川渝地區(qū)人群下頜前磨牙牙根和根管解剖形態(tài)的錐形束CT研究

陳思宇 陳青婭 劉 健

目前，臨床上治療牙髓和根尖周疾病最基本的方法是對(duì)患牙實(shí)施完善的根管治療，而操作者術(shù)前對(duì)根管形態(tài)的充分了解是提高根管治療成功率的重要保證。下頜前磨牙位于牙列中段，其根管變異率較高，存在單根管、雙根管、3根管及C型根管等多種根管形態(tài)，有學(xué)者曾提出下頜前磨牙的根管治療是所有牙中最富有挑戰(zhàn)性的牙齒。以往對(duì)根管形態(tài)的研究主要采用切片法、透明牙染色法或X線片法，這些方法或?qū)ρ例X具有一定破壞性，或研究結(jié)果精確度不高。錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作為一種新的影像學(xué)方法，近年來(lái)，被廣泛用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它能三維重現(xiàn)牙根和根管的形態(tài)，具有無(wú)創(chuàng)、精確度高、放射劑量低、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在通過(guò)分析川渝地區(qū)成人下頜前磨牙的CBCT影像資料，獲得該地區(qū)人群下頜前磨牙牙根和根管形態(tài)的解剖數(shù)據(jù)，以增進(jìn)臨床操作者術(shù)前對(duì)根管形態(tài)的了解，進(jìn)而提高該地區(qū)下頜前磨牙根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取2017年10月至2019年10月樂(lè)山市人民醫(yī)院口腔科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科因治療需要而拍攝的下頜前磨牙的CBCT影像資料，從中選取根尖孔發(fā)育完全且未行根管治療或修復(fù)治療的影像，詳細(xì)記錄其牙根數(shù)目，并采用Vertucci分類法對(duì)其根管形態(tài)進(jìn)行分析。本研究共納入675例患者，含下頜前磨牙2 054顆，包括1 076顆下頜第一前磨牙和978顆下頜第二前磨牙。675例患者中，男性359例，女性316例，年齡18～60歲。雙側(cè)下頜第一前磨牙均納入研究的患者401例，雙側(cè)第二前磨牙均納入研究的患者303例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲者；②無(wú)牙髓或根尖周疾病者；③髓腔及根管內(nèi)無(wú)填充物者；④無(wú)樁或冠修復(fù)體者；⑤牙根無(wú)吸收或折裂者；⑥CBCT影像清晰者。

1.2 方法 本研究中，有375例患者，共620顆下頜第一前磨牙和674顆下頜第二前磨牙采用ORTHOPHOS XG 3D (SIRONA,德國(guó))CBCT機(jī)檢查，掃描參數(shù)：曝光時(shí)間14.4 s，管電壓85 kV，管電流7 mA，掃描層厚0.3 mm，三維圖像的重建與測(cè)量采用SIDEXIS XG軟件。另有300例患者共456顆下頜第一前磨牙和304顆下頜第二前磨牙采用KaVo 3D eXam (KaVo德國(guó))CBCT機(jī)檢查，掃描參數(shù)：曝光時(shí)間14.7 s，管電壓120 kV，管電流20.27 mA，掃描層厚0.25 mm，三維圖像的重建與測(cè)量采用eXam Vision軟件。

1.3 圖像分析 本研究中，下頜前磨牙的CBCT影像資料均由2名經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)合格(Kappa=0.76)的口腔高年資醫(yī)師通過(guò)獨(dú)立觀察后記錄結(jié)果，對(duì)觀察結(jié)果不一致的影像，由雙方協(xié)調(diào)討論后最終達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括下頜前磨牙的牙根數(shù)目與根管形態(tài)，按照Vertucci分類法，將根管形態(tài)分為I～Ⅷ型，對(duì)不屬于I～Ⅷ型根管的特殊根管形態(tài)則單獨(dú)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用

χ

檢驗(yàn)，以

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜前磨牙的牙根形態(tài) 本研究納入的675例患者，共計(jì)1 076顆下頜第一前磨牙，99.26%(1 068/1 076)的牙齒為單個(gè)牙根，僅觀察到8顆牙齒擁有頰、舌向2個(gè)牙根，占0.74%，未觀察到擁有3個(gè)牙根的下頜第一前磨牙。在存在2個(gè)牙根的8顆下頜第一前磨牙中，有5顆位于左側(cè)下頜，3顆位于右側(cè)下頜，其中，男性4例，女性3例。在401例雙側(cè)下頜第一前磨牙均納入研究的患者中，僅1例男性患者左、右側(cè)第一前磨牙均為雙根。在納入研究的924顆下頜第二前磨牙中，全部為單根，未見(jiàn)雙根和其他變異牙根的情況。

2.2 下頜第一前磨牙的根管形態(tài) 在1 076顆下頜第一前磨牙中，根管形態(tài)以單根管為主，檢出率為74.16%(798/1 076)，其次為雙根管型，檢出率為24.44%(263/1 076)，見(jiàn)表1。本研究還觀察到少量下頜第一前磨牙存在3根管(7/1 076)和C型根管(8/1 076)的情況，采用

χ

檢驗(yàn)對(duì)左、右兩側(cè)根管數(shù)目的頻數(shù)分布進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=2.206，

