超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)老年骨質(zhì)流失性骨折患者應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果的影響

蘇孟勤 鐘 巍 安 靜 李幸雷 張亞莉

骨質(zhì)流失是一種代謝性骨病,也是一種與年齡相關(guān)的疾病，具體指骨量低下,骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞,導(dǎo)致骨脆性增加，由于中國人口老齡化的進(jìn)程加快,骨質(zhì)流失發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。老年骨質(zhì)流失性骨折手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后臥床時(shí)間較長等特點(diǎn)，加之老年患者重要器官代償能力減弱，且術(shù)前常合并多種基礎(chǔ)疾病，因此圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，可能影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。喉罩全麻能夠保留自主呼吸，有利于保護(hù)患者肺功能，同時(shí)其操作簡單、不刺激器官、不造成環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位等特點(diǎn)，可代替部分氣管導(dǎo)管功能，在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。但該麻醉方法技術(shù)要求較高，需麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師密切配合才能完成。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的需求量，具有麻醉效果佳、血流波動(dòng)幅度小等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為老年骨質(zhì)流失性骨折常用麻醉方案之一。但究竟哪種方法對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果更佳尚無定論。因此，本研究探討喉罩全麻與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯兩種不同方式的麻醉對(duì)老年骨質(zhì)流失性骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響,以期為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年10月入河南省省立醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的老年骨質(zhì)流失性骨折患者200例,根據(jù)麻醉方式不同分成兩組,采用喉罩全麻方式麻醉的為對(duì)照組(

n

=96),采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方式麻醉的為觀察組(

n

=104)。兩組臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。本研究經(jīng)過本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施,患者知情確認(rèn)并簽訂知情確認(rèn)書。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果，診斷為骨質(zhì)流失性骨折;②符合骨質(zhì)流失性骨折手術(shù)指征;③無麻醉禁忌證;④無患肢神經(jīng)損傷和凝血功能障礙;⑤年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①心血管疾病患者;②臟器功能不全的患者;③麻醉藥物過敏或者麻醉藥物不耐受的患者;④精神疾病以及不能正常配合麻醉的患者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組采用喉罩全麻方式,觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的方式。兩組患者在術(shù)前禁食、水8 h,患者進(jìn)入手術(shù)室,建立靜脈通道,并以30滴/分的速度輸注乳酸鈉林格注射液(安徽環(huán)球藥業(yè)，500 mL，20180107),同時(shí)進(jìn)行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測?；颊呶爰冄? min,當(dāng)完全預(yù)充氧以后,血氧飽和度保持在98%以上,靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，2 mL，20190307)1.0 μg/kg,異泊酚(江蘇恩華藥業(yè)，20 mL，20180423)2.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);待睫毛反射消失后,靜推順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥,5 mg，20191019)0.1～0.15 mg/kg,待肌松符合手術(shù)條件后,置入適宜大小的喉罩,連接麻醉機(jī)控制呼吸。

觀察組采取超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯。入室后，患者仰臥位,開通靜脈通道，輸注為30滴/分速度的乳酸鈉林格注射液,囑患者患肢稍外展,穿刺部位皮膚常規(guī)消毒,使用開立X5高頻超聲探頭,探頭置于腹股溝韌帶下方1～2 cm,探頭長軸垂直于患側(cè)肢體縱軸,在圖像上確認(rèn)髂筋膜、股動(dòng)脈以及股神經(jīng)位置后行股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)在圖像中呈篩網(wǎng)格狀三角形略高回聲結(jié)構(gòu),采用平面內(nèi)穿刺技術(shù),從大腿外側(cè)進(jìn)針,超聲引導(dǎo)下的穿刺針回抽無血后,推注0.375%羅哌卡因混合液(河北一品制藥，10 mL，201901007)15 mL。再將探頭放置于髂前上棘處,超聲探頭找到縫匠肌和闊肌膜張肌之間的股外側(cè)皮神經(jīng),圖像呈現(xiàn)“牛眼征”,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因混合液5 mL。行坐骨神經(jīng)阻滯時(shí),囑患者側(cè)臥位,患肢在上,屈髖30°、屈膝90°,健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直,探頭平行于股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線掃描,圖像呈現(xiàn)“微笑征”,臀大肌深面的高回聲即是坐骨神經(jīng),采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,回抽無血后,推藥0.375%羅哌卡因的混合液15 mL,推藥時(shí)見坐骨神經(jīng)被藥液浸潤呈“甜圈征”。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、拔除喉罩時(shí)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate,HR)水平;②術(shù)后2、6、12、24、48 h(T1、T2、T3、T4、T5)分別采集患者靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測其促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)和胰島素(insulin，Ins)水平;③采用心理應(yīng)激反應(yīng)問卷(stress response questionnaire,SRQ)調(diào)查患者應(yīng)激情況,此問卷包括心理應(yīng)激、軀體反應(yīng)和行為反應(yīng)三方面共計(jì)28小項(xiàng),按照1～5級(jí)進(jìn)行積分,1分為“不是”,2分為“有點(diǎn)是”,3分為“中等是”,4分為“基本是”,5分為“是”,分值越高,患者應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。④采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation score,RSS)對(duì)患者術(shù)后2、6、12、24、48 h(T1、T2、T3、T4、T5)的疼痛和鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分;⑤術(shù)后第48 小時(shí)觀察并記錄兩組麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼和順式阿曲庫銨等)使用量及不良反應(yīng)(如嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR比較 不同時(shí)間點(diǎn)兩組MAP、HR存在時(shí)間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)，切皮時(shí),觀察組MAP高于對(duì)照組,HR低于對(duì)照組(

