基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的影響

宋 麗 許文娟

永久性膀胱造瘺術(shù)對保護泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者的生命健康至為關(guān)鍵，患者需終身攜帶引流管及集尿袋，易致泌尿系感染、膀胱攣縮及結(jié)石等，且多數(shù)患者對膀胱造瘺術(shù)知識的欠缺，患者活動受限、社交障礙和并發(fā)癥等問題較為突出，66.6%患者自尊心較低，受術(shù)后眾多生理、心理及社會問題困擾，術(shù)后生活質(zhì)量并不理想。居家護理對于永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的改善和病情的控制有積極作用，但居家護理實踐中仍面臨患者配合度不高及護理不及時、家屬護理方法不專業(yè)等缺點。研究顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于臨床護理工作中，對惡性骨腫瘤患者健康行為轉(zhuǎn)變有良好的效果。但現(xiàn)階段有關(guān)基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量影響的研究尚處于初步探索階段，為此以符合納入標準的74例永久性膀胱造瘺患者為研究對象展開臨床對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究，選取2018年6月至2019年6月安徽濟民腫瘤醫(yī)院收治的74例永久性膀胱造瘺患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；有永久性膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)證(如不能長期留置尿管、下尿路梗阻伴尿潴留而無法耐受手術(shù)等)；意識清晰，可正常交流；患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容和目的。排除標準：文盲；有嚴重精神疾病家族史；有艾滋病、結(jié)核病等傳染性疾??；病情不穩(wěn)定；合并其他類型惡性腫瘤；合并重要臟器功能障礙。74例永久性膀胱造瘺患者按出院順序分為對照組(2018年6月至2018年12月出院的37例患者)、觀察組(2019年1月至2019年6月出院的37例患者)。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。兩組研究對象一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 研究方法 對照組：給予患者常規(guī)居家護理，患者出院當天由護士對患者及其家屬講解術(shù)后注意事項，并為患者進行健康教育，為患者建立健康聯(lián)系卡(包含姓名、性別、年齡、初次置管時間、引流管材質(zhì)及型號等信息)，建立微信溝通群，由4名護士每周通過電話或微信形式與患者或家屬進行溝通交流(同時通過微信群定期為患者進行健康狀況評估和常規(guī)健康教育)，對患者飲食、飲水量和個人衛(wèi)生等情況進行指導(dǎo)，及時糾正患者不良生活習慣，鼓勵患者借助網(wǎng)絡(luò)積極與醫(yī)護人員溝通交流。此外，取得患者家屬的支持及配合，指導(dǎo)患者家屬正確地為患者護理，避免護理不當致引流失敗，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時疏導(dǎo)患者不良情緒。每隔1周對患者進行1次電話隨訪，全面了解患者的現(xiàn)狀，并為其進行相應(yīng)的指導(dǎo)，提醒患者造瘺管的換管時間及其他注意事項，持續(xù)干預(yù)時間為6個月。每天通過微信群發(fā)布消息，每周1次電話隨訪，每月1次門診復(fù)診，確保所有患者無失訪。

觀察組：基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理，由4名專業(yè)訓(xùn)練的護理人員參與，評估患者行為變化所處階段，指導(dǎo)患者對應(yīng)的護理干預(yù)。出院前建立微信溝通群，患者或其主要監(jiān)護人入群，強調(diào)關(guān)注微信群的重要性。

①前意向階段：出院后第1～5天，護理人員通過每日在微信群以生動解說、意識喚起等方式，激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動力，進行不良行為、習慣知識宣教，使患者意識到不規(guī)律服藥、不良飲食習慣及生活習慣等的危害。通過自錄講解相關(guān)視頻或醫(yī)師講座等方式，加強患者及其家屬對永久性造瘺需長期留置瘺管作用和潛在風險的認知度，提高患者對造瘺口日常護理的重視度。②意向階段：出院后第6～10天，向患者及其家屬介紹出院后相關(guān)治療和護理注意事項，講解平時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和對應(yīng)的護理要點。應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論中有關(guān)的環(huán)境再評估和自我再評價策略，分析患者較難改變的不良習慣的影響因素，鼓勵患者克服不良生活習慣。護理人員通過微信與患者或家屬溝通，獲取信息以分析不良健康行為的類型和具體形式，強化健康行為概念及重要性，激發(fā)患者主觀改變的意愿。③準備階段：指導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)形式與醫(yī)護人員積極溝通，利于患者主動了解健康行為內(nèi)容，及時疏導(dǎo)不良情緒，建立良好護患關(guān)系，提升患者對醫(yī)護人員的信任度。④行動階段：出院后第11～20天，引導(dǎo)患者主動自理，注意患者引流袋位置，避免因尿液返流引起尿路感染。對于可能存在尿路感染癥狀的患者及時就醫(yī)。有活動能力的患者，指導(dǎo)其適當運動。⑤維持階段：出院后第21～25天，隨訪、監(jiān)督患者健康行為。25 d為一個循環(huán)，每個循環(huán)結(jié)束后總結(jié)休整5 d，持續(xù)護理干預(yù)6個月(主要通過每天微信群發(fā)布消息，每周1次電話隨訪和每月1次門診復(fù)診)。

