流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)代際差異分析

□文/張 晶 李昀東

（廣東省社會科學(xué)院 廣東·廣州）

［提要］ 本文利用全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，對不同代際流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行分析，結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：不同代際流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的種類側(cè)重有所差別，接受渠道兩極分化，且利用率各不相同。在≤20 歲年齡組的人群中是否建檔的影響因素與個(gè)人因素關(guān)系較弱，社會經(jīng)濟(jì)因素和流動因素與各個(gè)年齡段的流動人口關(guān)系較強(qiáng)。

一、引言

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報(bào)告2018》顯示，全國流動人口總數(shù)從1982 年的700 萬人現(xiàn)已增長到2017年的2.44 億人，流動人口數(shù)占比不斷上升，截至2017 年全國流動人口數(shù)約占全國總?cè)丝跀?shù)的18%。龐大的流動人口規(guī)模需要更為精準(zhǔn)的公共服務(wù)與之匹配，流動人口是一個(gè)特殊群體，正值年富力強(qiáng)和生育旺盛期，流動性大，多數(shù)居住和工作條件差，對避孕節(jié)育、婦兒保健、計(jì)劃免疫、傳染病防治等健康服務(wù)需求較高，這就對基本公共衛(wèi)生服務(wù)提出了進(jìn)一步的要求。近年來，隨著越來越多的流動人口舉家遷移進(jìn)入城市，人口市民化、城鎮(zhèn)化的趨勢不斷增大，對在流入地獲得健康服務(wù)的需求也有了明顯增加?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》則要求進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)做好流動人口基本公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)均等化工作，均等化不僅意味著要對不同區(qū)域的流動人口提供同樣高質(zhì)量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)，還意味著要對不同人群采取不同的服務(wù)，以求達(dá)到對各個(gè)區(qū)域、各個(gè)群體、各個(gè)年齡段的流動人口基本公共服務(wù)的精確化。要使得公共服務(wù)能夠普惠的、精準(zhǔn)的為流動人口群體進(jìn)行服務(wù)，就要了解不同代際之間的差異與需求，使得服務(wù)與需求相匹配。本文就流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的代際差異及影響因素進(jìn)行分析，為流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用問題進(jìn)行探索，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

二、文獻(xiàn)回顧

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是指由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用。目前，關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的問題，首先集中在公共衛(wèi)生資源均等化的數(shù)據(jù)研究和與政府、市場對衛(wèi)生資源配置的機(jī)制研究上，通過城鄉(xiāng)對比和區(qū)域比較對各個(gè)省份、地區(qū)上的衛(wèi)生資源均衡性進(jìn)行研究，就政策和市場的作用進(jìn)行分析。其次集中在社會保障問題的研究，就社會保障與衛(wèi)生資源之間關(guān)系以及不同保障人群的資源利用進(jìn)行了探究。

單純的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的研究并不多見，早期主要集中在滿意度、績效和質(zhì)量評估的研究，此類研究主要以服務(wù)單位和服務(wù)社區(qū)為主體進(jìn)行各個(gè)維度的評估。如，李芳健等人就廣州市某區(qū)12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度進(jìn)行的調(diào)查分析；楊光對省際間基本公共服務(wù)供給均等化的績效評價(jià)。這些研究關(guān)注到了服務(wù)的提供單位和機(jī)構(gòu)，但是并沒有關(guān)注到服務(wù)者本身。近年來，研究重點(diǎn)逐漸開始以接受服務(wù)的群體為研究對象，以需求方的需求意愿為主體。溫秀芹、王曉蓉、宋月萍等人分別以老年人群，婦女兒童和慢性病患者為研究主體，對其基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行了探索，讓我們了解到不同人群對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的差異性及不同的影響因素對其作用。而流動人口作為基本公共服務(wù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，其公共衛(wèi)生服務(wù)利用需求隨其流動而產(chǎn)生不確定性，這種不確定性不只來源于地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的差異，而且來自于從代際角度日益分化的流動人口群體。已有研究以流動人口的不同群體對基本公共衛(wèi)生資源進(jìn)行研究。郭靜等人以整個(gè)流動人口群體為研究對象，就基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用進(jìn)行了研究；唐丹、嚴(yán)瓊等人研究了流動老年和青年流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況；也有學(xué)者就不同地區(qū)和戶籍的流動人口為主體進(jìn)行了研究分析。雖然已經(jīng)有部分對不同群體、地區(qū)流動人口的研究，但是國內(nèi)對于流動人口代際之間對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的差異性研究較少，而代際分化是流動人口群體日益分化的一個(gè)主要面向，也是在全球化大背景下人口遷移與流動研究的一個(gè)重要維度。本文希望通過對流動人口群體內(nèi)部的代際差異所導(dǎo)致的對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的分化與差異進(jìn)行研究，并對其影響因素進(jìn)行探索。

