口形紅細(xì)胞增多伴巨大血小板輔助診斷植物固醇血癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

陳禾惠，陳 樸，郭 瑋，王蓓麗

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032

植物固醇血癥是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為ABCG5和(或)ABCG8雙等位基因突變導(dǎo)致的腸道對(duì)植物固醇吸收增加，同時(shí)膽汁對(duì)植物固醇排泄減少，使體內(nèi)植物固醇水平升高，患者可無(wú)明顯癥狀也可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、早發(fā)心血管病疾病、黃色瘤及血液學(xué)改變(口形紅細(xì)胞增多、出現(xiàn)巨大血小板、血小板減少、脾腫大、異常出血)等多種臨床表現(xiàn)[1-5]。早期診治能幫助患者控制體內(nèi)植物固醇水平，降低患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化與早發(fā)性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本文報(bào)道1例通過(guò)觀察外周血涂片細(xì)胞形態(tài)檢查這一便捷快速的實(shí)驗(yàn)室手段發(fā)現(xiàn)異常后，提示臨床后經(jīng)基因檢測(cè)確診的植物固醇血癥患者并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病史資料

患者，男，66歲，由于2年前發(fā)現(xiàn)血小板減少、5月前發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板降低，至本院血液科就診。外院血常規(guī)示血紅蛋白89 g/L、紅細(xì)胞平均體積104.8 fL、平均血紅蛋白量33.1 pg、血小板計(jì)數(shù)39×109/L；生化檢測(cè)示總膽紅素79.6 μmol/L、直接膽紅素26.4 μmol/L。在本院行實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白115 g/L、紅細(xì)胞平均體積103.0 fL、平均血紅蛋白量34.2 pg、血小板計(jì)數(shù)55×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.40×109/L、Coomb′s實(shí)驗(yàn)陰性、血小板抗體弱陽(yáng)性、抗核抗體漿顆粒1∶320。故初步考慮存在自身免疫性溶血性貧血，予以口服潑尼松治療[1.5 mg/(kg·d)]。兩周后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白105 g/L、紅細(xì)胞平均體積113.4 fL、平均血紅蛋白量37.0 pg、血小板計(jì)數(shù)45×109/L，貧血、血小板減少進(jìn)一步加重。血常規(guī)報(bào)警提示存在血小板直方圖異常，圖線呈低平鋸齒狀，外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)觀察示紅細(xì)胞大小不均，口形紅細(xì)胞易見(jiàn)且口形長(zhǎng)軸方向非一致性，能見(jiàn)少量球形紅細(xì)胞及嗜多色性紅細(xì)胞，此外片中見(jiàn)部分體積較大血小板，見(jiàn)圖1。但生化檢測(cè)示總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平正常。追問(wèn)病史，患者既往脾腫大病史30多年，自訴家中姐妹亦有脾腫大及貧血史。結(jié)合以上形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)合病史信息，建議臨床進(jìn)一步完善植物固醇血癥相關(guān)基因篩查。

注：gp表示巨大血小板；sc表示口形紅細(xì)胞。

與患者溝通病情并經(jīng)患者同意后，抽取患者外周血于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中行全外顯子檢測(cè)。結(jié)果顯示患者ABCG5基因突變陽(yáng)性，為3個(gè)雜合突變(c.1373A>G、c.662C>T、c.668T>C)；FANCB基因突變陽(yáng)性，為1個(gè)半合子突變(c.1079C>T)。故考慮患者為植物固醇血癥，予以膽汁酸螯合劑治療，并建議患者控制飲食中膽固醇及植物固醇攝入量?；颊咧委?年后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白124 g/L、紅細(xì)胞平均體積107.7 fL、平均血紅蛋白量33.9 pg、血小板計(jì)數(shù)42×109/L，貧血癥狀有一定緩解，血小板數(shù)量仍較低。

2 討 論

植物固醇血癥也稱為谷固醇血癥，是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病，患者通常會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)植物固醇水平升高、黃色瘤及早發(fā)性心血管疾病[3,7]。它是由ABCG5和(或)ABCG8基因發(fā)生純合或雜合突變所引起的，ABCG5和ABCG8編碼固醇外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Sterolin-1與Sterolin-2，兩者的主要作用是抑制腸道對(duì)植物固醇的吸收、促進(jìn)肝臟對(duì)植物固醇的排泄[8-9]。正常人每日進(jìn)食大量的植物固醇，其存在于多種食物中包括植物油、谷物、堅(jiān)果等，歸功于Sterolin-1與Sterolin-2的作用，人們植物固醇實(shí)際的每日吸收量小于攝入量的5%[10]。但當(dāng)兩者發(fā)生突變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸道對(duì)固醇吸收增加、肝臟排泄減少，從而使患者體內(nèi)植物固醇水平升高及產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)[8]?；颊咄庵苎霈F(xiàn)口形紅細(xì)胞及巨大血小板也是由于植物固醇沉積在紅細(xì)胞和血小板中導(dǎo)致其骨架結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能發(fā)生改變，在缺乏ABCG5和ABCG8的小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)植物固醇在血細(xì)胞膜內(nèi)累積，增加了膜的硬度，使其變形易于破裂，同樣在血小板膜中植物固醇富集也影響了血小板的形態(tài)、數(shù)量及功能，導(dǎo)致血小板激活異常，增加出血風(fēng)險(xiǎn)可能，而血細(xì)胞可能是血漿植物固醇毒性作用的主要靶標(biāo)[11-14]。

