小切口切開復(fù)位克氏針固定治療兒童Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折的臨床療效

金 瑞 林昱東 孫 軍

兒童肱骨外髁骨折是臨床常見的兒童肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占肘部骨折的10%～15%，屬于Salter-Harris IV型骨骺骨折，損傷機制已證實為間接暴力牽拉側(cè)副韌帶及伸肌腱止點，導(dǎo)致肱骨外髁部分撕脫。肱骨外髁骨折塊成分主要為撕裂的軟骨，有時附帶部分骨皮質(zhì)，普通影像學(xué)檢查難以顯影，或僅見線狀骨皮質(zhì)不連續(xù)影，極其容易漏診。臨床上外科醫(yī)師如對此骨折缺乏警惕，或治療方式選擇不當(dāng)，易造成骨折不愈合或畸形愈合，產(chǎn)生嚴重后遺癥。肱骨外髁骨折分型Jacob分型共分3型，其中Jacob Ⅲ型骨折移位明顯，常伴外髁骨折塊翻轉(zhuǎn)，該型骨折直接采取切開復(fù)位手術(shù)治療已經(jīng)獲得了廣泛的共識。然而，隨著臨床在治療上逐漸追求美觀微創(chuàng)，小切口甚至“零切口”的應(yīng)用越來越廣泛。因此，本研究收集采用小切口切開復(fù)位克氏針固定治療的肱骨外髁骨折62例，并隨訪觀察分析總結(jié)，探討此治療方式的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月在安徽省兒童醫(yī)院行小切口克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁骨折的患兒62例，回顧性分析患兒的臨床資料。其中男患兒34例，女患兒28例；年齡3～12歲，平均(6.1±5.3)歲；右側(cè)41例，左側(cè)21例；致傷原因：同一平面意外摔傷51例，交通事故傷9例，高處墜落傷2例。納入標(biāo)準：①患兒受傷距手術(shù)時間<3周，符合急性肱骨外髁骨折者；②行小切口切開復(fù)位克氏針固定治療者；③Jacob分型Ⅲ型者；④影像學(xué)及臨床資料完整者。排除標(biāo)準：①同側(cè)肘關(guān)節(jié)合并有其他類型的骨折者；②病理性骨折者；③陳舊肱骨外髁骨折者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪 所有患兒手術(shù)方式均為后外側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針固定治療。全麻下，患側(cè)上肢綁氣囊止血帶，取肘關(guān)節(jié)Kocher后外側(cè)縱行切口，長約2.5 cm。切開皮膚暴露皮下脂肪，予鈍性分離，進入肱橈肌和肱三頭肌間隙，保護周圍血供，適當(dāng)剝離部分肱骨前外緣骨膜，以充分顯露外髁骨折塊和關(guān)節(jié)面，清除斷端血痂，進行直視下復(fù)位，巾鉗夾持骨折塊協(xié)助關(guān)節(jié)面重新對位，使遠端關(guān)節(jié)面盡可能接近解剖復(fù)位。自切口后側(cè)肱骨外髁處電鉆鉆入2～3枚直徑2.0 mm或者1.5 mm克氏針，進針角度呈扇形交叉，并穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，C臂透視下確定骨折對位對線好。折彎克氏針釘尾后剪斷，殘端留于皮外，逐層縫合，消毒皮膚，無菌敷料包扎，術(shù)畢，全長石膏托行上肢外固定。

1.3 術(shù)后處理 所有患兒小切口內(nèi)不放置引流管，術(shù)后第1、3、5天換藥，保持切口外無菌輔料干結(jié)。術(shù)后肘關(guān)節(jié)中立位石膏固定6周，6周后，拍片見骨折愈合拆除石膏拔出克氏針，囑患兒行主動肘關(guān)節(jié)活動而禁止行肘關(guān)節(jié)被動康復(fù)鍛煉，防止過度鍛煉導(dǎo)致骨化性肌炎。所有患兒隨訪>1年，末次隨訪時，拍攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準正側(cè)位片。

1.4 觀察指標(biāo) 62例肱骨外髁骨折患兒均行小切口切開復(fù)位克氏針固定手術(shù)治療，對患兒術(shù)前病例資料、術(shù)中所見、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況以及隨訪進行相關(guān)分析研究，臨床功能由 Dhillon評分系統(tǒng)進行評估。①肘關(guān)節(jié)疼痛或無力：無(3分)，偶爾(2分)，勞累過后出現(xiàn)(1分)，正?；顒雍蟪霈F(xiàn)或感覺喪失(0分)；②關(guān)節(jié)活動度(°)：0～140°(3分)，>15～125°(2分)，>30～110°(1分)，<30～110°(0分)；③提攜角(°)：外翻7～10°(3分)，外翻>20°或內(nèi)翻>0°(2分)，外翻20～30°或內(nèi)翻0～15°(1分)，外翻>30° 或內(nèi)翻>15°(0分)。優(yōu)(9分)，良(7～8分)，可(5～6分)，差(<4分)。Dhillon功能評分優(yōu)良率=(功能評分優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組62例Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒均采用小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，切口愈合瘢痕小，見圖1。所有患兒術(shù)后3 d內(nèi)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位示骨折塊復(fù)位，對位對線好，內(nèi)固定克氏針牢靠。術(shù)后骨折愈合時間5～9周，平均(6.5±2.6)周。末次隨訪肘關(guān)節(jié)Dhillon功能評分結(jié)果：優(yōu)43例，良17例，可2例，差0例，優(yōu)良率為96.77%。最大屈曲角度患側(cè)(135.5±4.8)°，健側(cè)(138.2±4.5)°。提攜角患側(cè)(8.3±2.7)°，健側(cè) (10.5±2.8)°。鮑曼角患側(cè)(76.9+1.9)°，健側(cè)(75.3±1.8)°。所有患兒均無骨折延遲愈合及不愈合，無肱骨頭缺血性壞死發(fā)生，見圖2。1例患兒出現(xiàn)切口表淺感染，予以清創(chuàng)后換藥及抗感染對癥治療，后切口后期愈合良好；2例出現(xiàn)釘眼反應(yīng)，期間滲出較多，克氏針拔出后均自動愈合。