1.3 觀察指標 ①干預(yù)前后兩組研究對象心理狀況比較：干預(yù)前后采用焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS)評估兩組對象心理健康狀況，SAS評分≥50分表示存在焦慮，評分越高表示患者焦慮程度越嚴重，SDS評分≥53分表示存在抑郁，評分越高表示患者抑郁程度越嚴重，兩組于干預(yù)前(護理干預(yù)實施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護理干預(yù)結(jié)束后第2天)進行評分。②兩組研究對象自護能力比較：采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)進行評估，該量表包含健康知識評分、自護責任感、自我概念、自護技能評分4個項目(43個子條目)，每個條目0～5分，評分越高表明患者護理能力越強，干預(yù)前后比較兩組健康知識、自護責任感、自我概念、自護技能評分，兩組于干預(yù)前(護理干預(yù)實施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護理干預(yù)結(jié)束后第2天)進行評分。③干預(yù)前后兩組研究對象自我感受負擔和疾病感知程度比較：采用自我感受負擔量表(self perceived burden scale，SPBS)評估，該量表包含經(jīng)濟負擔、情感負擔、身體負擔3個維度、10個條目，得分越高提示患者自我感受負擔越重，Cronbach’s α=0.938。疾病感知程度采用殘障接受度量表評估，該量表包含擴大維度、服從維度、控制維度和轉(zhuǎn)變維度4個維度(50個條目)，總分越高提示疾病感知程度越好，量表Cronbach’s α=0.910，兩組于干預(yù)前(護理干預(yù)實施前1天)、干預(yù)結(jié)束后(護理干預(yù)結(jié)束后第2天)進行評分。④兩組生活質(zhì)量比較：健康狀況36項調(diào)查問卷(short form 36 healthsurvey questionnaire，SF-36)包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度36個項目，涵蓋精神、軀體和社會等方面的內(nèi)容，滿分為100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好，兩組研究對象于干預(yù)前、干預(yù)后2、4、6個月進行評分。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組研究對象心理狀況 干預(yù)前兩組SAS評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組SAS評分、SDS評分降低，降幅觀察組低于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組研究對象心理狀況比較分)

2.2 兩組研究對象自護能力比較 干預(yù)前兩組對象健康知識評分、自護責任感、自我概念、自護技能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組健康知識評分、自護責任感、自我概念、自護技能評分升高，且觀察組升高幅度高于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象自護能力比較分)

2.3 兩組研究對象自我感受負擔和疾病感知程度比較 干預(yù)前兩組對象自我感受負擔評分、疾病感知程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。干預(yù)后兩組自我感受負擔評分降低，且觀察組低于對照組，兩組疾病感知程度評分升高，觀察組高于對照組(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象自我感受負擔和疾病感知程度比較分)

2.4 兩研究對象組生活質(zhì)量比較 應(yīng)用多因素重復(fù)測量方差分析干預(yù)措施隨著時間變化對兩組對象SF-36評分的影響?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的主體效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，時間因素對永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量影響有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，組間和時間存在交互作用(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組研究對象SF-36評分比較分)

