統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制在感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的應(yīng)用

劉賢賢 田文超 張立國(guó) 劉同剛 丁國(guó)鋒

統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制是一種制造控制方法，它是將制造中的控制項(xiàng)目根據(jù)其特性所收集的數(shù)據(jù)，通過(guò)過(guò)程能力的分析與過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)掘過(guò)程中的異常，并立即采取改善措施，使過(guò)程恢復(fù)正常的方法[1]。其突出特點(diǎn)在于在線(xiàn)監(jiān)控，異常預(yù)警，系統(tǒng)分析及持續(xù)改進(jìn)。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，遏制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，各級(jí)醫(yī)院和科室都需要進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的管理模式，提高抗菌藥物管理水平[2]。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院也針對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用大力開(kāi)展培訓(xùn)工作?？咕幬镔|(zhì)量監(jiān)測(cè)包括科室抗菌藥物使用率、限定日劑量（defined daily dose，DDD值）、特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用比例等方面。其中抗菌藥物使用強(qiáng)度是評(píng)價(jià)抗菌藥物合理使用的重要指標(biāo)，多采用以平均每日每百?gòu)埓参坏挠盟庮l度來(lái)表示，用藥頻度指藥品的總用藥量除以相應(yīng)的DDD值，即DDDs（defined daily dose system）。我院感染科成立抗菌藥物統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制小組，針對(duì)科室抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)、抗菌藥物不合理應(yīng)用等問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方式，應(yīng)用魚(yú)骨圖的方法加以分析、改善，達(dá)到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院藥學(xué)部調(diào)取2017年1月—2019年12月感染科出院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及醫(yī)院設(shè)定的感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度擬達(dá)標(biāo)值115 DDDs/（100人·d）。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)控可應(yīng)用控制圖的方法進(jìn)行實(shí)現(xiàn)，控制圖又稱(chēng)管理圖，利用這種畫(huà)有控制界限的圖形可以反映臨床用藥過(guò)程中的用藥比例的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)了解科室用藥比例變化，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，采取措施并進(jìn)行控制[3]?？刂茍D中間一條實(shí)線(xiàn)為中心線(xiàn)，代表醫(yī)院對(duì)科室抗菌藥物使用率的監(jiān)控?cái)?shù)值，中心線(xiàn)上下兩條線(xiàn)分別叫上控制線(xiàn)、下控制線(xiàn)，由（±s）確定。上下控制線(xiàn)中間的區(qū)域?yàn)榘踩珔^(qū)。如該月份抗菌藥物使用率明顯超出安全范圍，則考慮有異常情況，需馬上分析原因，采取措施，進(jìn)行控制，這就需要應(yīng)用“魚(yú)骨圖”進(jìn)行分析。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，通過(guò)魚(yú)骨圖分析法，我們可以找到導(dǎo)致最終結(jié)果的各個(gè)方面的原因，并可從更深層次挖掘更細(xì)微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問(wèn)題的整體框架。

1.2.1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較 統(tǒng)計(jì)2017年1—12月感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度，并與我院設(shè)定感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度擬達(dá)標(biāo)值進(jìn)行比較。圖1所示中心線(xiàn)為感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度擬達(dá)標(biāo)值115，中心線(xiàn)上下兩條線(xiàn)為控制線(xiàn)，兩條控制線(xiàn)中間的區(qū)域?yàn)榘踩珔^(qū)，將2017年1—12月感染科抗菌藥物使用強(qiáng)度依次標(biāo)記在控制圖上，安全區(qū)域內(nèi)的月份抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)，高出安全范圍的月份（2月、5月、6月）抗菌藥物使用強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，需分析原因，進(jìn)行控制。

1.2.2 選取研究對(duì)象 選定抗菌藥物使用強(qiáng)度嚴(yán)重超標(biāo)的2月、5月、6月作為主要研究對(duì)象，通過(guò)調(diào)取以上3個(gè)月份病例抗菌藥物使用情況，分析使用強(qiáng)度居高不下的原因，并根據(jù)存在的問(wèn)題，提出整改措施。

1.2.3 分析、評(píng)估病例 從患者因素、醫(yī)生因素、環(huán)境因素、微生物檢驗(yàn)、抗菌藥物使用及管理等多方面分析、評(píng)估病例。

