戊酸雌二醇治療女性盆底功能障礙性疾病的臨床療效

蔣 靜 羅 軍

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)是指因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷以及功能障礙造成的一種常見婦科疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂以及女性性功能障礙等。PFD主要好發(fā)于圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)婦女，主要與其雌激素水平下降有關(guān)。戊酸雌二醇作為一種長效雌激素制劑，可以有效補充體內(nèi)雌激素水平，有助于修復(fù)盆底支持組織和子宮內(nèi)膜。盆底肌鍛煉作為PFD的一種常見療法，可以有效增加盆底肌群肌力和彈性，改善盆底肌功能。松弛素(relaxin，RLX)由體內(nèi)多種組織分泌，能夠抗纖維化、促進子宮新血管生成等，加快陰道膠原纖維降解，繼而引發(fā)PFD。內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)，是血管內(nèi)皮細胞分泌的一類縮血管物質(zhì)，在內(nèi)皮細胞受損后生成，可以收縮局部血管引起組織缺血缺氧性損傷，高表達于PFD患者。但目前關(guān)于戊酸雌二醇結(jié)合盆底肌肉鍛煉治療PFD的臨床效果報道不多，且其對RLX和ET-1是否存在影響尚需進一步研究。因此，本研究采用戊酸雌二醇結(jié)合盆底肌肉鍛煉治療PFD，以期為PFD臨床治療方案選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于湖南省婦幼保健院治療的86例PFD患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。對照組給予盆底肌肉鍛煉，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用戊酸雌二醇。兩組患者年齡、病程、雌激素水平、身體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及其監(jiān)護人均知情且同意，該項研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～76歲；②根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PFD；③首次診斷為盆腔臟器脫垂或尿失禁者；④患者自愿參與試驗且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽病程超過3個月；②雌激素過敏；③合并嚴(yán)重心、肺、肝功能障礙者；④既往盆腔臟器脫垂史或盆腔外傷史。

1.3 研究方法 對照組患者采用盆底肌肉鍛煉法治療，取仰臥位，選取1或2號陰道啞鈴，外部涂抹潤滑導(dǎo)電劑，大頭向內(nèi)，插進陰道約2 cm，囑患者重復(fù)進行收縮肛門及陰道，吸氣時收縮3 s，逐漸延長收縮時間至10 s，呼氣時放松，每次持續(xù)15 min，每天1次，持續(xù)8周，若陰道出血則停止。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上予以戊酸雌二醇(DELPHARM Lille S.A.S，批準(zhǔn)文號：進口藥物注冊證號 H20160679，規(guī)格：1 mg)，1次/天，1片/次，持續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價 兩組患者治療8周后進行療效評價，分為顯效、有效、無效。顯效：盆底肌能完全收縮，持續(xù)5 s，同時身體情況好；有效：盆底肌能完全收縮，持續(xù)時間2～4 s，身體情況穩(wěn)定；無效：盆底肌完全不收縮，身體情況差。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肛提肌裂孔各項指標(biāo) 于患者治療前、治療8周后采用多普勒超聲檢測儀(美國GE公司 Voluson E8型)檢測3種狀態(tài)下(靜息、縮肛、Valsalva動作)的肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及面積。具體檢測方法為：將3D探頭置于患者會陰部，顯示尿道、陰道、膀胱等部位結(jié)構(gòu)并采集三維圖像，再通過3D View軟件獲得肛提肌裂孔平面圖像，記錄肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及面積。

1.4.3 肌力、疲乏程度以及盆腔器脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分期 于患者治療前、治療后8周測試患者盆底肌肌力、疲乏程度以及POP-Q。選用氣囊法對產(chǎn)婦盆底肌力以及疲乏程度進行測定。0級：肌肉未收縮；Ⅰ級：肌肉收縮持續(xù)1 s；Ⅱ級：肌肉收縮持續(xù)2 s；Ⅲ級：肌肉收縮持續(xù)3 s；Ⅳ級：肌肉收縮持續(xù)4 s；Ⅴ級：肌肉收縮持續(xù)5 s以上；Ⅳ～Ⅴ級表示正常。

采用POP-Q評價子宮脫垂治療情況。Ⅰ度：脫垂距處女膜緣平面上>1 cm；Ⅱ度：脫垂超出處女膜上平面1 cm，但未超出平面下1 cm；Ⅲ度：脫垂超出處女膜下平面>1 cm，但未脫出陰道；Ⅳ度：幾乎或完全脫出陰道。

1.4.4 血清RLX以及ET-1水平檢測 于患者治療前以及治療后8周空腹?fàn)顟B(tài)下，采靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，血清置于-80 ℃保存。采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清RLX、ET-1表達水平。RLX試劑盒購自美國US Biological，ET-1試劑盒購自上海士鋒生物科技有限公司，實驗過程嚴(yán)格根據(jù)說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較 觀察組患者總有效率93.02%，高于對照組的76.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=4.440，

P

=0.035)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肛提肌裂孔各項指標(biāo)比較 治療后兩組患者3種狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及面積均較治療前下降，觀察組患者治療前后差值大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3～5。