3 討論

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者心理狀況的影響 永久性膀胱造瘺可引流尿液，無法減輕原發(fā)病所致的痛苦，患者需終生攜帶膀胱造瘺管，易引起泌尿系感染、膀胱痙攣、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，明顯增加患者的身體負擔。此外，因永久性膀胱造瘺管的長期性和特殊性，長期的家庭照護成為必然，沉重的經(jīng)濟負擔和照護負擔易引發(fā)患者焦慮抑郁等不良情緒，而負性情緒的存在會進一步影響患者生活質(zhì)量。江寧寧研究表明，基于行為轉(zhuǎn)變理論護理可有效緩解骨腫瘤化療患者焦慮抑郁等負性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，說明基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理可更有效地減輕永久性膀胱造瘺患者的焦慮抑郁情緒。基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理期間及時疏導(dǎo)患者，有效減輕或消除患者及其家屬的不良情緒；并且基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理干預(yù)以患者實際需求為導(dǎo)向，在每一行為轉(zhuǎn)變階段，采取合理的護理策略，確?；颊唔樌M入行為轉(zhuǎn)變的下一階段，有效增強患者心理抗壓能力，有效消除患者不良情緒。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者自護能力的影響 自我護理能力是指患者促進和維護自身健康的一種能力，是個體形成自我護理行為的根本。而絕大多數(shù)永久性膀胱造瘺患者術(shù)后需終身帶管生活，對護理知識的缺乏致患者自護能力較差，無法實現(xiàn)有效的院外日常護理。自我管理干預(yù)可有效提高永久性膀胱造瘺患者的自我護理能力和自尊水平，自我護理能力的提高對減輕永久性膀胱造瘺患者的自我感受負擔和改善生命質(zhì)量有積極意義。如何提高永久性膀胱造瘺患者自護能力備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后健康知識評分、自護責任感、自我概念、自護技能評分明顯高于對照組，提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理可有效提高永久性膀胱造瘺患者的自護能力?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護理過程中多種護理干預(yù)方法相互協(xié)作，有效避免護理工作的遺漏，此外基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理利于患者信心的重塑，對促進患者行為方式的改變和健康行為的養(yǎng)成有積極作用。通過提高患者對疾病認識度和護理知識的掌握程度，強化患者的健康行為意識(如規(guī)律用藥、健康飲食、適度訓(xùn)練等)，促進患者形成良好的健康行為，從而提高患者的自護能力。與文獻報道結(jié)果大體相符。

3.3 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者自我感受負擔和疾病感知程度的影響 程魏弟等研究表明，永久性膀胱造瘺患者的自我感受負擔總評分為(36.01±1.34)分，約有92.27%患者存在不同程度的自我感受負擔。金希施等研究則指出，永久性膀胱造瘺患者殘障接受度處于較低水平，且患者的殘障接受度與其社會關(guān)系密切相關(guān)。永久性膀胱造瘺患者自我感受負擔主要來源于對自身疾病的擔憂、對家人照護的內(nèi)疚感及自責感和經(jīng)濟壓力。自我感受負擔與患者自我護理能力呈明顯的負相關(guān)，且心理健康狀況影響患者的疾病感知程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我感受負擔評分明顯低于對照組，疾病感知程度評分明顯高于對照組，初步證實了基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理可有效減輕永久性膀胱造瘺患者自我感受負擔，同時明顯提高患者的疾病感知程度?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護理通過有效改善患者心理健康狀況和提高自護能力，最終有效減輕患者的自我感受負擔，臨床積極作用明顯。

3.4 基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理對永久性膀胱造瘺患者生活質(zhì)量的影響 早期翟穎等研究表明，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護理可明顯提高冠脈介入術(shù)后患者的生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理可明顯提高永久性膀胱造瘺患者的生活質(zhì)量?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的居家護理通過幫助患者轉(zhuǎn)變不良行為，引導(dǎo)患者主動進行護理干預(yù)，如保持瘺口的清潔，每天對瘺口進行消毒1次，一旦瘺管阻塞需及時更換，避免泌尿系統(tǒng)感染，同時定期訓(xùn)練患者的膀胱功能，避免因尿液返流而引起尿路感染，指導(dǎo)患者適當運動，督促患者養(yǎng)成良好的生活習慣。此外，基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理可依據(jù)患者的意愿、態(tài)度和行為特點，針對性地采取護理措施，在獲得意識-態(tài)度轉(zhuǎn)變-行動實施和養(yǎng)成健康習慣這一連續(xù)性改變中提高患者的護理效果，通過有效改善患者心理狀況和自護能力及疾病感知程度和降低自我感受負擔，從而有效提高永久性膀胱造瘺患者的生活質(zhì)量。

本研究將基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理應(yīng)用于永久性膀胱造瘺患者中，護理干預(yù)時間持續(xù)6個月，緩解了患者的焦慮抑郁不良情緒，提高了患者自護能力、疾病感知程度和生活質(zhì)量，同時有效減輕患者的自我感受負擔，明確了基于行為轉(zhuǎn)變理論的居家護理在永久性膀胱造瘺患者中的應(yīng)用效果。但本研究存在樣本量較小、研究對象較為集中及研究指標的評估均為量表等不足，未來還需進一步完善研究。