急性冠脈綜合征AVR導(dǎo)聯(lián)變化類型與焦慮、抑郁的相關(guān)性研究

秦利強(qiáng) 杜超 袁亞琴 江平 王立君 劉莉莉

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征[1]，它包括不穩(wěn)定型心絞痛，ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與心理社會(huì)因素密切相關(guān)[2]。ACS是冠心病中的危急重癥，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。心血管疾病患者患病后在社會(huì)生活中的心理狀態(tài)、心理健康程度、壓力大小等等對(duì)疾病預(yù)后都有一定關(guān)聯(lián)。長(zhǎng)時(shí)間處于心血管疾病與心理問(wèn)題的“雙心疾病”狀態(tài)可進(jìn)一步加重ACS的不良事件影響,最終使病情進(jìn)一步惡化[3,4]。目前臨床只注重ACS患者的介入、藥物等療法，對(duì)于急性冠脈綜合癥患者的焦慮、抑郁情況的研究較少[5]，本研究通過(guò)對(duì)我院446例ACS患者進(jìn)行焦慮抑郁情況分析，并分析AVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化與焦慮、抑郁的相關(guān)性，為今后對(duì)ACS患者實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)提供一定的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年12月收治的ACS患者446例，診斷符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，1周內(nèi)均行冠脈造影檢查，其中男355例，女91例；平均年齡(62.12±11.65)歲；依據(jù)AVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化分為ST段抬高組192例、ST段壓低組114例以及ST無(wú)變化組140例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾??；瓣膜??；嚴(yán)重貧血患者；惡性腫瘤患者；原發(fā)性心肌病；肝腎功能不全者；認(rèn)知功能障礙者；拒不配合完成問(wèn)卷者以及原有焦慮、抑郁等精神障礙患者。3組年齡、性別比、吸煙與否、是否高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心率、血肌酐、血糖以及左心室收縮功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

1.2 焦慮、抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 焦慮抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)漢密爾頓焦慮他評(píng)量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁他評(píng)量表(HAMD) 測(cè)試評(píng)分。HAMA總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；>21分，肯定有明顯焦慮；>14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；如<7分，沒(méi)有焦慮癥狀。一般來(lái)說(shuō)，HAMA總分>14分，提示被評(píng)估者具有臨床意義的焦慮癥狀。HAMD總分>35分，可能為嚴(yán)重抑郁；>20分，可能是輕或中度的抑郁；<8分，無(wú)抑郁癥狀。評(píng)分由我科經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的固定2名評(píng)定員，通過(guò)交談和觀察的方式進(jìn)行檢查，檢查時(shí)間≥20 min，2名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分。

1.3 冠脈造影術(shù) 1周內(nèi)經(jīng)橈動(dòng)脈按Judkin’s法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)多體位投照。以冠狀動(dòng)脈管腔狹窄直徑≥50%為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組年齡、性別、吸煙、高血壓、血脂、2型糖尿病及焦慮抑郁評(píng)分等臨床資料結(jié)果；觀察AVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變與焦慮抑郁情況的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 患者冠狀動(dòng)脈累及情況比較 3組患者在冠狀動(dòng)脈病變累及血管(左主干病變及三支病變)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ST段患者冠狀動(dòng)脈累及情況比較 例(%)

2.2 患者焦慮、抑郁情況比較 ST段抬高組焦慮、抑郁狀況發(fā)生率均明顯高于ST段無(wú)變化組和ST段壓低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者焦慮、抑郁情況比較 例(%)

2.3 3組患者焦慮、抑郁情況比較 ST段抬高組焦慮、抑郁量表評(píng)分均明顯高于AVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化組和AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者焦慮、抑郁情況比較 分,

3 討論

心血管疾病嚴(yán)重危害人民的健康和生命，具有高死亡率和高致殘率。隨著全球老齡化的到來(lái)、社會(huì)的快速發(fā)展、高強(qiáng)度的工作及生活節(jié)奏、居民長(zhǎng)期不健康的生活方式等使我國(guó)居民心血管疾病的危險(xiǎn)因素普遍暴露，發(fā)病年齡呈現(xiàn)出低齡化，低收入群體的發(fā)病率呈中快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[6]。急性冠脈綜合征是心血管系統(tǒng)疾病的急危重癥，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅，是冠狀動(dòng)脈中不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，血小板聚集，動(dòng)脈管腔不同程度堵塞所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。急性冠脈綜合征的發(fā)病率、死亡率及再入院率均呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)[6]。目前，“雙心健康”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中越來(lái)越備受關(guān)注[6]，它指的是心臟和心理兩個(gè)方面的健康。據(jù)相關(guān)資料記載：良好的心理健康及社會(huì)支持都能夠顯著提高急性冠脈綜合征患者的生存質(zhì)量，且能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。而不良的心理健康狀態(tài)則對(duì)急性冠脈綜合征的預(yù)后產(chǎn)后負(fù)面影響[8]，延長(zhǎng)住院時(shí)間[9]。本研究觀察急性冠脈綜合征患者AVR導(dǎo)聯(lián)變化情況與患者焦慮、抑郁程度的關(guān)系，為急性冠脈綜合征患者尋找采用簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)手段，預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者今后社會(huì)心理疾病的發(fā)生狀況。