圖1 小切口切開復(fù)位克氏針固定治療入路及術(shù)后切口情況

圖2 Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折小切口切開復(fù)位克氏針固定治療

3 討論

由于Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折破壞了肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面累并及骨骺，復(fù)位的成功與否直接關(guān)系到患兒遠期肘關(guān)節(jié)的功能。而復(fù)位成功要點是確定肱骨骨折及滑車關(guān)節(jié)面復(fù)位程度，骨折是否達到復(fù)位要求可通過直視下觀察和術(shù)中透視明確肱骨遠端前側(cè)、遠側(cè)的復(fù)位情況。有學(xué)者認為即便骨折塊移位程度高，甚至翻轉(zhuǎn)的骨折塊也可以利用克氏針撬撥而成功閉合復(fù)位，但是此觀點并非主流手術(shù)方式且效果令人質(zhì)疑。然而，一般傳統(tǒng)的切口需要4 cm左右，殘留瘢痕不美觀，甚至跨關(guān)節(jié)瘢痕過大影響肘關(guān)節(jié)功能。本研究采用小切口后外側(cè)入路，切口大小約2.5 cm,雖然斷端暴露稍顯困難，但可以明顯減小術(shù)后瘢痕，家屬更加滿意。本研究對62例Jacob Ⅲ型的肱骨外髁骨折患兒行小切口切開復(fù)位及克氏針內(nèi)固定術(shù)的治療，功能優(yōu)良率為96.77%。

肱骨外髁骨折固定的選擇上有克氏針、空心加壓金屬螺釘、可吸收螺釘、張力帶縫合固定，而克氏針因其固定方便、創(chuàng)傷小、簡便價廉是目前治療肱骨外髁骨折骨折的首選。國外有學(xué)者應(yīng)用加壓空心釘，可以降低感染率，并提高骨折塊的穩(wěn)定性，但術(shù)后需麻醉下二次手術(shù)取出內(nèi)固定，并且加壓空心釘有損傷骨骺的風(fēng)險，在國內(nèi)并未得到其他學(xué)者的認可。本研究在內(nèi)固定的選擇上均采用克氏針內(nèi)固定，而在克氏針固定分布上均選擇扇形分布，這是因為生物力學(xué)上固定牢靠，并能減少骨骺損傷的發(fā)生。對兒童肱骨遠端骨骺的影響，目前共識選用直徑≤2.0 mm的克氏針作為內(nèi)置入物通過骺板，一般不會引起骨骺生長紊亂，所以不必強求不通過骺板，實際操作也難以做到，而且不經(jīng)過骺板的固定，穩(wěn)定性亦差。另外，肱骨遠端骨骺生長僅占肱骨的20%，后期很少出現(xiàn)上肢生長紊亂。本研究對于提攜角、鮑曼角和健側(cè)觀察，術(shù)后均未見明顯影響。同時，克氏針固定避免二次手術(shù)增加患兒麻醉的風(fēng)險，雖然有少量發(fā)生針道感染等并發(fā)癥，但拔出固定克氏針后恢復(fù)，本研究2例患兒出現(xiàn)釘眼反應(yīng)，拔釘后均可愈合。本研究中，肱骨外髁骨折術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合0例，肱骨頭缺血性壞死0例，國外研究報道的15例肱骨外髁骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的結(jié)果一致。

通過62例小切口切開復(fù)位克氏針固定手術(shù)治療，筆者經(jīng)驗體會如下：①顯露關(guān)節(jié)面前方，避免骨折塊和肱骨遠端后側(cè)剝離，影響血供，避免肱骨小頭缺血性壞死；②復(fù)位時，應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，視野要求非常重要，可用頭燈協(xié)助，并使用骨膜剝離器暴露骨折線；③翻轉(zhuǎn)的骨折，有時復(fù)位困難，可少量打斷伸肌肌群止點，骨折復(fù)位固定后需重建，避免肘關(guān)節(jié)功能丟失；④克氏針避免多次反復(fù)穿針，以骨折固定牢靠為首要標(biāo)準，術(shù)中可活動肘關(guān)節(jié)，判斷骨折固定的穩(wěn)定性；⑤克氏針留于皮外，6周有增加感染風(fēng)險的可能，需要加強護理，定期換藥，以降低感染的風(fēng)險。

總之，對于兒童Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折選擇小切口手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的臨床療效是確切的，經(jīng)隨訪未出現(xiàn)肱骨外髁骨骺損傷加重及生長阻滯。術(shù)后均獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能，最終獲得患兒及家屬滿意。