吸痰深度對(duì)老年臥床人工氣道患者的有效性與安全性研究

王加梅 張靜 趙蕾

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)老年臥床重癥患者數(shù)量不斷增加，長(zhǎng)期臥床患者會(huì)增加各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等[1]。部分患者治療期間需要開(kāi)放氣道，通過(guò)建立人工氣道幫助患者緩解呼吸困難，同時(shí)可用于氣道阻塞、呼吸衰竭等情況的搶救，確?；颊吆粑〞骋约吧w征的穩(wěn)定[2,3]。人工氣道的建立會(huì)影響正常的上呼吸道生理作用，出現(xiàn)咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物也無(wú)法通過(guò)咳痰自行排出，及時(shí)有效的吸痰操作在建立人工氣道患者呼吸道管理以及預(yù)防肺部感染、穩(wěn)定患者生命體征等方面均有重要的應(yīng)用價(jià)值[4,5]。對(duì)此，本文通過(guò)收集2018年10月至2020年1月收治的106例人工氣道患者資料，對(duì)其應(yīng)用不同吸痰深度干預(yù)效果予以分析，旨在為老年臥床人工氣道患者吸痰方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年1月山東省泰山醫(yī)院ICU人工氣道患者106例為研究對(duì)象，將患者通過(guò)抽簽方法分為3組：A組：35例，采用深部吸痰；B組：35例，采用淺部吸痰；C組：36例，采用改良吸痰。A組：男18例，女17例;年齡62～78歲，平均年齡(68.53±4.05)歲；B組：男19例,女16例；年齡61～77歲，平均年齡(68.48±4.08)歲；C組：男20例，女16例；年齡60～77歲，平均年齡(68.50±4.03)歲。3組患者各項(xiàng)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。參與本次研究的有1名主任醫(yī)師，1名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，6名主管護(hù)師。所有患者充分了解本研究并簽署知情同意書(shū)，本次研究已通過(guò)山東省泰山療養(yǎng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同原因引起的呼吸衰竭；(2)低氧血癥，且常規(guī)保守治療無(wú)效；(3)昏迷，無(wú)自主呼吸或自主呼吸較差者；(4)肺內(nèi)感染存在大量痰液無(wú)法引流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)液氣胸、心肺手術(shù)后患者；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(3)死亡患者；(4)中途退出研究或者轉(zhuǎn)診者。

1.3 吸痰條件 當(dāng)患者存在以下指征時(shí)需要及時(shí)吸痰，包括：(1)通過(guò)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)患者氣道存在痰鳴音；(2)患者血氧飽和度或氧分壓下降；(3)患者出現(xiàn)嗆咳或存在呼吸窘迫；(4)氣道壓力上升，呼吸機(jī)顯示氣道高壓報(bào)警[6]。

1.4 儀器與人員 本次研究采用的儀器包括：Philips G40多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀， 美國(guó)太陽(yáng)龍吊塔中心負(fù)壓，旭邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的14號(hào)密閉式吸痰管以及江蘇魚(yú)躍聽(tīng)診器。研究質(zhì)量控制措施為：提前做好培訓(xùn)工作，包括8名科研小組成員，3人負(fù)責(zé)吸痰，2人負(fù)責(zé)記錄與核算，1人負(fù)責(zé)設(shè)計(jì),2人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，每次吸痰都按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，減少人為誤差。

1.5 方法 檢測(cè)時(shí)患者床頭常規(guī)搖高30°，吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作方法：實(shí)施密閉式吸痰，吸痰時(shí)吸痰負(fù)壓設(shè)定為120 mm Hg，根據(jù)不同分組患者確定的方法實(shí)施不同深度吸痰。吸痰操作均由相應(yīng)的工作人員完成，其余時(shí)間呼吸道管理由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。吸痰中將無(wú)負(fù)壓的吸痰管插入到計(jì)劃的吸痰深度，然后打開(kāi)負(fù)壓，吸引痰液同時(shí)對(duì)吸痰管予以旋轉(zhuǎn)，然后逐步退出吸痰管，每次痰液吸引時(shí)間<15 s[7,8]。A組：深部吸痰，將吸痰管插入氣管并到達(dá)氣管隆突處，然后上提1 cm，具體操作期間，可在為患者首次吸痰時(shí)，借助纖支鏡并將其插入到氣管隆突處，然后回提1 cm，記錄纖支鏡刻度，后續(xù)按照對(duì)應(yīng)深度進(jìn)行吸痰。B組：淺部吸痰，吸痰管插入深度小于氣管插管或氣管套管長(zhǎng)度，吸痰中可通過(guò)軟尺直接量取氣管插管的長(zhǎng)度或氣管切開(kāi)導(dǎo)管長(zhǎng)度，同時(shí)添加連接部分長(zhǎng)度，后續(xù)按照這一深度予以吸痰處理。C組：改良吸痰，吸痰管插入深度在氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上增加1～2 cm，具體操作中可在B組測(cè)量基礎(chǔ)上增加1～2 cm。所有患者首次確定深度后，記錄長(zhǎng)度，并通過(guò)在床旁設(shè)置對(duì)照長(zhǎng)度潔凈吸管，便于后期吸痰中對(duì)照并確定達(dá)到吸痰深度。每天檢測(cè)記錄3組患中在不同時(shí)間點(diǎn)的吸痰參數(shù)，連續(xù)記錄1周。

