開窗支架技術(shù)治療復(fù)雜主動脈弓降部病變的早期療效

胡運(yùn)濤 李俊濤 王亞朋 彭 鵬 李 峰 周汝元 葛圣林 馮俊波

復(fù)雜的主動脈弓降部病變，如主動脈弓部動脈瘤、主動脈夾層破口緊貼弓上動脈分支開口、弓上動脈解剖變異等會限制常規(guī)胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)的實(shí)施。使用支架開窗技術(shù)可以擴(kuò)大傳統(tǒng)TEVAR術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，避免開胸手術(shù)。支架開窗技術(shù)包括體外開窗和體內(nèi)開窗，可單獨(dú)施行或聯(lián)合分支支架植入、人造血管轉(zhuǎn)流等方法重建分支動脈。筆者所在團(tuán)隊(duì)率先在安徽省開展此項(xiàng)技術(shù)，取得良好的效果。對于合適的病例，采用開窗支架技術(shù)避免了開胸創(chuàng)傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥和痛苦，現(xiàn)將相關(guān)病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治近端錨定區(qū)不足的18例胸主動脈病變患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均完成從下頜至股動脈水平的主動脈計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography angiography of aorta，CTA)，心臟彩超排除合并結(jié)構(gòu)性心臟病。入選患者均為復(fù)雜弓降部病變，包括降主動脈夾層第一破口緊鄰左鎖骨下動脈；夾層內(nèi)膜片逆撕造成血腫侵犯主動脈弓Zone 2區(qū)及以上；主動脈弓部動脈瘤；合并迷走右鎖骨下動脈變異等。排除股動脈嚴(yán)重鈣化狹窄者，要求開放手術(shù)者，急性期患者，合并結(jié)構(gòu)性心臟病者，合并運(yùn)動功能障礙者等。18例入選病例臨床資料見表1。

表1 18例胸主動脈病變患者臨床資料

1.2 術(shù)前制定開窗策略 術(shù)前根據(jù)CTA斷層和重建圖像，應(yīng)用3 mensio Vascular軟件精確測量主動脈弓各段直徑、弓上分支動脈切線位置直徑、分支動脈開口與破口距離等數(shù)據(jù)。選擇體外或體內(nèi)開窗的原則：對于破口位于小彎側(cè)的Stanford B 型主動脈夾層(見圖1A)、動脈瘤累及主動脈弓小彎側(cè)的患者選擇體外預(yù)開窗，合并迷走右鎖骨下動脈變異也采用體外開窗；動脈瘤累及主動脈弓大彎側(cè)且距離左鎖骨下動脈開口≤1 cm，破口位于大彎側(cè)的降主動脈夾層累及Zone 2區(qū)(Ishimaru主動脈分區(qū)系統(tǒng))近端及Zone 2以上節(jié)段的患者，根據(jù)受累節(jié)段選擇體內(nèi)左鎖骨下動脈單開一窗、左鎖骨下動脈+左頸總動脈開二窗(見圖1B)、左鎖骨下動脈+左頸總動脈+頭臂動脈開三窗。體內(nèi)開窗病例均利用分支支架技術(shù)重建分支動脈到主動脈支架的血流。特別復(fù)雜的病例，如弓部動脈瘤合并迷走右鎖骨下動脈變異(見圖 1C)需要同時(shí)使用2種開窗方法。

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后三維成像對比

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在雜交手術(shù)室完成?；颊呷砺樽?，消毒范圍為雙側(cè)下頜至膝蓋上方，以備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。所有患者均切開腹股溝區(qū)顯露股總動脈，留置10 F鞘管。體內(nèi)開窗病例增加頸部切口。經(jīng)左側(cè)鎖骨上切口，依次切開皮膚、皮下、橫斷左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭，進(jìn)入前斜角肌間隙，在此間隙內(nèi)游離左頸總動脈、左鎖骨下動脈。于擬開窗動脈外膜放置雙荷包縫線，分別預(yù)置7 F鞘管。標(biāo)準(zhǔn)Seldinger法穿刺左側(cè)肱動脈，預(yù)置導(dǎo)絲。經(jīng)股動脈行多體位主動脈造影測量后結(jié)合術(shù)前CTA測量結(jié)果，決定主體支架型號、開窗位置、開窗大小。

體外預(yù)開窗要點(diǎn)：旋出支架前三節(jié)，利用支架金屬背筋和覆膜起始處定位金屬標(biāo)記開窗位置。開窗大小為分支血管開口直徑增加10%。開窗可選用剪刀或電灼筆去除覆膜，沖洗后利用輸液皮條收束將開窗支架逐節(jié)收回輸送鞘管，沿超硬導(dǎo)絲送入主動脈弓，對位后釋放。對位時(shí)要保證2點(diǎn)：第一，支架加強(qiáng)筋對位于主動脈大彎側(cè)；第二，支架覆膜起始標(biāo)記對準(zhǔn)左頸總動脈后緣，開窗部位對準(zhǔn)左鎖骨下動脈。

