經(jīng)皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折的療效評估

李停 徐紅輝 宋建東 李長文 萬震宇 余德民 羅威

經(jīng)皮椎弓根釘內固定術是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)脊柱手術，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快[1]，對于一些損傷相對較輕的胸腰椎骨折取得了滿意的療效[2-3]。但對于損傷相對較重的爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，骨折塊部分突入椎管，同時合并部分后凸畸形的患者，由于脊柱的穩(wěn)定性下降，對此類患者是采用開放內固定手術還是微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內固定術，一直存在爭議[4-5]。為進一步評估經(jīng)皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，選取我院自2018年8月至2020年1月收治的30例胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

病例納入標準：1)單節(jié)段胸腰椎骨折，無合并傷；2)骨折位于胸11-腰2節(jié)段；3)AO分型中的A3型骨折；4)傷后1周內；5)骨量正常。病例排除標準：1)陳舊性骨折；2)多節(jié)段骨折；3)AO分型中的B、C型骨折；4)病理性骨折；5)骨質疏松；6)有神經(jīng)癥狀；7)手術耐受性差。

1.2一般資料

自2018年8月至2020年1月收治的30例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，符合標準，入選本研究。男19例，女11例；年齡21～58歲，平均(42.82±4.77)歲。受傷節(jié)段：T11節(jié)段3例，T12節(jié)段11例，L1節(jié)段12例，L2節(jié)段4例。根據(jù)術前椎管侵占率不同，分為低侵占率組(<50%)和高侵占率組(≥50%)，分別經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術治療。低侵占率組共19例，男11例，女8例，平均年齡(42.35±5.16)歲。高侵占率組共11例，男8例，女3例，平均年齡(44.89±4.62)歲。所有患者在傷后1周內進行手術治療，術后進行臨床隨訪觀察，比較各組術前術后影像學指標(傷椎前緣高度比、后凸Cobb角、骨折塊的椎管侵占率)、術后功能恢復情況(VAS評分、ODI評分)及手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3手術方法

所有患者均在全身麻醉下進行手術治療，由同一組醫(yī)師完成手術。內固定器械采用威高UPASS-Ⅱ胸腰椎微創(chuàng)內固定系統(tǒng)。具體方法：體表定位后，用經(jīng)皮穿刺針在C臂機透視下經(jīng)椎弓根穿入椎體內，取出內套管，插入導針，取出穿刺針外套管，縱向切開皮膚2 cm，將擴張管沿導針依次放入，攻絲，擰入椎弓根螺釘，傷椎上下及傷椎均擰入椎弓根釘(傷椎上下為單向釘、傷椎為萬向釘)，安裝縱向連接棒，利用撐開復位器于體表撐開復位，擰緊螺帽、固定，沖洗傷口，逐層縫合。術后應用抗生素預防感染。

1.4觀察指標

1)影像學評價：測量術前、術后3 d、術后1 a各組患者傷椎前緣高度比、后凸Cobb角度、骨折塊的椎管侵占率，椎體前緣高度比=椎體前緣高度/[(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]，后凸Cobb角度為傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線兩垂直線夾角，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值來表示，侵占率=(1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值)×100%。

2)功能評價：采用VAS評分評價各組患者術前、術后1 a時的腰痛程度，采用ODI評分評價各組患者術前、術后1 a時的日常生活功能情況。

3)術后并發(fā)癥發(fā)生情況及安全性評價：術后并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、傷口滲液、傷口感染、內固定物松動或斷裂等，統(tǒng)計各組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1各組術前術后影像學指標比較

低侵占率組中，術后3 d、術后1 a與術前影像學指標比較均有明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 a椎體前緣高度比、Cobb角與術后3 d比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 a骨折塊的椎管侵占率與術后3 d比較有減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。高侵占率組中，術后3 d、術后1 a與術前影像學指標比較均有明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 a椎體前緣高度比、Cobb角與術后3 d比較有部分丟失，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 a骨折塊的椎管侵占率與術后3 d比較有減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 低侵占率組術前、術后3 d及術后1 a影像學指標比較

表2 高侵占率組術前、術后3 d、術后1 a影像學指標比較

2.2各組術前術后功能評估指標比較

低侵占率組和高侵占率組中，術后1 a VAS評分、ODI評分與術前比較均明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 各組術前術后功能評估指標比較分)

2.3術后并發(fā)癥及安全性

全部病例均順利完成手術，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、感染、術后螺釘松動或斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床上比較常見的脊柱損傷，常由高能量暴力所致，后路開放椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折已廣泛應用于臨床，取得了較為滿意的臨床療效，但也存在一些問題，例如手術創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢等。近年來經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術已逐步應用于胸腰椎骨折的治療，經(jīng)皮內固定手術無需對椎旁肌進行廣泛剝離，不會對關節(jié)囊及脊神經(jīng)后支造成損傷，術后不易出現(xiàn)椎旁肌失營養(yǎng)和萎縮，術后腰痛和腰部僵硬等癥狀發(fā)生率較低，取得了較好的臨床效果。

