自體富血小板血漿注射結合推拿手法治療凍結肩30例

董鑫華 黎鍵 鮑榮華

凍結肩在肩關節(jié)系統(tǒng)疾病中最為常見，臨床主要表現(xiàn)為肩關節(jié)的疼痛、活動度的下降，其發(fā)病率女高于男，左肩高于右肩[1-2]，通常又可稱之為肩周炎、五十肩[3]。目前對于凍結肩的中西醫(yī)治療方案眾多，如推拿、針灸、物理療法、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、局部注射類固醇激素、自體富血小板血漿(PRP)[4]注射等，可有效減輕疼痛、改善局部的活動度。但各種治療都存在一定的弊端，例如副作用多、效果有限、依從性差等，故目前治療上常傾向于多種不同治療方法相結合，揚長避短。自體PRP中含有較多的生物活性成分，能促進生物組織細胞的修復、再生[4]，本研究在采用自體PRP局部注射的基礎上聯(lián)合推拿手法治療凍結肩患者30例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

自2019年1月至2021年1月，在本院關節(jié)科接受治療的凍結肩患者30例，其中男14例，女16例；年齡40～55歲，平均48.2歲；病程2～5個月。均簽署知情同意書。該項目得到我院倫理委員會的批準。納入標準參考《骨科疾病診斷標準》[5]，有以下癥狀者可以納入：1)年齡50歲左右，無明確的手術史或外傷史，短期治療不到1個月，沒有使用其他方法治療，包括口服非甾體抗炎藥物；2)肩關節(jié)周圍的疼痛往往包括上肢末端的疼痛，夜間疼痛更嚴重；3)肩關節(jié)在不同方向尤其外展后伸活動時明顯受到限制；4)肩周局部壓痛且常以長頭腱溝疼痛明顯；5)可伴有肩周肌萎縮或肌痙攣；6)X線片顯示肩關節(jié)有鈣化影，MRI中T2影像腋囊伴有高信號；7)關節(jié)囊造影顯示關節(jié)囊縮小。排除標準：1)排除因頸椎、肩袖損傷等原因引起的肩部疼痛患者；2)既往有腦卒中或伴有后遺癥者；3)患有肩周骨折、肩關節(jié)不穩(wěn)、韌帶損傷等合并外傷者；4)治療部位皮膚嚴重感染者；5)腫瘤等原因引起的肩部不適者；6)不能有效配合治療者；7)孕婦和哺乳期婦女。

2 方法

2.1治療方法

患者在采用自體PRP局部注射基礎上結合推拿手法治療，具體如下：1)PRP制備，采用PRP制備用套裝及PRP專用離心機制備PRP。上午抽取患者上肢肘部靜脈血，參照PRP制備說明書嚴格操作，兩次機器離心均在25～26 ℃條件下，最后制備完成至5 mL，檢測血小板計數(shù)約為全血時的6倍。2)PRP注射，囑患者取舒適坐位，例行消毒、鋪單。以最痛點(通常為喙肱韌帶止點)輻射1.0～1.5 cm直角對角線4點為注射點。隨后用22G針頭在每個注射點進行注射，每個注射點注射1 mL PRP，共計5 mL。治療過程中嚴密觀察患者反應，注射后平臥休息15 min，直至患者無異常反應。在注射24 h后進行推拿手法治療，具體可根據(jù)疼痛情況取坐位/臥位，實施前紗布平鋪于推拿位置，通過叩診、錘按等方法對壓痛點由點到面實施推拿，感覺以舒適至自覺肌肉明顯酸脹為止，對每個壓痛點推拿操作1～2 min，頻次為1次/d?；颊咴诘?次治療后隔1 d進行功能康復鍛煉，常用方法：1)患肢爬墻法：患者離墻40 cm站立姿勢，臉側面對墻壁，健側叉腰，患肢手沿墻盡力往上爬。2)低位畫圈法；患者弓背下彎，患肢自然低垂，以患肩關節(jié)為軸中心點畫圈，動作幅度逐步加大。鍛煉頻次為3～5次/d，每次以15～30 min為宜。PRP注射每周1次，治療時間共4周。

2.2療效評定

2.2.1主要指標 包括Constant-Murley評分[6]，治療前后分別重復評價。

2.2.2次要指標 包括臨床療效觀察[7]、疼痛視覺模擬評分法(VAS)[8]、生活質量(SF-36)評分[9]，治療前后分別重復評價。

2.2.3觀察時間點 治療前、治療結束后第4周、第3個月隨訪和第6個月隨訪四個時間節(jié)點，對上述觀察指標進行觀察。

2.3統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1核心指標評分

肩關節(jié)Constant-Murley評分、VAS評分、生活質量評分比較，治療后第4周、第3個月、第6個月評分較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1-表3。