ACS伴發(fā)焦慮抑郁已逐步為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識(shí)，焦慮和抑郁是心血管疾病患者不良結(jié)局的重要影響因素。且急性冠脈綜合征發(fā)生前即存在抑郁的患者，可以明顯使急性冠脈綜合征提前發(fā)生。研究表明焦慮癥、抑郁癥分別是冠心病發(fā)生和死亡的獨(dú)立的、重要的危險(xiǎn)因素[10，11]，國(guó)內(nèi)外研究其發(fā)病率各不相同，如加拿大心血管康復(fù)項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)心血管病抑郁患病率為17.90%[12],Davis等[13]研究表明急性心肌梗死的老年者在發(fā)病7 d內(nèi)即有16%的患者出現(xiàn)抑郁狀況。還有一些研究表明，ACS患者中焦慮、抑郁發(fā)生率為35.2%～57.1%、34%～36.5%，焦慮抑郁共病率22%～36.8%[14]。尚秀云等[15]研究表明冠心病患者術(shù)后多存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，同時(shí)該研究還指出缺乏社會(huì)支持是患者產(chǎn)生焦慮情緒的重要因素。更有進(jìn)一步的研究表明，冠心病患者介入治療前存在明顯焦慮、抑郁情緒，同時(shí)該情緒直接影響患者血壓、心率以及生活質(zhì)量，對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響[16]。本研究結(jié)果顯示174例患者(39.01%)存在焦慮，92例患者(20.63%)存在抑郁，和以往研究結(jié)果[16]比例相似。

體表心電圖是簡(jiǎn)單易行、診斷價(jià)值極高的無(wú)創(chuàng)檢查方法，且應(yīng)用普遍。心電圖AVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性冠脈綜合征診斷、治療、預(yù)后有很重要的意義。有研究表明AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，可能提示有嚴(yán)重的左主干病變或嚴(yán)重的多支病變[17-21]，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是一個(gè)短期內(nèi)預(yù)測(cè)心血管死亡事件的預(yù)測(cè)因子,AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或無(wú)變化者更易發(fā)生不良心血管事件，患者易導(dǎo)致大面積心肌梗死，泵衰竭，心律失常及猝死的發(fā)生，預(yù)后差。本研究顯示，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組左主干病變24例(12.50%)，三支病變36例(18.75%)均明顯多于AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低組及AVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化組，說(shuō)明AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組冠狀動(dòng)脈病變累及冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率及病變的嚴(yán)重程度明顯升高。

焦慮和抑郁是急性冠脈綜合征患者臨床上最常見(jiàn)的負(fù)面情緒，其發(fā)生機(jī)制可能與各種因素有關(guān)，年齡、性別、環(huán)境因素、文化程度、知識(shí)結(jié)構(gòu)等都可能對(duì)急性冠脈綜合征患者產(chǎn)生不良情緒的誘導(dǎo)。本研究通過(guò)對(duì)急性冠脈綜合征患者AVR導(dǎo)聯(lián)不同變化情況進(jìn)行分組，進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)分，分析顯示焦慮、抑郁發(fā)生情況和心電圖AVR導(dǎo)聯(lián)變化不同存在差異性分布?；A(chǔ)資料分析顯示，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組左主干病變及三支病變率分別為12.50%和18.75%、降低組左主干病變及三支病變率分別為5.26%和18.42%，無(wú)變化組左主干病變及三支病變率分別為3.57%和7.14%；患者在冠狀動(dòng)脈病變累及血管方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；不同AVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化急性冠脈綜合征患者焦慮、抑郁情況判定結(jié)果研究顯示AVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化組45例存在焦慮，22例存在抑郁狀況；ST段抬高組100例存在焦慮，51例存在抑郁狀況；ST段壓低組29例存在焦慮，19例存在抑郁狀況；以上數(shù)據(jù)表明AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組焦慮、抑郁狀況發(fā)生率亦明顯高于AVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化組和AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低組(P<0.05)。出現(xiàn)此分布狀況的生理原因可能是AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，尤其是冠狀動(dòng)脈左主干病變是焦慮、抑郁等不良應(yīng)激情緒產(chǎn)生變化的生理基礎(chǔ)。

焦慮和抑郁狀態(tài)對(duì)心血管疾病的病情發(fā)展會(huì)產(chǎn)生不利影響，而未經(jīng)治療的焦慮、抑郁患者，發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)也使患者的預(yù)后康復(fù)難度增加，進(jìn)而使患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[5，22]。焦慮情緒可加重急性冠脈綜合征患者血管內(nèi)皮功能的紊亂和血小板的活化，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致血管收縮、痙攣、斑塊不穩(wěn)定，甚至再次破裂，成為急性冠脈事件發(fā)生的促發(fā)機(jī)制。抑郁情緒狀態(tài)能夠使心率增快、血液中去甲腎上腺素水平增高、血栓環(huán)素釋放增多進(jìn)而導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)，加重心肌缺血情況的發(fā)生，嚴(yán)重的還可能引起惡性心律失常以及心肌大面積梗死的情況發(fā)生。抑郁患者通常還會(huì)伴隨生活行為方式的改變，為將來(lái)心肌缺血情況發(fā)生埋下了安全隱患。本研究表明，通過(guò)體表心電圖AVR導(dǎo)聯(lián)ST段表現(xiàn)可以初步預(yù)測(cè)重點(diǎn)患者將來(lái)可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，提示AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者更應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者重視，給予及時(shí)的藥物治療或者采取心理干預(yù)措施，兼顧冠心病治療及焦慮抑郁治療的“雙心”治療，改善患者生活質(zhì)量及減少病死率[23-26]，從而達(dá)到患者盡早康復(fù)、醫(yī)院收獲社會(huì)效益及加快病患流轉(zhuǎn)的雙贏局面。