三、研究對象與方法

（一）資料來源。采用2014 年全國流動人口衛(wèi)生計(jì)生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)。目標(biāo)總體為全國31 個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，在調(diào)查前一個(gè)月前來本地居住、非本區(qū)（縣、市）戶籍且2014 年5 月年齡在15～59 歲的流入人口，軍人和學(xué)生不屬于本次調(diào)查對象。采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS 方法進(jìn)行抽樣。本研究中所采用的數(shù)據(jù)來自于動態(tài)監(jiān)測調(diào)查的個(gè)人問卷（A），問卷主要包括五項(xiàng)內(nèi)容：（1）家庭與人口基本情況；（2）流動與就業(yè)特征；（3）基本公共衛(wèi)生服務(wù)；（4）基本醫(yī)療服務(wù)；（5）婚育情況與計(jì)劃生育服務(wù)管理。

（二）調(diào)查方法。由調(diào)查員直接訪問被調(diào)查對象，填寫個(gè)人問卷。問卷由國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一印制下發(fā)。調(diào)查內(nèi)容由各監(jiān)測點(diǎn)通過流動人口衛(wèi)生計(jì)生動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)在線、離線錄入上報(bào)。通過調(diào)查員自查、調(diào)查指導(dǎo)員負(fù)責(zé)審核、邏輯校驗(yàn)、電話回訪等方式進(jìn)行質(zhì)量校核。

（三）統(tǒng)計(jì)分析。利用stata13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素采用二元logistic 回歸分析。

四、代際比較

（一）不同代際流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況。從表1 可知，在總體流動人口人群，建立健康檔案的比例為22.99%，在＞40 歲年齡組的流動人口建立健康檔案的比例最高，為24.01%。在各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中接受艾滋病防治、生殖與避孕和營養(yǎng)健康知識的比例最高。在總體流動人口中，接受艾滋病防治服務(wù)的占比為44.81%，接受生殖與避孕服務(wù)的占比為52.63%；在≤20 歲年齡組中，這個(gè)比例分別為41.92%、31.41%和38.05%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為45.96%、55.91%和41.41%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為42.53%、50.67%和37.99%。在總體人群中，接受生殖與避孕服務(wù)的比例最高；在≤20 歲年齡組中人群中，接受艾滋病防治服務(wù)的比例最高；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和年齡＞40 歲年齡組中人群中，接受生殖與避孕服務(wù)的比例最高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 不同代際流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況一覽表

（二）不同代際流動人口接受健康教育地點(diǎn)。從表2 可知，在總體流動人口人群，在本地/村居委會、本地計(jì)生機(jī)構(gòu)和本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康教育的比例最高，分別為71.18%、57.51%和42.41%；在≤20 歲年齡組中，這個(gè)比例分別為64.97%、46.87%和39.61%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為70.89%、57.76%和41.97%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為73.13%、58.89%和44.12%。在總體人群中和各個(gè)年齡段中，在在本地/村居委會中接受健康教育的比例最高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 不同代際流動人口接受健康教育地點(diǎn)一覽表

（三）不同代際流動人口接受健康教育方式。從表3 可知，在總體流動人口人群，健康知識講座、廣播/電視節(jié)目和宣傳欄的教育方式比例最高，分別為53.43%、66.78%和83.01%；在≤20 歲年齡組中，這個(gè)比例分別為52.96%、67.49%和81.44%；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，比例為 53.29%、66.28%和83.11%；在＞40 歲年齡組中，比例分別為53.88%、67.98%和83.03%。在網(wǎng)上咨詢和手機(jī)短信/微信這樣的新型健康教育方式方面，≤20 歲年齡組的人群利用率高于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組。在總體人群中和各個(gè)年齡段中，除了健康知識講座，其他接受方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 不同代際流動人口接受健康教育方式一覽表

