動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴支氣管狹窄患兒介入治療的療效

祁曉慧 趙 勝

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)是胎兒期連接主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間的動(dòng)脈導(dǎo)管出生后未能正常關(guān)閉，是較常見的先天性心臟病類型，占所有先天性心臟病的5%～10%。1997年Amplatzer封堵器的問世，以及封堵器材的不斷改良，使經(jīng)皮PDA封堵術(shù)這一介入治療技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，并成為PDA的首選治療方法。臨床中PDA伴支氣管狹窄的患兒常合并反復(fù)或難治性肺炎，大大增加了患兒的風(fēng)險(xiǎn)。筆者曾報(bào)道4例該類患兒通過介入治療取得了較好療效。本研究擬通過對(duì)比同期PDA伴或不伴支氣管狹窄患兒在行介入封堵前后的效果觀察，探討介入治療對(duì)PDA伴支氣管狹窄患兒的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月至2020年6月在安徽省兒童醫(yī)院心內(nèi)科與PICU收治的所有PDA患兒，共102例，年齡5個(gè)月～11歲。所有患兒術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiogram，TTE)檢查確診為PDA，且符合PDA介入封堵適應(yīng)證，排除PDA出現(xiàn)右向左分流和/或合并其他心臟畸形。且所有患兒均因肺炎行CT氣管重建和/或支氣管纖支鏡檢查，存在支氣管狹窄者納入狹窄組，共12例，均為左主支氣管狹窄，其中重度狹窄2例，中度狹窄4例，輕度狹窄6例，年齡6個(gè)月～2歲4個(gè)月；其余90例納入無(wú)狹窄組，年齡5個(gè)月～11歲。

1.2 反復(fù)或難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①反復(fù)肺炎：0～2歲肺炎≥3次/年，3～12歲肺炎≥2次/1年；②難治性肺炎：為療效不佳的重癥肺炎、久治(>2周)不愈的肺炎及吸收緩慢(2周后復(fù)查胸部X線和胸部CT，病灶吸收<50%)的肺炎。

1.3 主要設(shè)備 日本Toshiba Infinix/nc-i數(shù)字血管造影機(jī)，HP-Image Point-HX型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)，日本Olympus BF-3C40型纖維支氣管鏡；國(guó)產(chǎn)蘑菇型封堵器，由北京華醫(yī)圣杰科技有限公司和深圳先健科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)有4/6 mm、6/8 mm、10/12 mm、12/14 mm，輸送鞘型號(hào)為5～9 F。

1.4 手術(shù)方法 所有患兒均采用靜脈/吸入復(fù)合麻醉，喉罩或氣管插管輔助呼吸下進(jìn)行操作。經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈、股動(dòng)脈，降主動(dòng)脈起始部左側(cè)位90°造影，了解PDA位置、形態(tài)，測(cè)量PDA大小。于封堵前分別測(cè)量主動(dòng)脈壓力和肺動(dòng)脈壓力。選擇動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端直徑加3～7 mm的封堵器，由股靜脈送入行封堵治療，釋放封堵器時(shí)采用氣管定位的方法。5～15 min后重復(fù)降主動(dòng)脈起始部造影，如封堵器位置合適，無(wú)或僅有少許分流，給予完全釋放封堵器。封堵后再次測(cè)量主動(dòng)脈壓力和肺動(dòng)脈壓力。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 所有患兒術(shù)后均行24 h心電監(jiān)護(hù)。密切觀察有無(wú)溶血、心律失常、血管損傷、封堵器脫落或移位等并發(fā)癥。并于術(shù)后24小時(shí)復(fù)查TTE，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(fractional shortening, FS)，術(shù)后第1、3、6個(gè)月及1、2年復(fù)查胸片、TTE、心電圖，觀察封堵器位置、有無(wú)殘余分流、心律失常情況，詢問呼吸道感染次數(shù)、生長(zhǎng)發(fā)育情況；狹窄組患兒加行CT氣管重建；未能來(lái)院隨訪患兒電話咨詢。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體質(zhì)量、PDA肺動(dòng)脈端直徑大小及反復(fù)或難治性肺炎的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)；性別、Qp/Qs差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、肺炎、PDA大小和Qp/Qs比較

2.2 兩組患兒封堵前后肺動(dòng)脈壓、主動(dòng)脈壓、EF和FS的比較 封堵前狹窄組肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓，以及EF和FS較無(wú)狹窄組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。兩組封堵后，3個(gè)肺動(dòng)脈壓指標(biāo)均降低，其中狹窄組肺動(dòng)脈收縮壓差值大于無(wú)狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)；3個(gè)主動(dòng)脈壓指標(biāo)均升高，EF和FS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患兒有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓和主動(dòng)脈壓水平比較

