踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷手術(shù)中修復(fù)三角韌帶對預(yù)后的影響

段曉杰 王文正 張會明 張慧明 張志超

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，由兩塊小腿骨與一塊腳上的骨頭組成的。踝關(guān)節(jié)的軟組織損傷可以分為內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶損傷。內(nèi)側(cè)韌帶也叫做三角韌帶，是在踝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻時(shí)最容易損傷[1]。踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的損傷機(jī)理、骨折脫位類型復(fù)雜，手術(shù)治療效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后[2]。特別是踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的手術(shù)修復(fù)中，要實(shí)現(xiàn)踝穴解剖關(guān)系的恢復(fù)。但是目前臨床上針對是否在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中修復(fù)三角韌帶仍然存在爭議[3]。本次研究重點(diǎn)探究針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者進(jìn)行修復(fù)三角韌帶與不修復(fù)的臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年7月至2016年7月收治的70例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)中是否行三角韌帶修復(fù)進(jìn)行分組，對照組33例，男20例，女13例；年齡22～75歲，平均(48.82±5.62)歲。觀察組37例，男25例，女12例；年齡19～71歲，平均(47.98±5.49)歲。咨詢和記錄患者的信息資料，2組患者的性別比、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入本次研究的患者均充分、全面了解本研究相關(guān)情況，并且本研究得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)與認(rèn)可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診踝關(guān)節(jié)骨折；②踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯腫脹、腫脹部位下方有明顯凹陷，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙擴(kuò)大幅度>4 mm，確定三角韌帶斷裂；③依從性良好；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病者；②手術(shù)禁忌癥患者；③合并有器質(zhì)性精神障礙患者；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病；⑤本身患有其他類型原發(fā)骨?。虎薇旧砗喜?yán)重心、肝、腎疾病的患者；⑦陳舊骨折。

1.3 方法 對照組術(shù)中不修復(fù)三角韌帶，觀察組術(shù)中修復(fù)三角韌帶。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，麻醉后于內(nèi)外踝分別作一切口，內(nèi)踝從前向后作一個(gè)弧形切口，暴露出外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合前韌帶、三角韌帶，對三角韌帶進(jìn)行探查，從距骨附著點(diǎn)進(jìn)行撕脫后使用錨釘內(nèi)固定法固定修復(fù)，等外踝和下脛腓聯(lián)合固定后重建整個(gè)三角韌帶，針對淺層韌帶直接進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行石膏托外固定。

1.4 觀察指標(biāo) 對比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。對比2組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評分[4]變化情況，AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。同時(shí)測量術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)自重應(yīng)力位X線片的內(nèi)踝間隙[5]進(jìn)行對比分析。記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、切口出血、小面積肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組住院時(shí)間長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較 2組術(shù)前AOFAS評分差異不顯著(P>0.05)，觀察組術(shù)后AOFAS評分高于對于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較 分,

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后內(nèi)踝間隙比較 2組術(shù)前內(nèi)踝間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組內(nèi)踝間隙小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后內(nèi)踝間隙比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率21.21%高于觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)主要的活動(dòng)是背伸和跖屈，同時(shí)可以內(nèi)翻、外翻和水平面的旋轉(zhuǎn)[6]。如果踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題，活動(dòng)受限或疼痛，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)周圍韌帶根據(jù)其解剖位置可以分成3組：外側(cè)韌帶，內(nèi)側(cè)三角韌帶，脛腓聯(lián)合韌帶[7]?？紤]到三角韌帶解剖及功能的重要性，因此臨床查體中對于踝關(guān)節(jié)骨折且不穩(wěn)定者需高度懷疑三角韌帶損傷，并進(jìn)行提踵試驗(yàn)以排除脛后肌腱損傷。針對三角韌帶損傷的臨床診斷，目前主要是依靠影像學(xué)檢查，而B超檢查最便捷。

針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷在創(chuàng)傷骨科十分常見，該部位軟組織覆蓋少，損傷多為開放性，如系閉合性骨折，傷后多伴有嚴(yán)重腫脹，甚至?xí)l(fā)生皮瓣壞死[8,9]。積極有效的手術(shù)治療是保證患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段。

