后路與前外側(cè)路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

李 麟 殷國江 祝雨思 談世剛 夏中元

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常伴有中到重度疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能讓患者更早地進(jìn)行功能鍛煉，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[1, 2]。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的快速應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)前外側(cè)路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)[3～5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)前外側(cè)路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，導(dǎo)管移位率高達(dá)20%[6, 7]。后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)針路徑穿過斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌，形成“肌隧道”，導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不易移位、脫出，這與連續(xù)鎖骨下導(dǎo)管固定在胸大肌、胸小肌之間相似，可能是連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯置管的更優(yōu)路徑[8, 9]。目前國內(nèi)外關(guān)于超聲引導(dǎo)下兩種入路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的相關(guān)研究較少。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下兩種入路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以探討更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛入路方案。

資料與方法

1.一般資料：選擇筆者醫(yī)院2019年6月～2020年11月?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)鏡下韌帶斷裂修復(fù)手術(shù)的患者60例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologist，ASA) Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥過敏、成癮；②BMI≥30kg/m2；③患側(cè)相關(guān)神經(jīng)功能損傷或異常；④有精神疾病無法配合操作；⑤凝血功能異常。采用數(shù)字表法隨機分為兩組，即后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組(P組)和前外側(cè)入路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組(I組)，每組30例，本研究采用三盲法，手術(shù)醫(yī)生、數(shù)據(jù)采集者和患者均不清楚分組情況。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

2.置管方法：兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、HR及SpO2，并在健側(cè)上肢建立外周靜脈通路，常規(guī)吸氧2L/min，麻醉前給予地佐辛5mg和右美托咪定0.5μg/kg，10min泵注完。兩組患者均使用便攜式超聲(M9，中國邁瑞公司)高頻探頭(6～13Mz)聯(lián)合外周神經(jīng)刺激儀(Stimuplex?HNS 12，德國B.Braun公司)進(jìn)行定位，使用18G連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件(Contiplex?D，德國B.Braun公司)進(jìn)行穿刺留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管。

P組取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，頭下墊一薄枕，床頭略微抬高，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭垂直頸部皮膚，置于環(huán)狀軟骨水平頸部中間，由前向后移動，依次可以看到頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢神經(jīng)根、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌及斜方肌。微調(diào)探頭于屏幕中央可以看到截面呈圓形或橢圓形，中間低回聲外周高回聲的臂叢神經(jīng)根即為最佳圖像。采用平面內(nèi)技術(shù)由斜方肌和肩胛提肌之間由后向前進(jìn)針，依次穿過斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌至前、中斜角肌之間(圖1)?；爻闊o血后，緩慢注射0.9%氯化鈉注射液3～5ml，確認(rèn)針尖位置，超聲圖像下見注射液擴(kuò)散包繞神經(jīng)根后，退出針芯，經(jīng)套管置入連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，置入深度超過針尖2～4cm(圖2)。如果導(dǎo)管置入有阻力，調(diào)整針尖方向，重新置管。置管成功后連接過濾器和導(dǎo)管連接口，回抽無血后，在超聲圖像下注入0.15%羅哌卡因20ml，見局部麻醉藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散，提示置管成功，用敷貼妥善固定導(dǎo)管。

圖1 后路與前外側(cè)路探頭擺放及進(jìn)針路徑頸部截面圖

圖2 后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯超聲圖箭頭指向為導(dǎo)管和肌間溝

I組取平臥位，頭偏向健側(cè)，將探頭橫置于環(huán)狀軟骨水平，向外側(cè)移動探頭，從內(nèi)向外依次可以看到氣管、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢神經(jīng)根、中斜角肌。微調(diào)探頭于屏幕中央清晰顯示C5、C6、C7神經(jīng)根短軸圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)由肌間溝前外側(cè)靠近胸鎖乳突肌后緣中點進(jìn)針，針尖穿過皮膚、中斜角肌至肌間溝臂叢神經(jīng)附近，后續(xù)置管操作同P組，詳見圖3。

圖3 前外側(cè)路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯超聲圖箭頭指向為導(dǎo)管和肌間溝