1.6 吸痰中應(yīng)注意問(wèn)題 (1)格執(zhí)行無(wú)菌操作；(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不同患者病情變化；(3)吸痰管頭端不能在一處停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(4)注意操作中動(dòng)作輕柔；(5)痰液多者可重復(fù)吸痰，但是不超過(guò)3次；(6)吸痰時(shí)注意不同生命征變化；(7)合理的濕化氣道；(8)每1～2小時(shí)為患者翻身叩背，視情況可選擇震動(dòng)排痰機(jī)[9]。

1.7 觀察指標(biāo)[10](1)不同時(shí)間生理指標(biāo)，包括T前、T0、T1、T3、T5、T10時(shí)的指脈血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；(2)護(hù)理指標(biāo)，包括肺部聽(tīng)診時(shí)間、吸痰間隔時(shí)間；(3)吸痰安全性指標(biāo)，包括刺激性咳嗽、氣管黏膜損傷、胃內(nèi)容物返流發(fā)生率；(4)肺部痰鳴音評(píng)分。

1.8 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或血痰則為氣管黏膜損傷，排除氣管插管或切開(kāi)引起的損傷以及人工氣道建立前1 d內(nèi)吸引時(shí)出現(xiàn)痰中帶鮮血。肺部痰鳴音通過(guò)計(jì)分法評(píng)定：3分：吸痰后痰鳴音消失；2分：吸痰后痰鳴音減輕，1分：吸痰前后痰鳴音無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 不同患者不同時(shí)間生理指標(biāo)比較 A組、B組、C組患者吸痰后T0、T1、T3、T5、T10與T前相比，SpO2升高，HR下降、MAP下降，其中T5與T10同T前比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組T5、T10時(shí)SpO2大于A組，HR、MAP小于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同患者不同時(shí)間生理指標(biāo)參數(shù)比較

2.2 護(hù)理指標(biāo)比較 C組患者與A組、B組患者相比，其肺部聽(tīng)診時(shí)間較少，吸痰間隔時(shí)間增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與B組相比，A組肺部聽(tīng)診時(shí)間、吸痰間隔時(shí)間均增加，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者護(hù)理指標(biāo)比較分析

2.3 吸痰安全性指標(biāo)比較 B組、C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 吸痰安全性指標(biāo)比較析 例(%)

2.4 3組患者肺部痰鳴音變化分析 A組：肺部痰鳴音評(píng)分(2.52±0.29)分，B組：肺部痰鳴音評(píng)分(1.95±0.63)分，C組：肺部痰鳴音評(píng)分(2.65±0.21)分。A組肺部痰鳴音評(píng)分高于B組(t=4.862,P=0.000)；A組肺部痰鳴音評(píng)分低于C組(t=2.158，P=0.017)；B組肺部痰鳴音評(píng)分低于C組(t=6.244，P=0.000)。

3 討論

人工氣道在老年患者中應(yīng)用較多，人工氣道可幫助患者改善呼吸狀況，但同時(shí)也會(huì)影響正常的呼吸道功能，引起咳嗽反射減弱，造成患者呼吸道分泌物無(wú)法及時(shí)排出，可能出現(xiàn)窒息等問(wèn)題[12,13]。通過(guò)對(duì)人工氣道通氣患者及時(shí)通過(guò)吸痰管予以負(fù)壓吸痰，可輔助性幫助患者清理呼吸道內(nèi)分泌物，降低肺炎等發(fā)生率。

老年臥床人工氣道患者在吸痰期間需要兼顧有效性與安全性，即就是保證吸痰效果，通過(guò)一次吸痰能夠最大程度幫助患者清理氣道內(nèi)的分泌物，保證患者呼吸通暢。與此同時(shí)，吸痰期間還應(yīng)盡可能減少因?yàn)槲祵?duì)患者造成的傷害，比如增加患者痛苦、引起黏膜損傷，吸痰中出現(xiàn)低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等不良反應(yīng)。吸痰深度直接影響到老年臥床人工氣道患者吸痰效果與安全性，目前臨床關(guān)于老年患者人工氣道吸痰方式尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)中關(guān)于人工氣道吸痰深度的研究報(bào)道結(jié)論各有不同[14-16]。

