頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Willis環(huán)完整性與神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系

蘆亞楠 孔 輝 丁 勇 馬爭飛 鐘 平

缺血性腦血管病是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上有缺血性腦血管疾病的患者后期往往更容易發(fā)展為腦卒中。美國每年因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的缺血性卒中事件發(fā)生率為0.06‰。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管病的一個(gè)主要原因。而頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是否出現(xiàn)臨床癥狀與顱內(nèi)血管Willis環(huán)發(fā)育情況密切相關(guān)，受Willis環(huán)完整性和開放程度及側(cè)支循環(huán)形成影響。研究頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Willis環(huán)發(fā)育情況與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性，能夠評估頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)血流狀況，對于分析頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者臨床表現(xiàn)，制定診療方案、評判預(yù)后都具有重要意義。本研究回顧分析頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)情況，分析Willis環(huán)完整性與神經(jīng)功能缺損程度關(guān)系，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2015年7月至2019年2月宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)全腦血管造影診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞住院患者45例的臨床資料。腦血管造影評估腦血管狀況及閉塞血管的側(cè)支代償情況，依據(jù)患者是否出現(xiàn)過與閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)的缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀與體征，將45例患者分為無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞組(無癥狀組)和癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞組(癥狀組)，其中無癥狀組17例，癥狀組28例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為動(dòng)脈粥樣硬化性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者；②DSA證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(≥70%)或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為其他病因如心源性栓塞、肌纖維發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等；②DSA發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)合并大腦中動(dòng)脈或Willis環(huán)等血管病變。

1.3 Willis環(huán)評估方法 入選患者DSA檢查設(shè)備均為西門子公司的數(shù)字減影機(jī)。收集兩組患者主動(dòng)脈弓及全腦血管造影情況，分析閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支代償情況。依據(jù)Willis環(huán)完整性評分表，將Willis環(huán)分為2種情況：0～2分，Willis環(huán)發(fā)育不良；3～6分，Willis環(huán)發(fā)育良好。

1.4 一般資料采集及神經(jīng)功能缺損程度評估 收集兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂等情況。神經(jīng)功能缺損程度，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)進(jìn)行評估，分值越高，表示其神經(jīng)功能缺損程度越高。

2 結(jié)果

2.1 基線特征研究 兩組患者性別、年齡，以及吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 無癥狀組與癥狀組頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者基線資料比較

2.2 Willis環(huán)造影情況 根據(jù)Willis環(huán)造影結(jié)果，進(jìn)行Willis環(huán)完整性評分。無癥狀組Willis環(huán)發(fā)育不良6例(35.3%)，癥狀組Willis環(huán)發(fā)育不良14例(50.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=3.710，

P

=0.045)。無癥狀組中，Willis環(huán)發(fā)育不良頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Willis環(huán)完整性評分為(1.33±0.58)分，低于Willis環(huán)發(fā)育良好患者的(3.86±0.95)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=7.152，

P

<0.001)；癥狀組中，Willis環(huán)發(fā)育不良頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Willis環(huán)完整性評分為(1.61±0.56)分，低于Willis環(huán)發(fā)育良好患者的(4.07±0.92)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=9.961，

P

<0.001)。2.3 Willis環(huán)發(fā)育情況與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性 Willis環(huán)發(fā)育良好患者，Willis環(huán)評分較高，NIHSS評分較低(

r

=-0.541，

P

=0.046)；Willis環(huán)發(fā)育不良患者，Willis環(huán)評分較低，NIHSS評分較高(

r

=-0.551，

P

=0.041)。

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是缺血性腦血管病常見原因，而頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是否出現(xiàn)臨床癥狀與頸內(nèi)血管Willis環(huán)發(fā)育情況密切相關(guān)。本研究納入的45例患者中，無癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者17例，有癥狀28例，無癥狀組Willis環(huán)發(fā)育不良僅有6例(35.3%)，而癥狀組Willis環(huán)發(fā)育不良例數(shù)有14例(50.0%)。此外，Willis環(huán)發(fā)育不良的無癥狀者或有癥狀者，其Willis環(huán)評分均明顯低于Willis環(huán)發(fā)育良好的無癥狀者或者癥狀者。Willis環(huán)發(fā)育完整在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)會(huì)形成側(cè)支從而起到有效代償，改善缺血減輕神經(jīng)功能障礙。顱內(nèi)動(dòng)脈不是靜態(tài)組織，腦動(dòng)脈可通過自動(dòng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)血管耦合及血管活性媒介來適應(yīng)正常生理及病理狀態(tài)。顱內(nèi)大血管閉塞后側(cè)支循環(huán)代償主要有2條途徑，首先是直接通過Willis環(huán)血管，另一條是通過腦表面的軟腦膜動(dòng)脈向深部供血。軟腦膜動(dòng)脈對于增加腦部供血是必須的，可直接通過提高血壓或間接通過來自Willis環(huán)的血流。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，血流可通過側(cè)支或新形成的血管吻合支到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，對縮小急性腦梗死體積和缺血半暗帶的修復(fù)有積極作用。對于顱內(nèi)大血管閉塞患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與患者神經(jīng)功能狀態(tài)密切相關(guān)，良好的側(cè)支循環(huán)可代償甚至能完全滿足閉塞血管的腦組織灌注。

本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀組頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者若Willis環(huán)發(fā)育良好，則Willis評分較高，NIHSS評分較低；Willis環(huán)發(fā)育不良，則Willis評分較低，NIHSS評分較高，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Willis環(huán)發(fā)育情況與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)論與既往研究結(jié)果一致。本研究中無癥狀組頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者Willis環(huán)發(fā)育良好者明顯占多數(shù)；癥狀組患者Willis環(huán)發(fā)育良好者與Willis環(huán)發(fā)育不良者各占50%，但其Willis環(huán)評分與NIHSS評呈負(fù)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，如果Willis環(huán)血管發(fā)育不良，在急性缺血性卒中急性期，僅依靠軟腦膜血管來提供側(cè)支循環(huán)代償，其神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)高。腦卒中發(fā)生后，盡管起始灌注降低，但患者若存在完整的Willis環(huán)，會(huì)自發(fā)啟動(dòng)調(diào)節(jié)，通過Willis環(huán)血管向組織代償供血。

綜上所述，發(fā)育良好的Willis環(huán)可明顯減輕頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的神經(jīng)功能缺損程度，用腦血管造影方法評估Willis環(huán)發(fā)育情況，可評估頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)血流狀況及側(cè)支代償，對缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評估、治療方法的制定及預(yù)后評判都具有指導(dǎo)意義。