體內(nèi)開窗要點(diǎn)：先按常規(guī)TEVAR術(shù)流程釋放主體覆膜支架，覆膜覆蓋分支動脈以獲得足夠錨定區(qū)，隨后利用預(yù)置的鞘管、導(dǎo)絲及支架輸送鞘的相互配合將刺針(肝穿針或氣管活檢針)頂在覆膜上，刺破覆膜后沿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至升主動脈。撤除刺針后，沿導(dǎo)絲送入4 mm球囊撐擴(kuò)分支動脈開口處覆膜，選擇直徑為分支動脈直徑1.1～1.2倍的分支支架經(jīng)窗口送入主體支架腔內(nèi)重疊1 cm，隨后加壓擴(kuò)張，使分支支架充分展開并連通主體支架。開二窗、三窗病例在恢復(fù)分支動脈血供后，主體支架末端續(xù)接1或2枚相應(yīng)型號覆膜支架。

所有患者均給予全身肝素化(100 U/kg)，支架釋放前囑麻醉醫(yī)師控制性降壓，目標(biāo)收縮壓100 mmHg，心率60次/分。

1.4 圍術(shù)期管理與隨訪 體外開窗病例均在麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，拔除喉罩后送返普通病房；體內(nèi)開窗病例送返ICU留觀1～3 d，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，適度水化治療。脫離輔助通氣后第2天開始下床活動，預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫正常。植入分支支架患者口服阿司匹林半年。出院后每6個(gè)月門診復(fù)查，內(nèi)容包括：有無新發(fā)胸痛、腹痛及暈厥等癥狀；體力與飲食情況，有無發(fā)熱；生化檢驗(yàn)；主動脈CTA，觀察近端破口閉合、降主動脈形態(tài)重塑、分支動脈血流等情況；頸部血管超聲，觀察頸動脈血流速度，椎動脈有無竊血。觀察并記錄患者圍術(shù)期腦卒中、截癱、肝功能衰竭、氣管切開等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

18例患者中，主動脈夾層12例、主動脈動脈瘤6例，合并迷走右鎖骨下變異 2例。18例患者手術(shù)均獲成功。采用體外預(yù)開窗10例：植入28 mm主體支架2枚，30 mm主體支架2枚，32 mm主體支架4枚，34 mm主體支架1枚，36 mm主體支架1枚；1例迷走右鎖骨下動脈變異病例行左頸總-左鎖骨下動脈架橋轉(zhuǎn)流、10 mm×6 mm分支支架重建迷走右鎖骨下動脈。采用體內(nèi)開窗8例：體內(nèi)開窗+左鎖骨下動脈支架6例，植入34 mm主體支架3枚，36 mm主體支架1枚，38 mm主體支架2枚，12 mm×40 mm分支支架2枚，10 mm×60 mm分支支架4枚；體內(nèi)開窗+左頸總、左鎖骨下動脈分支支架術(shù)1例，植入40 mm、42 mm主體支架各1枚，10 mm×40 mm，10 mm×50 mm分支支架各1枚；體內(nèi)開窗+弓上三分支重建1例，植入40 mm主體支架1枚，32 mm主體支架2枚，14 mm×60 mm分支支架3枚。術(shù)后影像見圖1D、E、F。

所有患者術(shù)畢再次造影排除I型內(nèi)漏。圍術(shù)期無腦卒中、截癱、肝腎功能衰竭、氣管切開等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪7～25個(gè)月，中位時(shí)間9個(gè)月。隨訪病例院外無新發(fā)胸痛、背痛等胸主動脈病變相關(guān)主訴，無上肢發(fā)涼乏力癥狀，無頭暈主訴。復(fù)查心臟彩超排除升主動脈異常，所有患者復(fù)查主動脈CTA未見I型內(nèi)漏，胸段主動脈假腔完全閉合，覆膜支架外均形成穩(wěn)定血栓并延伸至膈肌水平，分支血流通暢，復(fù)查椎動脈彩超未見竊血，左鎖骨下動脈血流速度正常。

3 討論

目前，治療主動脈弓降部病變的方案有3種：全主動脈弓替換、腔內(nèi)介入技術(shù)、雜交技術(shù)。全主動脈弓替換手術(shù)、雜交技術(shù)適應(yīng)證廣，但二者都需要開放胸腔，建立體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。腔內(nèi)介入治療的適應(yīng)證隨介入技術(shù)和器材的發(fā)展而不斷擴(kuò)展，使部分需開放手術(shù)治療的病變能夠微創(chuàng)治療，如近端錨定區(qū)不足。腔內(nèi)介入治療增加錨定區(qū)的主要方法有：直接覆蓋分支動脈、“煙囪”技術(shù)和開窗聯(lián)合分支支架技術(shù)。直接覆蓋左鎖骨下動脈會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)和左上肢低灌注風(fēng)險(xiǎn)，尤其是左椎動脈優(yōu)勢型、Willis環(huán)缺如、肋間動脈發(fā)自假腔、雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄時(shí)保留左鎖骨下動脈血流對維持脊髓血供意義重大?！盁焽琛奔夹g(shù)則存在系統(tǒng)性硬傷：主體支架和分支支架間縫隙可形成內(nèi)漏。筆者嘗試對主體支架覆膜進(jìn)行穿刺開窗，恢復(fù)主動脈腔與分支動脈的連通，使用分支支架跨越“窗口”連接主體支架與分支動脈以消除縫隙。經(jīng)治病例既實(shí)現(xiàn)了主動脈弓部的解剖重建，又避免了“煙囪”技術(shù)封閉不嚴(yán)的問題。