P

=0.332)，見(jiàn)表1。按照Vertucci分類，8顆存在頰、舌向獨(dú)立牙根的下頜第一前磨牙其根管構(gòu)型均為I型，在1 068顆單根的下頜第一前磨牙中，根管構(gòu)型亦以I型為主，其余常見(jiàn)類型由多到少依次為V、Ⅱ、Ⅲ和IV型，未觀察到VI、Ⅶ型根管，典型的根管形態(tài)見(jiàn)圖1，具體的根管構(gòu)型與分布情況見(jiàn)表2。對(duì)男性、女性患者下頜第一前磨牙根管形態(tài)的構(gòu)成情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=6.880,

P

=0.230)。見(jiàn)表2。

表1 下頜第一前磨牙的根管數(shù)目分布情況及左右側(cè)間比較[例(%)]

圖1 下頜前磨牙常見(jiàn)根管形態(tài)

表2 下頜第一前磨牙根管形態(tài)在不同性別中的Vertucci分類檢出情況[例(%)]

2.3 下頜第二前磨牙的根管形態(tài) 978顆下頜第二前磨牙中，有967顆(98.88%)牙齒為單根管，雙根管的檢出率僅為1.12%(11/978)，根管構(gòu)型包括Ⅲ型(2/978)、IV型(1/978)和V型(8/978)。未見(jiàn)3根管或C型根管的下頜第二前磨牙。

3 討論

下頜前磨牙由于根管形態(tài)存在較大變異，臨床治療的失敗率相對(duì)較高，術(shù)前對(duì)根管形態(tài)的正確認(rèn)識(shí)有助于提高根管治療的成功率。過(guò)去對(duì)根管形態(tài)的研究方法主要有切片法、透明牙染色法和X線片法。前2種方法標(biāo)本制作繁瑣、耗時(shí)，僅能用于離體牙的研究；X線片法僅能獲得牙根和根管形態(tài)的二維影像，存在失真、重疊、分辨率不高等缺點(diǎn)。CBCT技術(shù)可以在不破壞牙齒形態(tài)的前提下，提供牙和根管矢狀面、冠狀面以及軸面的三維形態(tài)，相較于傳統(tǒng)CT，其放射劑量低且價(jià)格低廉，是理想的研究牙根和根管形態(tài)的影像技術(shù)。

本研究納入川渝地區(qū)675例患者,共1 076顆下頜第一前磨牙和978顆下頜第二前磨牙，結(jié)果顯示，99.26%的下頜第一前磨牙和所有的下頜第二前磨牙均為單根，僅0.74%的下頜第一前磨牙擁有頰、舌2個(gè)牙根，未見(jiàn)其他變異牙根的情況。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致，但戴德華等研究發(fā)現(xiàn)，雙根下頜第一前磨牙的檢出率較高，為3.8%。本研究中，下頜第一前磨牙和第二前磨牙的根管形態(tài)均以單根管為主，雙根管的檢出率分別為24.44%和1.12%，下頜第一前磨牙還檢出少量的3根管和C型根管形態(tài)。在以往采用錐形束CT分析下頜前磨牙根管形態(tài)的研究中，中國(guó)人下頜第一前磨牙雙根管的檢出率為6.6%～34.27%；下頜第二前磨牙雙根管的檢出率為0%～3.4%。不同研究間的差異除與所采用的CBCT分辨率不同有關(guān)外，還與研究對(duì)象的樣本量、年齡及地域差別等有關(guān)。牙根和根管形態(tài)在不同種族的人群中也存在較大差異。Sepanta等研究發(fā)現(xiàn)，伊朗人群中下頜第一前磨牙雙根管的常見(jiàn)構(gòu)型為Vertucci Ⅲ型(10.4%)和IV型(7.18%)，而下頜第二前磨牙含有較高比例的Ⅲ型(6.25%)和Ⅱ型(5.32%)根管。Elma等在一項(xiàng)對(duì)居住在尤卡坦地區(qū)的瑪雅人的研究中發(fā)現(xiàn)，該種族人群中下頜第一前磨牙C型根管的檢出率高達(dá)39.1%，雙根管的檢出率達(dá)34.3%。提示在進(jìn)行根管治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)根管探查，特別是對(duì)于Ⅲ型和V型雙根管，由于只有1個(gè)根管口，臨床治療時(shí)容易遺漏根管。

綜上所述，川渝地區(qū)人群中下頜前磨牙除常見(jiàn)的單根單根管、雙根雙根管外，還含有大量的復(fù)雜根管形態(tài)，下頜第一前磨牙的根管變異性高于下頜第二前磨牙。臨床治療前，操作者應(yīng)結(jié)合患牙術(shù)前的影像資料，必要時(shí)可予以拍攝CBCT，以充分了解患牙的牙根和根管形態(tài)，初步評(píng)估治療的難度。對(duì)于一些復(fù)雜的根管形態(tài)，術(shù)中應(yīng)盡量采用小號(hào)K銼或先鋒銼仔細(xì)探查根管，避免形成臺(tái)階。根管預(yù)備中，應(yīng)使用17%的乙二胺四乙酸等根管潤(rùn)滑劑，并采用超聲蕩洗，必要時(shí)，也可以采用根管顯微鏡。此外，盡管CBCT在研究牙根和根管形態(tài)方面擁有明顯優(yōu)勢(shì)，但其曝光時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)根管根尖段一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的表達(dá)仍不及透明牙染色法，故未來(lái)CBCT的發(fā)展可著眼于在縮短曝光時(shí)間的前提下進(jìn)一步提高分辨率。