表1 治療前及治療后4周患者各項評分比較分)

表2 治療前及治療后3個月患者各項評分比較分)

表3 治療前及治療后6個月患者各項評分比較(n=30，ˉ分)

3.2臨床療效

臨床痊愈17例，有效10例，無效3例，總體有效率為90.00%。

3.3并發(fā)癥

在整個治療過程中未發(fā)生感染、死亡等嚴重不良事件。其中部分患者肩關節(jié)注射部位少量出血，棉球輕度壓迫后止血。

4 討論

凍結肩是骨科門診及臨床的常見病、易發(fā)病，嚴重影響患者的生活起居，其主要臨床表現(xiàn)為：1)肩關節(jié)三角肌止點周圍長期存在隱痛；2)夜間疼痛加重，甚至影響睡眠；3)患肢肩部抬舉活動、外旋、后伸受限；4)X線片顯示正常[10]。目前肩周炎的病因和發(fā)病機制尚不明確，但已經有文獻證實凍結肩的病理改變常包括盂肱關節(jié)囊的增生變厚，且伴有輕度以上攣縮，甚至可發(fā)展為關節(jié)囊周圍彌散性充血炎癥及纖維化，外在體征常伴有不同程度的功能障礙[11]。雖然凍結肩疾病本身不會危及生命，但是患者的生活常受到各種疼痛刺激和活動障礙的嚴重負面影響[12]。

值得關注的是一定程度上保守治療受凍結肩的病程長短和患者的個體差異影響，最終效果也相應不同。目前凍結肩的發(fā)病機制尚不明確，所以應嘗試多種治療方法聯(lián)合使用，最終改善肩關節(jié)的活動范圍，提升患者的生活滿意度[23]。

富血小板血漿是通過機器旋轉離心全血而得到以大量血小板為主的聚集物，其含有較多的生物活性成分，能促進生物組織細胞修復、再生。臨床研究常運用在下肢膝關節(jié)骨性關節(jié)退變和軟組織損傷修復上[24]。正常人血液中血小板均值為1×1011～3×1011/L，而通過機器離心后得到的PRP中血小板均值通常大于1×1012/L，這意味著其富含的生長因子的濃度也明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)血小板中有800多種蛋白質衍生物，其通過體內磷酸化等化學方式修飾后會重新生成1 500多種生物相關活性因子[25]。例如血小板衍生生長因子對人組織細胞有趨化作用，并伴強烈的促有絲分裂[26]作用；轉化生長因子β在炎癥早期能加快細胞的分裂和遷移，快速橋接纖維蛋白[27]；血管內皮生長因子能促進慢性修復、軟骨內成骨形成[28]，這些生長因子的生物學特性證明了PRP在不同組織修復損傷中的重要作用。焦瑞等[29]采用PRP局部注射治療28例(實際完成25例)肩關節(jié)凍結患者，發(fā)現(xiàn)治療后肩關節(jié)功能、疼痛、生活質量明顯改善，在整個治療過程中沒有患者感染或死亡。2例患者經PRP注射后局部有少量出血，用棉簽按壓后好轉。3例患者在注射PRP后出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛加重而終止試驗，經過1個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯改善，從而推測考慮肌腱激惹引起。分析PRP在治療凍結肩中的可能機制：一方面PRP有促進凍結肩組織恢復的作用可能和加速肌肉損傷恢復的機制相一致，與包含的活性因子有關，主要體現(xiàn)在細胞層次的增殖、分化、修復[30]；另一方面，生長因子之間的相互作用也是影響因素之一。其生長因子在治療過程中可能激活不同的信號通路，達到協(xié)同目的[31]。

綜上所述，自體PRP局部注射結合推拿手法治療凍結肩療效顯著，其中PRP局部注射提供大量活性物質，加速慢性損傷修復和軟骨內骨化，再配合推拿手法持續(xù)改善肩關節(jié)活動度來達到目的，此方法具有良好的臨床效果及安全性，操作過程簡單，可廣泛應用于臨床。同時本研究也存在一定的不足：1)隨訪時間只有6個月，缺少長遠隨訪結果；2)部分病例治療過程中不排除凍結肩存在自愈的可能性；3)未對凍結肩的發(fā)病機制進行干預，相信這也是下一步的研究重心。