本研究證實(shí)，開窗支架技術(shù)可實(shí)現(xiàn)部分復(fù)雜的主動脈弓降部病變微創(chuàng)治療，避免了開胸手術(shù)，近期效果可靠。血管腔內(nèi)治療的關(guān)鍵在杜絕內(nèi)漏，尤其是I 型內(nèi)漏。筆者的體會是，術(shù)前周密評估、術(shù)中規(guī)范操作可有效避免內(nèi)漏的發(fā)生。具體如下：①術(shù)前仔細(xì)研讀影像圖片。從冠狀位、矢狀位觀察主動脈弓的形態(tài)，各分支開口的位置，開口間距離，從而預(yù)判開窗時(shí)球管的最佳投射角度。②選擇合適的病例。錨定區(qū)真腔過大(直徑≥40 mm)或較小(直徑≤22 mm)、主動脈弓分支動脈開口距離短、主動脈弓扭轉(zhuǎn)迂曲的病例發(fā)生內(nèi)漏的概率高。③設(shè)計(jì)主體支架、開窗和分支支架的最佳尺寸與組合方式。將放射球管調(diào)節(jié)至最佳位置，留取全主動脈造影圖像精細(xì)測量相關(guān)數(shù)據(jù)(錨定區(qū)直徑，各分支動脈開口直徑，分支動脈起始段直徑)。主體支架的直徑要比主動脈錨定區(qū)增加10%，開窗直徑要比分支動脈開口直徑小1～2 mm，分支支架直徑要比分支動脈大1～2 mm，分支支架伸入主體支架內(nèi)1 cm。如此“套疊”可減少主體支架、窗口、分支動脈間的細(xì)微縫隙。支架植入后球囊加壓擴(kuò)張，進(jìn)一步提高密封度。④熟練操作避免失誤。在窗口前緣覆膜上縫合金屬標(biāo)志物或在分支動脈預(yù)留導(dǎo)絲有助透視下對位，選擇操作手感最為熟悉的主體支架和輸送系統(tǒng)，釋放前控制血壓，釋放支架時(shí)避免后移或前跳等。⑤補(bǔ)救手段。窗口對位不準(zhǔn)或術(shù)畢造影發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏可在主體支架近端追加cuff支架或行“煙囪”技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。舒暢等在主體支架近端追加開窗cuff支架可以減輕或消除近端內(nèi)漏，此方法可供借鑒。⑥某些特殊病例需要綜合運(yùn)用多種術(shù)式。有1例患者為Stanford B型夾層合并右鎖骨下動脈畸形，筆者在迷走右鎖骨下動脈處體外開一窗，左頸總、左鎖骨下動脈體內(nèi)開窗后植入分支支架，術(shù)后半年復(fù)查證實(shí)假腔封閉嚴(yán)密，所有分支動脈血流通暢。開放手術(shù)處理迷走右鎖骨下動脈等解剖變異面臨解剖位置深、創(chuàng)傷大等情況，利用開窗技術(shù)可簡化甚至替代開放手術(shù)。

國內(nèi)外同類型報(bào)道多采用左側(cè)肱動脈入路，筆者認(rèn)為，采用經(jīng)左側(cè)前斜角肌間隙入路較左側(cè)肱動脈入路有如下優(yōu)勢，①效率高：僅需頸根處長度3 cm的小切口即可重建左鎖骨下動脈、左頸總動脈，而左肱動脈入路僅可重建左鎖骨下動脈；②費(fèi)用低：借助廉價(jià)肝臟穿刺針就能完成破膜，肱動脈入路則需昂貴的耗材和設(shè)備；③操縱感好：此路徑操作距離短，術(shù)者的手指能直接感覺到破膜時(shí)的阻力和突破感，肱動脈入路需在射線下反復(fù)對位調(diào)試，醫(yī)患雙方接觸射線劑量增加。

本研究的不足之處為未能與雜交技術(shù)、開放手術(shù)進(jìn)行對比研究。盡管本研究早期結(jié)果滿意，但中遠(yuǎn)期效果仍需長期隨訪和更多的病例積累，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，開窗和分支支架技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)主動脈弓分支動脈血運(yùn)的解剖重建，避免了大腦、脊髓及上肢的缺血。嚴(yán)格控制手術(shù)指征和精細(xì)操作可保證患者近期生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期預(yù)后仍需長期隨訪。