P

均<0.05)；拔除喉罩時(shí), 觀察組MAP和HR均低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組MAP、HR比較

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組應(yīng)激指標(biāo)存在組間、時(shí)間以及交互效應(yīng)(

P

<0.05)，在T2、T3、T4和T5階段,觀察組ACTH、Cor和Ins水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)得分比較 觀察組應(yīng)激總分及其心理反應(yīng)、生理反應(yīng)和行為反應(yīng)得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)得分比較分)

2.4 兩組VAS、RSS評(píng)分比較 兩組VAS評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)存在組間、時(shí)間以及交互效應(yīng)(

P

<0.05)，觀察組在T1～T5階段的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組RSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表5。

表5 兩組VAS、RSS評(píng)分比較分)

2.5 兩組麻醉藥使用情況及不良反應(yīng)比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼和順式阿曲庫銨的使用量均低于對(duì)照組(

P

<0.05)。對(duì)照組出現(xiàn)嘔吐和惡心的患者共16例,嗜睡3例,瘙癢5例,不良反應(yīng)發(fā)生率為25%。觀察組嘔吐和惡心的患者共4例,嗜睡2例,瘙癢1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.73%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=10.523，

P

=0.001)。見表6。

表6 兩組麻醉藥物使用情況比較

3 討論

老年人骨質(zhì)流失是其骨折多發(fā)的影響因素之一，老年人下肢骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，且老年下肢骨折手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后臥床時(shí)間長的特點(diǎn),加之老年患者重要器官代償能力減弱,術(shù)前常合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠心病、高血壓、糖尿病等,因此對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性會(huì)更差，手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉都會(huì)對(duì)機(jī)體帶來一定的刺激，出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)。老年骨質(zhì)流失性骨折患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，所以選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞竭_(dá)到更理想的麻醉效果，對(duì)于手術(shù)的開展具有重要意義。

喉罩全麻不占用氣道空間，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸模式可以調(diào)控，但是由于老年骨質(zhì)流失性骨折手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，術(shù)后創(chuàng)傷大，疼痛也較為明顯，所以喉罩全麻和其他常規(guī)的全身麻醉難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性,減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的需求量,具有麻醉效果佳、血流波動(dòng)幅度小等優(yōu)點(diǎn), 已逐步成為老年患者下肢骨折常用麻醉方案之一。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)兩組MAP、HR存在時(shí)間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。兩組應(yīng)激指標(biāo)ACTH、Cor、Ins及VAS評(píng)分存在組間、時(shí)間以及交互效應(yīng)(

P

<0.05)。觀察組應(yīng)激情況、不良反應(yīng)及麻醉藥物使用量均優(yōu)于對(duì)照組(

P

<0.05)。提示按照阻滯方案嚴(yán)格把控注射藥物的速度和壓力，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然上述指標(biāo)都得到了明顯改善，但兩組RSS評(píng)分差異不顯著，提示兩組麻醉方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果差異無臨床意義，具體原因有待于后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受外界壞境的刺激而出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng),會(huì)使全身各個(gè)系統(tǒng)包括代謝和心血管等系統(tǒng)發(fā)生變化。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體本身應(yīng)對(duì)各種緊急狀況,長時(shí)間的過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各個(gè)器官發(fā)生功能性的紊亂,不利于患者的長期預(yù)后。惡心、嘔吐、疼痛和循環(huán)不穩(wěn)定等是發(fā)生圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要因素。往往在手術(shù)過程中,老年人對(duì)麻醉應(yīng)激反應(yīng)的耐受力較低,自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力較差,所以穩(wěn)定循環(huán)能力降低,因此在手術(shù)過程中選擇有利于患者的麻醉方式對(duì)老年人非常重要,不僅能夠降低其圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),還能減少其術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究也表明,選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)較小的麻醉方案是老年患者麻醉的關(guān)鍵所在，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于老年骨質(zhì)流失性骨折固定術(shù),能夠降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)減少麻醉用藥量,降低并發(fā)癥的發(fā)生,利于患者早期恢復(fù)。