1.2.4 原因分析 統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制小組成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”各抒己見(jiàn)，討論抗菌藥物使用強(qiáng)度升高原因，然后以“魚(yú)骨圖”的方式把相互關(guān)聯(lián)的各個(gè)因素整理、歸類(lèi)，明確各個(gè)因素的關(guān)系，并針對(duì)各個(gè)因素提出具體整改措施。見(jiàn)圖2。

圖2 抗菌藥物使用強(qiáng)度升高原因

1.2.5 整改措施與評(píng)價(jià) 科室需要優(yōu)化抗菌藥物管理模式，建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)體系，做到合理用藥[4-5]。加強(qiáng)臨床藥師對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)督，對(duì)配伍禁忌處方拒絕發(fā)藥或提出合理化建議，參與用藥分析等各項(xiàng)工作，并針對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行糾正，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生[6-8]。堅(jiān)持抗菌藥物合理應(yīng)用原則，降低抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥，實(shí)行個(gè)體化給藥方案，堅(jiān)持必需要有用藥指征，避免長(zhǎng)期應(yīng)用和防止濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用，并按要求對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的行為進(jìn)行懲處。針對(duì)感染性疾病患者，要盡量做到精準(zhǔn)治療，應(yīng)用抗菌藥物之前，結(jié)合感染部位送檢相關(guān)微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果精準(zhǔn)用藥。

2 結(jié)果

通過(guò)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制質(zhì)量管理方法，科室抗菌藥物使用強(qiáng)度在2017年、2018年和2019年的合格率分別為41.7%、83.3%和91.7%，圖3所示2018年、2019年科室抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)率較2017年全年有明顯改善。近3年抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs合格率（%）呈逐年升高趨勢(shì)。

圖3 近3年抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs合格率

3 討論

筆者所在醫(yī)院感染科目前感染性疾病相關(guān)患者數(shù)約占到住院患者總?cè)藬?shù)的2/3，患者大多由周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診入院，且大多既往已應(yīng)用過(guò)抗菌藥物且治療效果欠佳，要想達(dá)到良好療效，就要聯(lián)合用藥或提高抗菌藥物級(jí)別，因此如何實(shí)行個(gè)體化給藥方案，堅(jiān)持必需要有用藥指征和少用的原則，避免長(zhǎng)期使用和防治濫用是我們面臨的一大挑戰(zhàn)[9]。

2017年感染科藥學(xué)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)的原因包括：醫(yī)生用藥指征把控不嚴(yán)、疑難危重患者數(shù)量增多、微生物送檢率低、超說(shuō)明書(shū)用藥、無(wú)指征聯(lián)合用藥、治療療程過(guò)長(zhǎng)、頻繁換藥等[10]。通過(guò)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制質(zhì)量管理方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，提前進(jìn)行干預(yù)，做到臨床合理用藥，觀察近3年藥學(xué)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs合格率逐年升高，尤其是2019年91.7%的比率能有效的控制在科室擬達(dá)標(biāo)值之內(nèi)，收效顯著?？咕幬锸褂脧?qiáng)度的下降，可以有效減少科室藥品支出，減少耐藥菌產(chǎn)生，減少藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生，減少患者用藥費(fèi)用，使患者和醫(yī)院雙重獲益[11]。

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制的整個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，需要臨床醫(yī)師、護(hù)士和臨床藥師、醫(yī)院感染管理人員的緊密配合，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情，遵循抗菌藥物使用原則，制定個(gè)體化用藥方案，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，并做到抗菌藥物的安全管理，臨床藥師提供科室相關(guān)抗菌藥物使用強(qiáng)度數(shù)值，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取措施，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理部門(mén)也積極參與到抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作當(dāng)中，發(fā)揮重要的作用[12]結(jié)合實(shí)驗(yàn)室微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格把握抗菌藥物合理應(yīng)用的適應(yīng)證，確?？咕幬镏委熯^(guò)程安全有效，從而減少藥物的不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，減少患者的用藥費(fèi)用，使臨床抗菌藥物的治療達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)這一合理用藥的要求[13]。

綜上所述，統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制作為感染科醫(yī)師協(xié)助臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染管理部門(mén)制定系統(tǒng)的、可操作的抗菌藥物質(zhì)量管理方法，如認(rèn)真落實(shí)，可明顯改善感染性疾病治療的轉(zhuǎn)歸，但還存在一些不足，抗菌藥物應(yīng)用的管理還亟待加強(qiáng)[14]。多部門(mén)多學(xué)科的共同配合可以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量的管理目標(biāo)，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。