本例患者雖無(wú)高膽固醇血癥、早發(fā)心血管病疾病、黃色瘤等臨床表現(xiàn)，僅出現(xiàn)紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系減低、脾腫大并伴有肝功能異常，由于血液學(xué)改變率先就診于血液科。結(jié)合其存在自身抗體陽(yáng)性結(jié)果及長(zhǎng)期脾亢史，初步考慮為自身免疫性溶血性貧血，使用潑尼松進(jìn)行治療。在本院行進(jìn)一步檢查時(shí)，血常規(guī)鏡檢崗位發(fā)現(xiàn)血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)異常，除嗜多色性紅細(xì)胞略易見(jiàn)及紅細(xì)胞大小不一外，可見(jiàn)較多口形紅細(xì)胞，但采血、標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、推片等因素也會(huì)導(dǎo)致涂片中口形紅細(xì)胞假性增多。本研究口形紅細(xì)胞并非臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的由于人為制片因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞中央淡染區(qū)長(zhǎng)軸方向一致的口形改變，而是方向各異，形態(tài)典型[15-16]。真性口形紅細(xì)胞增多多見(jiàn)于遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥患者或患有肝臟疾病的患者，但大多數(shù)前者血小板數(shù)量與形態(tài)正常，后者較少存在溶血性貧血[15]。值得注意的是，片中還可見(jiàn)較多體積巨大的血小板。這些特征性的形態(tài)學(xué)異常端倪，使檢驗(yàn)師聯(lián)想到了罕見(jiàn)疾病——植物固醇血癥的可能性，進(jìn)而提示臨床醫(yī)生建議完善相關(guān)基因檢測(cè)。通過(guò)隨后的全外顯子基因測(cè)序分析證實(shí)患者ABCG5基因存在雜合錯(cuò)義突變，植物固醇血癥得以確診。但本例患者在接受膽汁酸螯合劑及低膽固醇飲食治療后，雖貧血癥狀有所緩解但血小板水平仍較低，可能于其體內(nèi)存在自身抗體有關(guān)。在既往的一些回顧性研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)植物固醇血癥患者由于血小板減少、貧血等癥狀易被誤診為免疫性血小板減少癥或Evans綜合征，例如有研究者收集的20例患者，在確診植物固醇血癥前均被誤診為免疫性血小板減少癥或Evans綜合征，且由于脾腫大接受脾切除手術(shù)，在回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)這些患者外周血中均可見(jiàn)口形紅細(xì)胞，故筆者建議當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法解釋的血小板減少、口形紅細(xì)胞增多時(shí)應(yīng)分析患者血漿植物固醇和ABCG5/ABCG8基因，以避免不必要的脾切除手術(shù)[12,17-19]。

目前植物固醇血癥的確診很大程度上依賴于血漿植物固醇的測(cè)定和ABCG5和ABCG8基因的檢測(cè)，前者需要?dú)庀嗌V法或高效液相色譜法技術(shù)，后者需要基因檢測(cè)技術(shù)，難以在常規(guī)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展，導(dǎo)致這一疾病診斷困難，報(bào)道病例較少，人們對(duì)其的認(rèn)知也有待進(jìn)一步加強(qiáng)[20]。另一方面，該罕見(jiàn)病癥患者臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，極易漏診、誤診，給臨床及時(shí)診治帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。既往的一些回顧性研究表明，患者外周血涂片口形紅細(xì)胞增多、出現(xiàn)巨大血小板是植物固醇血癥患者具有一定特征性的表現(xiàn)。而血常規(guī)檢測(cè)正是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且最基本的檢驗(yàn)方法。通過(guò)在血涂片觀察時(shí)注意紅細(xì)胞、血小板等異常形態(tài)的觀察并結(jié)合相應(yīng)病史有助于對(duì)植物固醇血癥這一罕見(jiàn)病的檢出，避免錯(cuò)誤的診治，甚至挽救生命。

但值得注意的是，有研究報(bào)道根據(jù)孟德?tīng)栠z傳定律和概率學(xué)推算并查閱Exome Aggregation Consortium (ExAC)數(shù)據(jù)庫(kù)中攜帶ABCG5或ABCG8 功能缺失型突變的概率，推算出植物固醇血癥的發(fā)病率約為1/20.7萬(wàn)[6,21]。這提示可能存在大量的植物固醇血癥患者存在誤診、漏診，導(dǎo)致不能及時(shí)接受有效的治療，甚至錯(cuò)誤治療。通過(guò)對(duì)植物固醇血癥患者血液學(xué)改變的不斷認(rèn)識(shí)，并注重血常規(guī)檢測(cè)中對(duì)紅細(xì)胞、血小板形態(tài)的觀察，有望在一定程度上改變目前不容樂(lè)觀的低檢出率現(xiàn)狀。

3 小 結(jié)

植物固醇血癥是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，可伴高膽固醇血癥、早發(fā)心血管病疾病、黃色瘤、血液學(xué)改變等，需與多種疾病鑒別診斷，易被誤診、漏診。相較于臨床表現(xiàn)，其血小板減少且外周血涂片口形紅細(xì)胞增多伴巨大血小板具有一定特異性，作為便捷、經(jīng)濟(jì)的形態(tài)學(xué)篩查手段，對(duì)該疾病診斷具有重要的提示意義。應(yīng)根據(jù)鏡檢特征建議臨床進(jìn)一步行血清谷固醇、豆固醇測(cè)定及ABCG5、ABCG8基因分析，避免誤診誤治。