表3 兩組患者靜息時肛提肌裂孔各項指標(biāo)比較

表4 兩組患者縮肛時肛提肌裂孔各項指標(biāo)比較

表5 兩組患者Valsalva動作時肛提肌裂孔各項指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后肌力、疲乏程度以及POP-Q比較 治療前，兩組患者盆底肌力、疲乏程度、POP-Q差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。治療8周后，兩組患者肌力、疲乏程度均較前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，治療4周、8周后觀察組患者POP-Q較前明顯改善，且改善程度優(yōu)于對照組患者(

P

<0.05)。見表6、7。

表6 兩組患者肌力、疲乏程度比較

表7 兩組患者POP-Q比較[例(%)]

組別例數(shù)治療后8周Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度觀察組4340(93.02)3(6.98)0(0.00)0(0.00)對照組4327(62.79)10(23.26)6(13.95)0(0.00)U值12.292P值0.002觀察組治療后4周與8周比較(U值,P值)7.679#, 0.006對照組治療后4周與8周比較(U值,P值)2.328,0.312觀察組治療前與治療后8周比較(U值,P值)34.233*,<0.001對照組治療前與治療后8周比較(U值,P值)9.233*,<0.010治療8周后兩組患者改善率比較(χ2值,P值)6.730,0.010

2.4 兩組患者治療前后血清RLX以及ET-1水平比較 治療前，兩組患者血清RLX、ET-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；治療后兩組患者血清RLX、ET-1水平均較前降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(

P

<0.05)。見表8。

表8 兩組患者血清RLX、ET-1水平比較

3 討論

女性PFD是由妊娠、分娩等多種因素造成的盆底支持結(jié)構(gòu)異常和功能障礙性疾病，患者常出現(xiàn)盆底肌力下降、盆底肌肉功能損傷，最終可誘發(fā)盆腔器官脫垂或尿失禁，對女性身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。既往PFD治療方式主要為手術(shù)或藥物治療，手術(shù)方法包括子宮切除術(shù)加陰道壁修補術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)等，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，整體手術(shù)效果欠佳。而新型改良手術(shù)方式包括Prolift全盆底懸吊術(shù)以及Gyne-mesh全盆底重建術(shù)等雖然具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等特點，但仍出現(xiàn)術(shù)后網(wǎng)片損壞、術(shù)后感染等問題。相比手術(shù)治療，以藥物治療、盆底肌電刺激以及盆底肌鍛煉為主的非手術(shù)治療方式具有無創(chuàng)、治療過程簡便等優(yōu)勢。特別是盆底肌肉鍛煉可通過提高盆底、尿道以及會陰肌肉的反應(yīng)性，降低SUI并起到預(yù)防PFD作用，臨床上已廣泛應(yīng)用于PFD患者的術(shù)后輔助治療。

研究證實，雌激素水平下降與PFD發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系，因此圍絕經(jīng)期婦女屬于PFD的高發(fā)人群。戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯形式，其作用與雌二醇相似，屬于一種長效雌激素制劑，其主要通過對下丘腦-腺垂體進行反饋調(diào)節(jié)發(fā)揮促進子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)，同時還可有效促進宮頸腺體上皮細胞增生，對于更年期癥狀具有明顯改善效果。將雌激素應(yīng)用于PFD的預(yù)防和治療已逐漸得到臨床關(guān)注，且其療效已得到初步證實。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率(93.02%)明顯高于對照組(76.74%)；治療后兩組患者3種狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及面積均較治療前下降，肌力、疲乏程度以及POP-Q均較前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，說明在盆底肌肉鍛煉基礎(chǔ)上聯(lián)合雌激素補充療法可顯著提高治療療效。主要是由于女性盆底組織中的陰道壁組織、肛提肌以及周圍韌帶上均廣泛分布雌激素受體，戊酸雌二醇補充療法能夠迅速改善PFD患者體內(nèi)的雌激素水平，雌激素與盆底組織雌激素受體發(fā)生特異性結(jié)合后發(fā)揮作用，可促進成纖維細胞增殖并有利于正常細胞骨架結(jié)構(gòu)的維持，進而改善PFD臨床癥狀。RLX主要是由黃體產(chǎn)生的一種多肽類激素，RLX與其受體發(fā)生結(jié)合后可加快陰道膠原纖維分解，引起陰道壁松弛導(dǎo)致PFD發(fā)生發(fā)展，因此RLX可作為評價子宮及盆腔肌肉松弛的一種有效指標(biāo)。ET-1 則與肌肉組織正性肌力存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清RLX、ET-1水平均較前降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(

P

<0.05)。說明戊酸雌二醇能有效降低患者血清RLX、ET-1表達水平。雌激素補充療法可以通過升高PFD患者體內(nèi)雌激素水平，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，進而緩解血管內(nèi)皮損傷和改善盆底肌力，降低RLX和ET-1水平。鄭穎等研究也認為，雌激素可以通過降低松馳素受體LGR7表達水平，從而降低RLX的生物活性，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，戊酸雌二醇結(jié)合盆底肌肉鍛煉能夠有效改善女性盆底功能障礙性疾病患者的盆底肌力，縮小肛提肌裂孔大小，同時能夠降低血清RLX、ET-1水平，具有良好的臨床療效。