尚佳：慢性乙型肝炎的臨床治愈

本刊記者：陳詞

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尚佳：二級教授、碩士生導(dǎo)師，河南省人民醫(yī)院感染科主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會感染病分會副會長、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會常務(wù)委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染病學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肝病專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)院協(xié)會抗菌藥物合理應(yīng)用工作委員會常務(wù)委員、河南省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員、河南省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員、2019年“國之名醫(yī)-卓越建樹”榮譽(yù)獲得者。

記者問：尚教授，請問慢性乙型肝炎患者臨床治愈的概念是什么？

尚佳教授：目前無論是國際上還是中國，慢乙肝治療已經(jīng)提到了臨床治愈，什么叫臨床治愈？即慢乙肝患者經(jīng)過系統(tǒng)治療，停藥半年后，患者的DNA仍然是陰性，轉(zhuǎn)氨酶正常，表面抗原轉(zhuǎn)陰或者出現(xiàn)表面抗體，我們就叫臨床治愈。因?yàn)榇罅康难C醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者達(dá)到臨床治愈以后，這個患者以后的肝功能、并發(fā)癥及肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都得到極大的改善。

記者問：目前慢性乙型肝炎治療的現(xiàn)狀如何？臨床治愈有什么意義？

尚佳教授：慢乙肝患者有抗病毒適應(yīng)癥者，醫(yī)師會給予抗病毒治療，一般采用抗病毒效果好、耐藥發(fā)生率低的藥物如恩替卡韋和替諾福韋酯來長期治療，把慢乙肝患者血清中的DNA降到檢測下限以下，也就是20IU/ml以下，這樣就算是拿到了銅牌。如果再繼續(xù)用藥，患者e抗原轉(zhuǎn)陰或出現(xiàn)e抗體，即血清學(xué)轉(zhuǎn)換，就算拿到了銀牌，患者肝硬化就有機(jī)會緩解，對于這類患者如果在合適的時候用干擾素類藥物，比如長效干擾素，就有機(jī)會出現(xiàn)表面抗原的陰轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)表面抗體，這種情況患者經(jīng)過一段時間觀察，就可以考慮停藥，就是說拿到了金牌。

慢乙肝患者血清DNA即便是轉(zhuǎn)陰以后，在隨訪的過程中，病人仍然有肝癌的發(fā)生，肝癌的發(fā)生率約為1%，但如果是e抗原陰性，也就是所謂拿到銀牌了，肝癌的發(fā)生率在8年以后約為0.06%。如果是表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是金牌拿到了以后，肝癌的發(fā)生率就只有小于0.02%。所以現(xiàn)在的治療的目標(biāo)，讓患者的 DNA轉(zhuǎn)陰，表面抗原轉(zhuǎn)陰，盡可能的讓更多病人能拿到金牌。

現(xiàn)在已有大量患者用核苷類藥物進(jìn)行治療，很多患者都用了5年甚至10年以上，也就是說即便原來存在肝硬化，在這個基礎(chǔ)上DNA陰轉(zhuǎn)以后，有一部分病人肝硬化在不斷的緩解。我們中心2018年做了一個橫斷面的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)表面抗原小于1500IU/ml的已達(dá)到 60%以上。通過這些研究發(fā)現(xiàn)，如果基線的經(jīng)治患者，他的表面抗原小于1500IU/ml，或者在治療中間，它的表面抗原降到200IU/ml以下，或者在治療過程中12周或者24周，它的表面抗原下降大于一個log，這種病人在48周或者72周以后，表面抗原的陰轉(zhuǎn)率非常高，這就告訴我們在長期應(yīng)用核苷經(jīng)治的慢性乙肝患者中，我們可以從中選擇一部分優(yōu)勢的患者達(dá)到金牌，患者就可以停藥，其肝癌的發(fā)生率會大大減少，這是我們想要達(dá)到的目標(biāo)。