鼻咽部側(cè)位X線片在兒童腺樣體肥大診斷中的應(yīng)用

湯文勤 徐小爐 陳勇強(qiáng)

兒童腺樣體肥大屬于臨床兒科的常見病和多發(fā)病，其中腺樣體屬于淋巴組織，在出生后逐漸增大到10歲后又開始退化并萎縮，并且當(dāng)兒童遭受病毒和細(xì)菌侵襲時(shí)，該組織會(huì)因炎癥而出現(xiàn)肥大。由于腺樣體位于鼻咽腔后上部，當(dāng)出現(xiàn)肥大后會(huì)堵塞鼻咽腔導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列綜合征，如鼻塞、打鼾、張口呼吸、顏面部發(fā)育異常，甚至引起聽力下降和阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，嚴(yán)重者影響到心血管系統(tǒng)危及生命。臨床對(duì)于確診的嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育的腺樣體肥大都主張手術(shù)切除，但腺樣體本身又屬于機(jī)體免疫組織，因此，對(duì)手術(shù)指征的評(píng)價(jià)必須準(zhǔn)確和嚴(yán)格。本文回顧性分析30例腺樣體肥大患兒的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)探討鼻咽部側(cè)位X線片在臨床兒童腺樣體肥大疾病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年9月淮北礦工總醫(yī)院收治的30例腺樣體肥大患兒為研究對(duì)象，回顧性分析患兒的臨床資料。其中，男患兒18例，女患兒12例，年齡4～14歲，平均(7.03±0.33)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均存在睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，臨床伴或不伴呼吸暫停、扁桃體肥大、多夢(mèng)、易驚、耳悶、聽力減退等癥狀；②所有患兒均經(jīng)手術(shù)病理診斷明確；③臨床病例資料完整，所有患兒家長(zhǎng)均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的全數(shù)字化攝影X光機(jī)行鼻咽部側(cè)位X線片檢查，即指導(dǎo)患兒取站立側(cè)位或坐側(cè)位，為了減少下頜支與鼻煙腔的重疊，囑患兒稍抬高下頜，眶耳線、頭顱矢狀面分別平行于地面、攝片架，X中心線取其外耳孔前下2 cm，焦片距、電壓、電流分別為120 cm、75 kV、25 mA；囑受檢兒童放松身心，自然閉合雙唇，自然放松舌頭及口周肌肉，于正中合位輕咬后牙，閉口用鼻深吸氣后行鼻咽部側(cè)位X線攝片。其中對(duì)于低齡或不配合兒童由家長(zhǎng)協(xié)助取側(cè)臥位，必要時(shí)可給藥鎮(zhèn)靜后于睡眠狀態(tài)下行側(cè)臥位檢查。

測(cè)量所有患兒的腺樣體下緣最突出點(diǎn)與枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離(腺樣體厚度，Adenoid，以A表示)、翼板根部與枕骨斜坡顱外面的連接點(diǎn)到硬腭后上端的垂直距離(鼻咽腔氣道寬度，Nasopharyngeal，以N表示)及軟腭表面與腺樣體表面最凸點(diǎn)之間有效氣道寬度[后氣道間隙寬度(pharyngeal airway space，PAS)]，計(jì)算腺樣體厚度/鼻咽腔氣道寬度比值(A/N)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)患兒腺樣體大小，統(tǒng)計(jì)所有患兒鼻咽部側(cè)位片X線診斷符合情況，觀察并記錄所有腺樣體肥大患兒鼻咽部側(cè)位片X線征象，進(jìn)一步對(duì)患兒臨床癥狀與A/N、PAS 值的關(guān)系進(jìn)行分析。其中以A/N 值≤0.60為正常；A/N 值0.61～0.70為生理性中度肥大；A/N 值0.71～0.80為病理性肥大，A/N 值>0.80為顯著肥大；以PAS≤5 mm為腺樣體重度肥大，6～10 mm為腺樣體生理性或中度肥大，>10 mm為正常。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽部側(cè)位片X線征象 30例腺樣體肥大患兒鼻咽部側(cè)位片X線顯示，其鼻咽頂部及后壁軟組織明顯增厚，呈波浪、山丘或圓弧狀向前下方鼻煙腔突起，其邊界清晰，邊緣光滑，鼻咽腔隙不同程度受壓、變窄，但周邊骨組織未見增生，也未見破壞。

2.2 鼻咽部側(cè)位片X線診斷結(jié)果 30例腺樣體肥大患兒均經(jīng)鼻咽部側(cè)位片X 線診斷明確，診斷符合率為100.00%，其中A/N值為0.61～0.70者8例(26.67%)，0.71～0.80者18例(60.00%)，>0.80者4例(13.33%)。PAS為4～5 mm者6例(20.00%)，2～3 mm者20例(66.67%)，<2 mm者4例(13.33%)。典型病例見圖1、2。