早期經(jīng)皮椎弓根螺釘多為萬向中空螺釘，復位及把持力有限，在恢復椎體高度及矯正后凸畸形方面的作用不及開放內固定手術[6]。在跨傷椎的內固定手術中，無論是開放手術還是微創(chuàng)經(jīng)皮內固定手術，在后期都有一定程度的傷椎Cobb角和椎體高度的丟失[7-8]。在進行經(jīng)皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折時，結合經(jīng)傷椎椎體內人工骨或骨水泥注射椎體成形術，能夠維持傷椎的高度，獲得良好的臨床療效[9-10]。另外，通過經(jīng)傷椎置釘?shù)姆绞?，也可以維持椎體的高度[11-12]。

胸腰椎爆裂性骨折損傷相對較嚴重，椎體壓縮明顯，骨折塊突入椎管，同時合并部分后凸畸形。此類骨折的治療原則是恢復脊柱序列、重建脊柱的穩(wěn)定性、減少脊柱后凸畸形和神經(jīng)損害的風險。本研究的全部病例中均采用經(jīng)傷椎固定，即傷椎上、下椎體采用單向中空螺釘固定，傷椎采用萬向中空螺釘固定。結果顯示無論是在低侵占率組還是在高侵占率組中，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)都能夠將骨折復位，術后3 d、術后1 a的椎體前緣高度比、Cobb角、骨折塊的椎管侵占率三項指標都較術前明顯恢復。在高侵占率組中，椎體前緣高度比、Cobb角術后1 a與術后3 d相比有部分丟失，提示在骨折塊的椎管侵占率超過50%的情況下，微創(chuàng)經(jīng)皮內固定術后傷椎椎體高度會有部分丟失，但對術后1 a的功能恢復沒有明顯影響。

本研究所有病例骨折分型均為AO分型中的A3型，椎體的后柱結構穩(wěn)定，而且所有病例均采用經(jīng)傷椎固定，因此術后沒有出現(xiàn)內固定松動、斷裂的情況。若同時出現(xiàn)椎體后柱結構不穩(wěn)，手術需延長固定節(jié)段，開放手術建議術中植骨，術后佩戴支具或延長臥床時間，以減小術后出現(xiàn)內固定松動、斷裂的風險。

胸腰椎爆裂性骨折的骨折塊常突入椎管，手術治療時需對骨折塊進行復位，復位方式分為直接復位和間接復位。直接復位需切除部分椎管后壁結構，在直視下將突入椎管的骨折塊復位；間接復位主要是利用后縱韌帶對骨折塊進行復位[13-14]，對椎管侵占率≥50%的患者也可以通過后路進行間接復位[15]。有研究指出在手術或非手術的患者中，突入椎管的骨折塊在骨折愈合的過程中會被吸收，不會引起嚴重的椎管狹窄[16-17]。目前也有研究報道，對有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，通過開放或者微創(chuàng)內固定手術對突入椎管的骨折塊間接復位，從而對椎管起到間接減壓的作用[18]。本研究結果證實經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術能夠將突入椎管內的骨折塊進行間接復位。各組骨折塊的椎管侵占率術后1 a與術后3 d相比，均有不同程度減低，提示在骨折愈合的過程中，椎管也在進行重塑，突入椎管的骨折塊被部分吸收，骨折塊對神經(jīng)的影響進一步減小。

經(jīng)皮椎弓根釘內固定術需在透視下進行，術者需熟練掌握椎弓根穿刺技術。隨著手術操作技術的不斷成熟，透視的時間會逐步減少。對于損傷程度較重的胸腰椎爆裂性骨折，在進行傷椎置釘時，術中穿刺針的方向、導針的位置不易控制，需謹慎操作，否則容易出現(xiàn)置釘失誤，損傷內臟、血管、神經(jīng)。在穿刺置釘過程中，同側椎弓根螺釘?shù)耐庹菇菓M量保持一致，這樣方便安放縱向連接棒。術中可以通過調整連接棒的弧度和椎弓根釘?shù)姆较?，使骨折能夠達到比較理想的復位狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎爆裂性骨折能夠取得滿意的臨床療效，在嚴格把握手術適應證的前提下，可以作為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方法。另外，本研究存在一些不足之處：樣本量偏少，隨訪時間較短，對于長期的治療效果仍需要大樣本及更長時間的隨訪證實。