表3 兩組患兒左心室收縮功能的比較(%)

2.3 兩組患兒介入治療結(jié)果及隨訪情況 兩組患兒均成功進(jìn)行介入治療，1例狹窄組患兒術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)靜脈瘺。狹窄組12例患兒在介入治療后肺炎治療順利，術(shù)后4～11天出院，平均(7.2±2.0)d。隨訪3～24個(gè)月，平均(17.7±5.3)個(gè)月，狹窄組除1例重度狹窄患兒于術(shù)后1年內(nèi)3次患肺炎外，其他患兒均未再出現(xiàn)反復(fù)或難治性肺炎；無(wú)狹窄組患兒均無(wú)反復(fù)或難治性肺炎發(fā)生。狹窄組中6例(輕度狹窄5例，中度狹窄1例)術(shù)后隨訪6～23月支氣管狹窄消失，5例(中度狹窄3例，重度狹窄2例)術(shù)后隨訪12～24月支氣管狹窄減輕，1例輕度狹窄失訪。

3 討論

PDA介入治療呈現(xiàn)出低齡低體質(zhì)量的趨勢(shì)，即使極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒亦取得了較好療效，但PDA伴支氣管狹窄的介入治療卻鮮有報(bào)道。支氣管狹窄原因?yàn)楣芮蛔陨淼莫M窄和管壁受壓或軟化，先天性心臟病的氣管狹窄多為氣管壁受壓引起，發(fā)生率為1%～2%，且左主支氣管和氣管最常受累。單純PDA伴支氣管狹窄的發(fā)生率尚無(wú)報(bào)道，本研究中的發(fā)生率為11.76%(12/102)，均為左主支氣管狹窄，且狹窄組患兒PDA的肺動(dòng)脈端直徑大于無(wú)狹窄組。曾有研究表明該類支氣管狹窄多需手術(shù)或支架植入緩解氣道壓迫。本研究?jī)H在封堵PDA后，患兒的支氣管狹窄均有不同程度的改善，故該類患兒的支氣管狹窄可保守治療。

PDA封堵前存在持續(xù)的左向右分流，肺血增多，肺循環(huán)處于充血狀態(tài)，肺順應(yīng)性下降，易罹患肺炎。本研究中兩組PDA患兒反復(fù)或難治性肺炎的罹患率分別為狹窄組91.67%，無(wú)狹窄組5.56%，且狹窄組患兒年齡明顯小于無(wú)狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因與狹窄組患兒易合并氣管纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，病情更重，遷延不愈等有關(guān)。本研究的狹窄組中9例肺炎患兒因內(nèi)科保守治療無(wú)效，急診下行PDA介入封堵治療，且其中3例在機(jī)械通氣輔助下進(jìn)行，余3例在肺炎好轉(zhuǎn)后進(jìn)行。介入封堵后阻斷了異常分流，肺血減少，肺動(dòng)脈壓下降，肺順應(yīng)性下降得以改善，肺部炎癥得以控制。兩組患兒封堵后的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)均降低，其中狹窄組肺動(dòng)脈收縮壓差值大于無(wú)狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。狹窄組12例患兒在PDA介入封堵后肺炎病程較術(shù)前明顯縮短，術(shù)后住院(7.2±2.0)d。隨訪中僅1例1年內(nèi)出現(xiàn)3次肺炎，且未再使用機(jī)械通氣。

EF和FS是評(píng)估心功能的重要指標(biāo)，本研究中狹窄組患兒EF和FS較無(wú)狹窄組高，其可能的原因除了前者心率明顯增快之外還與左向右分流導(dǎo)致的左心室前負(fù)荷增加有關(guān)。 封堵后兩組患兒EF及FS均有下降，所測(cè)數(shù)值接近，但兩組間的差值顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，封堵后隨血流動(dòng)力學(xué)變化，左心功能漸恢復(fù)正常，避免了左心室持續(xù)高循環(huán)狀態(tài)進(jìn)一步出現(xiàn)心力衰竭。封堵后主動(dòng)脈壓均有升高，且以狹窄組明顯，可能因該組患兒PDA的肺動(dòng)脈端直徑大，分流量大，PDA堵閉后體循環(huán)血容量驟然增加相對(duì)較多所致。

總之PDA伴支氣管狹窄患兒的介入治療是安全有效的，對(duì)于存在反復(fù)或難治性肺炎的患兒建議盡早行介入治療；介入治療對(duì)支氣管狹窄的短期療效確切，但遠(yuǎn)期影響需繼續(xù)觀察方可作出更為準(zhǔn)確地判斷。