兩組患者置管成功后，觀察手術(shù)部位痛覺減退后行全身麻醉，如30min仍未減退，剔除出本研究。

3.鎮(zhèn)痛方法：兩組患者統(tǒng)一接泵時間、鎮(zhèn)痛配方及參數(shù)，均于術(shù)后1h連接無線電子鎮(zhèn)痛泵[REHN(11)-206，江蘇人先醫(yī)療科技有限公司]，鎮(zhèn)痛配方為0.15%羅哌卡因，0.9%氯化鈉注射液稀釋至250ml。鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：維持劑量5ml/h，單次劑量5ml，鎖定時間30min，極限劑量15ml/h，鎮(zhèn)痛2天。當(dāng)VAS>3分，鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給予兩個單次劑量后，疼痛仍不能緩解，靜脈給予帕瑞昔布鈉40mg進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛。若出現(xiàn)穿刺點滲液或換藥時打濕敷貼，則予以重新消毒固定，更換敷料。若連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管24h內(nèi)有移位或完全脫出，通過補救鎮(zhèn)痛措施不能有效緩解患者疼痛，則予以更換靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作時間(從消毒鋪巾開始至連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置入成功并妥善固定)、穿刺深度(針尖到穿刺點皮膚的距離)及神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置入深度；記錄兩組患者術(shù)后6、12、18、24、36和48h的靜息及運動狀態(tài)VAS(0分表示不痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛)；記錄術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、更換敷貼次數(shù)及患者鎮(zhèn)痛滿意度評分(1分：不滿意，2分：基本滿意，3分：滿意，4分：十分滿意)；記錄運動阻滯(患側(cè)上肢肌力<5級記為運動阻滯)，不良事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如局部麻醉藥中毒、呼吸抑制、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、氣胸、血胸、穿刺誤入血管、穿刺點滲液、連續(xù)神經(jīng)導(dǎo)管脫出、硬膜外麻醉、全脊麻等，并于術(shù)后4周微信回訪有無相關(guān)神經(jīng)區(qū)域感覺異?；蜻\動功能障礙。

結(jié) 果

1.兩組患者基本情況比較：兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。兩組均為出現(xiàn)因神經(jīng)阻滯效果不好而被剔除的病例。

表1 兩組患者基本情況比較

2.兩組患者連續(xù)神經(jīng)阻滯操作時間、穿刺深度及置管深度比較：兩組患者操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與I組比較，P組患者穿刺及置管深度明顯更深(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組患者操作時間、穿刺深度及置管深度比較

3.兩組患者術(shù)后靜息及運動狀態(tài)VAS比較：與I組比較，P組患者術(shù)后12、18、24和36h靜態(tài)及運動狀態(tài)VAS更低(P<0.05)，而術(shù)后6及48h兩組患者靜息及運動狀態(tài)VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖4。

圖4 兩組患者靜息及運動狀態(tài)VAS比較與I組比較，*P<0.05

4.兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、更換敷貼次數(shù)及患者滿意度評分比較：與I組比較，P組患者術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及更換敷貼次數(shù)明顯更少，患者滿意度更高(P<0.05)，詳見表3。

5.兩組患者運動阻滯、不良事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：與I組比較，P組神經(jīng)阻滯導(dǎo)管出現(xiàn)移位、脫落及穿刺部位滲液情況明顯減少(P<0.05)，誤穿血管發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。兩組患者均無運動阻滯及其他相關(guān)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況(n)