但是，目前臨床上針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的手術(shù)治療，有研究認(rèn)為由于手術(shù)中顯露三角韌帶比較困難，不需要考慮修復(fù)[10]。但是也有研究認(rèn)為三角韌帶是防治距骨外旋傾斜、外移的關(guān)鍵，在手術(shù)過程中必須修復(fù)三角韌帶[11]。

三角韌帶損傷在臨床上較外側(cè)副韌帶損傷少見。急性損傷多在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，踝關(guān)節(jié)外旋引起，往往伴隨脛、腓骨骨折。慢性損傷也可由反復(fù)的微創(chuàng)傷或過度使用導(dǎo)致。除外源性創(chuàng)傷之外，內(nèi)源性因素(如扁平足、膝內(nèi)翻)等也是引起三角韌帶損傷的原因。已有的數(shù)據(jù)顯示，三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例<5%[12]。三角韌帶由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶[13]。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移[14]。本次研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組住院時(shí)間(20.36±2.31)d長于觀察組住院時(shí)間(15.63±2.19)d，差異顯著(P<0.05)。

三角韌帶作為連接脛骨遠(yuǎn)端與距骨的組織，起著穩(wěn)定內(nèi)踝的作用。有研究顯示正常步態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)處于中立位、跖屈位及背伸位時(shí)三角韌帶均處于緊張狀態(tài)[15]。三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層，淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋前起維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。2組術(shù)前AOFAS評分差異不顯著(P>0.05)，觀察組術(shù)后AOFAS評分高于對于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三角韌帶作為控制踝關(guān)節(jié)距骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，對其進(jìn)行修復(fù)可縮短住院時(shí)間，有效改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。

部分踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的患者在手術(shù)治療中未接受韌帶修復(fù)治療會在恢復(fù)的后期甚至更久的時(shí)間后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，具體表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)局部壓痛，運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)不適感，嚴(yán)重的可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。通過進(jìn)行影像學(xué)檢查，X線片表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，距骨外移，部分后期患者內(nèi)踝尖附近可見骨質(zhì)增生，核磁共振可以發(fā)現(xiàn)距軟骨的損傷，嚴(yán)重的可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨關(guān)節(jié)炎形成。為避免后期踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，保證患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，需進(jìn)行三角韌帶修復(fù)[16]。本次研究結(jié)果顯示，通過在術(shù)中接受三角韌帶修復(fù)，2組術(shù)前內(nèi)踝間隙差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組內(nèi)踝間隙(2.42±0.24)mm小于對照組內(nèi)踝間隙(4.56±0.29)mm，差異顯著(P<0.05)。

踝關(guān)節(jié)作為人體非常重要的大關(guān)節(jié)之一，其面積比較小，很小的關(guān)節(jié)面積但是要承擔(dān)身體的全部重量，加上踝關(guān)節(jié)周圍沒有太多的肌肉組織，皮下就能觸摸到踝關(guān)節(jié)周圍的骨頭，過度運(yùn)動(dòng)或者意外均可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折。其中三角韌帶特別是深層部分對保持踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定有重要作用。三角韌帶由于承受人體的日常負(fù)重量，三角韌帶的修復(fù)可維持踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性平衡作用，保證踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布平衡，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。有數(shù)據(jù)顯示，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%～40%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%～18.8%[18]。本次研究結(jié)果顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率21.21%高于觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.41%，差異顯著(P<0.05)。通過在手術(shù)過程中修復(fù)三焦韌帶，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)三角韌帶解剖位置隱匿，損傷后如不及時(shí)處理，可能會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[19]。值得注意的是，針對三角韌帶急性損傷的治療，國外更加傾向于韌帶重建，我國學(xué)者則傾向于斷裂韌帶修復(fù)(應(yīng)用帶線錨釘技術(shù))[20,21]。重建三角韌帶方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但這些方法均不能達(dá)到同時(shí)完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外旋和外翻穩(wěn)定性的效果[22]。

綜上所述，針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者于手術(shù)治療過程中修復(fù)三角韌帶可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短內(nèi)踝間隙，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用與推廣。