居盟帲寒敋w、川芎、熟地黃、白芍、蒲黃、五靈脂。推薦中成藥：1）茜芷膠囊（醫(yī)保，基藥;推薦強度：強。專家共識度：89%）。用法用量：口服，5粒/次，3次/d。2）云南紅藥膠囊（C級證據(jù);推薦強度：弱。專家共識度：75%）。用法用量：口服，2～3粒/次，3次/d。3）云南白藥膠囊（推薦強度：強。專家共識度：93%）。用法用量：口服，1～2粒/次，4次/d。

5.3 針灸治療

5.3.1 體針 主穴選隱白、中極、氣海、三陰交（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：91%）。氣虛證加脾俞、百會、足三里穴（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：92%），用補法;陰虛證加太溪、太沖、腎俞穴（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：94%），用補法;血熱證加曲池、行間穴（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：84%），用瀉法;血瘀證加合谷、太沖、血海穴（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：95%），用瀉法。

5.3.2 耳針 主穴選子宮、卵巢、內(nèi)分泌區(qū)、皮質(zhì)下、腎（Ⅲ級證據(jù);推薦強度：弱。專家共識度：100%）。氣虛證加脾（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：強。專家共識度：90%）;血熱證加耳尖，操作采用三棱針放血（Ⅲ級證據(jù);推薦強度：弱。專家共識度：85%）;血瘀證加肝（Ⅲ級證據(jù);推薦強度：強。專家共識度：70%）。

5.3.3 艾灸 取隱白或大敦（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：弱。專家共識度：82%）。

5.3.4 經(jīng)皮電刺激（Ⅲ級證據(jù)，推薦強度：弱。專家共識度：95%）主穴：三陰交（右）、隱白（右）。配穴：卵泡期（月經(jīng)周期5～11 d）選氣海、關(guān)元、腎俞（雙）;排卵期（月經(jīng)周期12～16 d）選合谷（右）、曲池（右）、子宮;黃體期（月經(jīng)周期17～25 d）選足三里（右）、血海（右）、天樞。操作：在穴位處貼專用電極貼片，相鄰穴位分別連接3對電極，治療頻率為100 Hz，電刺激強度為20 mA，30 min/次，治療1次/d。

主要起草單位：

河北中醫(yī)學院、黑龍江中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院、承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、山西省中醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、大坪醫(yī)院、復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、長海醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院、河南中醫(yī)藥大學、天津中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)藥大學、浙江中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心、臺灣東海軒中國傳統(tǒng)醫(yī)學研究所、香港大學、香港浸會大學、澳門科技大學、澳門科大醫(yī)院、澳門大學、英國蘭維多利亞學院（淑蘭中醫(yī)學院）、英國中醫(yī)診所、美國健康針灸和中醫(yī)藝術(shù)診所、美國東方中醫(yī)針灸中心、美國王氏針灸中藥診所、美國中醫(yī)學院、美國新英格蘭中醫(yī)學院、比利時中醫(yī)學院、新加坡南洋理工大學、奧地利卡爾蘭德施泰納-傳統(tǒng)醫(yī)學及健康原理學研究所、加拿大中醫(yī)針灸愛道健康中心。

主要起草人：杜惠蘭、段彥蒼、馬惠榮、陳靜、景曉昭、宋亞靜。

參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音順序排序）：

中國：陳薇、叢慧芳、崔曉萍、鄧高丕、杜惠蘭、段彥蒼、房繄恭、馮曉玲、馮亞宏、傅萍、高慧、高希言、郭義、郭岳峰（香港）、韓延華、賈春生、江河達（臺灣）、姜麗娟、金哲、李力、李蓉、李偉莉、連方、梁瑞寧、劉丹、劉宏奇、劉金星、劉雁峰、陸華、羅頌平、馬惠榮、馬良宵、馬睿杰、馬小娜、孟煒（香港）、莫蕙（澳門）、倪光夏、佘延芬、史云、宋殿榮、孫潔（澳門）、孫立虹、談勇、湯玲、滕秀香、王東梅、王凌、王瑋、韋丹、魏紹斌、夏敏、夏天、相聰坤、許麗綿、許小鳳、薛曉鷗、閆穎、嚴興科、楊繼國、俞超芹、張帆、張晉峰、張明敏、張婷婷、張永臣、章勤、趙紅、趙靜（澳門）、趙瑞華。

英國：湯淑蘭、楊增瑞、周時偉。

美國：蔡曉梅、方道和、王繼飛、楊觀虎、章珍珍。

比利時：孫培林。

新加坡：陳秋梅。

奧地利：李宏穎。

加拿大：宋韜。

本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利。本指南的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

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附錄A

（資料性）

利益沖突聲明

本指南所有成員均簽署利益沖突聲明，完全獨立進行本指南的編制工作，申明無任何與本指南主題相關(guān)的商業(yè)、技術(shù)或其他方面的利益沖突。

附錄B

（資料性）

文獻質(zhì)量評價及證據(jù)分級策略

B.1 文獻質(zhì)量評價方法

隨機臨床試驗的評價結(jié)合Cochrane偏倚風險評價工具評價。非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分;后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道;1分表示報道了但信息不充分;2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。每條目評價結(jié)果分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”3種，并給予計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，總分11分。AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇≥5分文獻為證據(jù)。中醫(yī)文獻依據(jù)分級及推薦級別可參見表B.1。

B.2 GRADE證據(jù)質(zhì)量評定

GRADE證據(jù)質(zhì)量評定可參見表B.2。

B.3 專家推薦意見

B.3.1 強推薦 對于本指南的強推薦方案，患者、臨床醫(yī)師和政策制定者會作出如下選擇：1）多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會;如果文件中未給予推薦意見，則應(yīng)在推薦方案后給予說明;2）臨床醫(yī)生推薦多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案;3）在大多數(shù)情況下，該推薦方案會被政策制定者采納作為政策。

B.3.2 弱推薦 本指南的弱推薦方案，患者、臨床醫(yī)師和政策制定者會作出如下選擇：1）數(shù)患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用;2）識到每位患者有各自適合的方案，臨床醫(yī)生應(yīng)幫助患者作出體現(xiàn)患者價值觀和意愿的決定;3）弱推薦方案，制定政策時需進行實質(zhì)性、廣泛性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。

B.3.3 不推薦 本指南不推薦的方案，該方案可能利弊相當，或未明確目標人群，或制定推薦意見的證據(jù)不足。

（2021-03-01收稿 責任編輯：王麗麗，楊麗雯，徐穎）