本次研究中對(duì)老年臥床人工氣道病采取不同的吸痰方式，結(jié)合研究結(jié)果不同吸痰方式均可幫助患者改善生理指標(biāo)，尤其是在T5、T10時(shí)均表現(xiàn)出SpO2升高，HR下降、MAP下降，分析是因?yàn)橥ㄟ^(guò)吸痰處理，保證了呼吸道通暢，增加了血樣飽和度，吸痰之前患者存在呼吸困難等表現(xiàn)，引起HR以及MAP升高，吸痰后恢復(fù)了正常的通氣，其HR、MAP則出現(xiàn)下降并逐步趨近于正常。C組患者不同指標(biāo)改善幅度更大，提示C組吸痰方法可更好的幫助患者恢復(fù)生理指標(biāo)。肺部聽(tīng)診時(shí)間方面，C組阻最少，吸痰間隔時(shí)間方面，C組最多，分析是因?yàn)楦牧己蟮奈捣椒軌虮ＷC吸痰效果，減少了頻繁操作，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間。B組為淺部吸痰存在吸痰不徹底問(wèn)題，造成吸痰期間聽(tīng)診時(shí)間增加，頻繁操作使得吸痰間隔時(shí)間較短；A組深部吸痰可保證每次吸痰更徹底，吸痰間隔時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，但是吸痰深度大可增加聽(tīng)診過(guò)程中耗時(shí)。吸痰安全性方面，C組并發(fā)癥發(fā)生同B組差異較小，表明上述兩種方法均有較好的吸痰安全性，A組并發(fā)癥發(fā)生率最高，這是因?yàn)锳組深部吸痰中吸痰管插入深度較大，容易損傷氣道，并產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，增加患者氣道黏膜損傷、低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。B、C組因?yàn)槲倒苤萌肷疃容^小，對(duì)患者刺激較小，減少吸痰期間對(duì)患者的損傷，降低不同并發(fā)癥的發(fā)生。綜合吸痰有效性與安全性分析，老年臥床人工氣道患者吸痰中應(yīng)用改良吸痰方法，既能夠保證吸痰效果，同時(shí)還能夠減少吸痰引起的并發(fā)癥，改良方法吸痰間隔時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員而言，能夠提高護(hù)理效率，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)，單位時(shí)間內(nèi)護(hù)理人員能夠完成的護(hù)理任務(wù)會(huì)增加，進(jìn)而更好的面對(duì)當(dāng)前越來(lái)越多的老年患者護(hù)理需求。

霍少娟等[17,18]指出按需吸痰效果優(yōu)于按時(shí)吸痰，以減少氣道黏膜的損傷、呼吸道繼發(fā)感染等發(fā)生率，改善患者預(yù)后；楊向亞等[19]指出心外科術(shù)后采取密閉式吸痰法聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰法可保證痰液排出,可降低術(shù)后肺部感染率。吳彥爍等[20]指出人工氣道氣囊管理中應(yīng)重視對(duì)壓力的監(jiān)測(cè)。肖亞茹等[21]指出人工氣道內(nèi)吸痰的全方位護(hù)理是保證吸痰效果的關(guān)鍵。結(jié)合上述研究與本文研究結(jié)果，老年臥床人工氣道患者吸痰深度選擇方面應(yīng)突出有效性、安全性，淺部吸痰無(wú)法有效清除氣道內(nèi)分泌物，深部吸痰而會(huì)造成黏膜的損傷，誘發(fā)一系列不良反應(yīng)以及并發(fā)癥，吸吸痰期間重視過(guò)程管理，依靠規(guī)范化操作保證吸痰質(zhì)量。

本次研究中通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察不同吸痰深度吸痰對(duì)老年臥床人工氣道病人安全性和有效性的影響，有利于更早的進(jìn)行患者危險(xiǎn)分級(jí)，為不同老年臥床氣道開(kāi)放患者的規(guī)范氣道管理奠定基礎(chǔ)。本次研究中所開(kāi)展的吸痰深度研究彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)這一方面的空白研究。通過(guò)研究還能夠提高護(hù)理人員對(duì)吸痰重要性的認(rèn)識(shí)，有助于指導(dǎo)臨床護(hù)士更好地進(jìn)行吸痰。當(dāng)然總體研究中研究樣本數(shù)量不是很多，一定程度上影響到研究結(jié)論的可信度，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)一步豐富病例資料，開(kāi)展大樣本研究分析。

綜上所述，深部吸痰對(duì)老年臥床人工氣道患者吸痰期間刺激性較大，淺部吸痰雖然刺激性小，但是吸痰量較少，增加了吸痰操作頻率，改良吸痰方法可兼顧吸痰安全性與有效性，且能夠延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，減少護(hù)理人員工作量，有重要的應(yīng)用價(jià)值。