結(jié) 果

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性等優(yōu)點逐漸成為骨科手術(shù)治療的常規(guī)技術(shù)手段。但有研究顯示，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于術(shù)中大量液體沖洗，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，術(shù)后仍會出現(xiàn)中到重度的疼痛[10]。若術(shù)后疼痛控制不佳，可能影響患者康復(fù)、睡眠，延緩術(shù)后運動功能恢復(fù)，增加并發(fā)癥風(fēng)險。連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，心血管風(fēng)險低，已廣泛應(yīng)用于臨床[11～13]。本研究在超聲輔助下，通過觀察局部麻醉藥的擴(kuò)散，可以很容易卻認(rèn)針尖及導(dǎo)管的位置，使局部麻醉藥充分?jǐn)U散、包繞神經(jīng)根，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果均較為滿意。但是后路組術(shù)后12、18、24和36h靜息及運動狀態(tài)VAS明顯低于前外側(cè)路組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)更少，鎮(zhèn)痛滿意度更高，這可能與后路導(dǎo)管留置更深，不易移位、脫出有關(guān)。術(shù)后6、48h VAS兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與麻醉后6h術(shù)前給予的羅哌卡因并未代謝完全，48h關(guān)節(jié)腔內(nèi)水腫基本吸收有關(guān)。

傳統(tǒng)前外側(cè)入路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)管于皮下穿行，置入前、中斜角肌之間的腔隙，僅穿過部分中斜角肌，沒有穩(wěn)固的肌肉固定，且置管深度較淺，靠皮膚和敷貼固定并不牢靠[6,7,14]。即使把皮膚和導(dǎo)管進(jìn)行縫合，頭部活動也可能導(dǎo)致皮下導(dǎo)管的位置發(fā)生偏離、脫出，使局部麻醉藥不能充分?jǐn)U散，部分局部麻醉藥可能積累在肌肉和組織內(nèi)，藥液外滲，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不完善。而后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，肩胛提肌到臂叢神經(jīng)干的距離有4～6cm，導(dǎo)管穿過斜方肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角肌等多塊肌肉，形成穩(wěn)固的“肌隧道”，使導(dǎo)管更穩(wěn)固，移位、脫出的發(fā)生率更低。本研究結(jié)果顯示，后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺深度明顯深于前外側(cè)入路法，導(dǎo)管置入更深，穿刺點滲液發(fā)生率低，且未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出現(xiàn)象，與Shin等[15]研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)前外側(cè)入路組6例患者出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，其中3位患者導(dǎo)管脫出1～2cm，3例患者起夜時牽扯導(dǎo)致導(dǎo)管完全脫出，可能由于羅哌卡因作用時間較長和及時補救鎮(zhèn)痛，患者均未出現(xiàn)明顯的爆發(fā)性疼痛。

在超聲引導(dǎo)監(jiān)測下，后路相對于前外側(cè)路并不增加穿刺難度和風(fēng)險，兩組患者操作時間大致相同。超聲顯象下可以優(yōu)化穿刺路徑，避開椎動脈及一些小血管，減少誤穿血管的發(fā)生率。韌帶損傷和關(guān)節(jié)脫位的患者擺側(cè)臥位位時可能產(chǎn)生一定的疼痛，可以通過小劑量阿片類藥物緩解。但對傳統(tǒng)前外側(cè)入路法，仍需要考慮一些常見問題：穿刺點靠近手術(shù)消毒區(qū)域，敷貼易被消毒液浸濕脫落，增加導(dǎo)管脫出風(fēng)險，本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)前外側(cè)入路法術(shù)中及術(shù)后敷貼更換次數(shù)明顯更高，多為消毒時活力碘、術(shù)中關(guān)節(jié)腔沖洗液及導(dǎo)管滲液等流出浸濕；有研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下前外側(cè)入路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)經(jīng)超聲診斷的膈神經(jīng)麻痹概率可以高達(dá)80%；導(dǎo)管固定位置可能干擾手術(shù)視野等；部分患者頸外靜脈存在變異，走行橫跨肌間溝，出現(xiàn)在穿刺路徑上，造成穿刺困難[16]。而后路法穿刺點在斜方肌與肩胛提肌之間，導(dǎo)管經(jīng)頸后固定在健側(cè)，可以很好地避免上述情況。本研究所有患者均以低濃度、小劑量、局部麻醉藥注射，均未觀察到明顯的運動阻滯、呼吸抑制、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下后路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前外側(cè)路連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，具有導(dǎo)管固定位置遠(yuǎn)離手術(shù)野，固定牢靠，不易移位、脫出，患者滿意度高等優(yōu)點，是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。