圖1 腺樣體向前下方突出，A=20 mm,N=24 mm,腺樣體指數(shù)A/N=0.833,PAS=1.9 mm

圖2 腺樣體向前下方突出，A=18 mm,N=21 mm,腺樣體指數(shù)A/N=0.857,PAS=1.4 mm

2.3 患兒臨床癥狀與A/N、PAS 值的關(guān)系 本組30例患兒均有睡眠打鼾癥狀，發(fā)生率為100.00%，其中A/N值為0.71～0.80的患兒18例(60.00%)，PAS值為2～3 mm的患兒20例(66.67%)。19例患兒伴有呼吸暫停或張口呼吸，發(fā)生率為63.33%，其中A/N值0.71～0.80的患兒12例(63.16%)，PAS值為2～3 mm的患兒13例(68.42%)。10例患兒中伴有耳悶、聽力下降或多夢(mèng)、易驚，發(fā)生率為33.33%，其中A/N值0.71～0.80的患兒6例(60.00%)，PAS值為2～3 mm的患兒6例(60.00%)。見表1。

表1 30例腺樣體肥大患兒臨床癥狀的A/N值、PAS值分布情況[例(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，公眾對(duì)睡眠呼吸障礙狀況的關(guān)注度日益提高，因打鼾、睡眠呼吸暫停等癥狀就診的腺樣體肥大患兒有明顯增多的趨勢(shì)，腺樣體肥大的診斷、治療的規(guī)范性也更為臨床關(guān)注。腺樣體肥大的常用診斷方法包括間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、電子鼻咽鏡和鼻咽側(cè)位X線片、CT及MR檢查等。因間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、電子鼻咽鏡有一定侵犯性，由于患兒大多年齡較小，對(duì)此類侵犯性操作耐受性差、依從性低，因此，無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)成為臨床診斷腺樣體肥大以及進(jìn)行手術(shù)評(píng)估的首選方案。由于CT、MR費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患兒需要制動(dòng)甚至藥物鎮(zhèn)靜，臨床選擇應(yīng)用較少，鼻咽部側(cè)位X線片作為臨床最為常用的影像學(xué)檢查手段，操作簡(jiǎn)單，能夠顯示鼻咽頂后壁的病變情況，結(jié)合A/N值和PAS能夠很好地評(píng)估氣道狹窄程度，在診斷兒童的腺體肥大中應(yīng)用廣泛，患兒依從性高，有利于檢查診斷工作的開展。

全數(shù)字鼻咽部側(cè)位X線片檢查費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)單易行，較傳統(tǒng)X線片的清晰度、對(duì)比度有明顯提高，能夠清晰顯示鼻咽頂部及后壁軟組織增厚、鼻咽部氣道情況；同時(shí)利用工作站相關(guān)軟件對(duì)窗寬、窗位的調(diào)節(jié)等，提高圖像的清晰度、對(duì)比度，并進(jìn)行更為準(zhǔn)確地測(cè)量，提高了測(cè)量和計(jì)算的準(zhǔn)確性。本組所有患兒的A/N值均>0.6，同時(shí)PAS均≤5 mm，這是診斷成立并選擇手術(shù)治療的主要依據(jù)。在實(shí)際工作中，我院臨床治療的同時(shí)，也結(jié)合了經(jīng)鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查情況及患兒的臨床表現(xiàn)。

本組病例雖然數(shù)量較少，但仍在一定程度上反映了A/N比值及PSA與臨床癥狀之間的關(guān)系，即A/N值≥0.71,尤其是>0.80，PAS≤3 mm，尤其是≤2 mm時(shí)，張口呼吸或呼吸暫停及耳悶、聽力下降/多夢(mèng)、易驚的發(fā)生率更高，與鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查氣道阻塞的情況一致。程萬(wàn)民等研究發(fā)現(xiàn)，A/N、PAS可較好地反映腺樣體肥大的嚴(yán)重程度，A/N≥0.71、PAS≤3 mm具有危害性，應(yīng)視為手術(shù)指征，本組病例研究結(jié)果驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論。

綜上所述，兒童腺樣體肥大鼻咽部側(cè)位X線片測(cè)量在臨床上不僅操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，A/N值結(jié)合PAS可以較為客觀地反映腺樣體肥大的嚴(yán)重程度，為治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，A/N≥0.71、PAS≤3 mm結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以作為選擇手術(shù)治療的重要依據(jù)。