五、不同代際流動人口是否建檔主要影響因素回歸分析

（一）因變量。流動人口是基本公共衛(wèi)生服務(wù)普及化和均等化所要面向的重點(diǎn)對象，同時(shí)也是各類檔案建設(shè)所要關(guān)注的難點(diǎn)人群，他們的健康檔案建檔工作不容忽視。健康檔案既是推進(jìn)公共衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)平臺，也是健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要依據(jù)，因此我們選擇因變量采用原問卷中的問題：“您在本地居住的社區(qū)建立居民健康檔案了嗎？”而得到。本文將“沒建，沒聽說過”和“沒建，但聽說過”選項(xiàng)合并設(shè)置為“沒有建立健康檔案”；將原問卷中的“已經(jīng)建立”設(shè)為“已經(jīng)建立健康檔案”類。由于原問卷中的“不清楚”選項(xiàng)未能提供足夠的有用信息，因此將回答了此項(xiàng)的個(gè)案予以刪除。

（二）自變量。本文的自變量分為個(gè)人因素、社會經(jīng)濟(jì)因素、流動因素三個(gè)維度進(jìn)行分析。在個(gè)人因素中，考察性別、婚姻狀況（將初婚、再婚、離婚、喪偶合并為已婚）、戶口類型（將農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)居民合并為農(nóng)業(yè)戶口，將非農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)居民合并為非農(nóng)業(yè)戶口、教育狀況（將為上過小學(xué)、小學(xué)學(xué)歷合并為小學(xué)及以下，將大學(xué)?？?、大學(xué)本科和研究生學(xué)歷合并為大專及以上）、民族（將漢族外其他民族合并為少數(shù)民族）變量；在社會經(jīng)濟(jì)因素中，考察全家月支出對數(shù)、全家月收入對數(shù)、就業(yè)身份、就業(yè)單位性質(zhì)變量（將土地承包者、個(gè)體工商戶、私營企業(yè)合并為“個(gè)體戶”，將機(jī)關(guān)/事業(yè)單位、國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)合并為“國有單位”，將港澳臺企業(yè)、日/韓企業(yè)、歐美企業(yè)、其他合并為“港澳臺外企”）；在流動因素中考察流動區(qū)域、流動經(jīng)濟(jì)帶、流動時(shí)間（單位：年）、流動范圍變量。

（三）回歸結(jié)果。從表4 可知，在總體流動人口人群中，健康檔案的建立與性別、婚姻狀況、教育狀況、全家月支出、就業(yè)身份、就業(yè)單位性質(zhì)、流動區(qū)域、流動經(jīng)濟(jì)帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，戶口類型、民族變量分別在0.01 和0.05 水平上顯著，全家月收入和流動時(shí)間變量不顯著；在≤20 歲年齡組中，就業(yè)單位性質(zhì)和流動區(qū)域變量在0.001 水平上顯著，流動時(shí)間和流動范圍變量在0.01 水平上顯著，教育狀況變量在0.05 水平上顯著，就業(yè)身份變量在0.1 水平上顯著，其他變量不顯著；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，性別、婚姻狀況、教育狀況、就業(yè)身份、就業(yè)單位性質(zhì)、流動區(qū)域、流動經(jīng)濟(jì)帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，戶口類型、全家月支出變量分別在0.01 水平上顯著，民族、全家月收入和流動時(shí)間變量不顯著；在20 歲＜年齡≤40 歲年齡組中，性別、教育狀況、就業(yè)身份、就業(yè)單位性質(zhì)、流動區(qū)域、流動經(jīng)濟(jì)帶、流動范圍變量在0.001 水平上顯著，民族和流動時(shí)間變量分別在0.05 水平上顯著，全家月收入變量在0.1 水平上顯著，婚姻狀況和戶口類型變量不顯著。（表4）

表4 不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素logistic 回歸表

六、結(jié)論與討論

近幾年，隨著城鎮(zhèn)化、市民化的不斷推進(jìn)，流動人口總?cè)藬?shù)開始呈現(xiàn)下降的趨勢，2017 年流動人口的總量相比于2015 年減少了853 萬人。隨著流動人口總?cè)藬?shù)不斷的下降，是否會出現(xiàn)一個(gè)較為穩(wěn)定的人口總量暫未可知。但是，流動人口內(nèi)部的日益分化已經(jīng)是一個(gè)不爭的事實(shí)，在健康中國的大背景下，探索不同的流動人口群體對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用情況已經(jīng)成為一個(gè)重要的議題。本文通過對不同代際的流動人口進(jìn)行比較，希望對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力進(jìn)一步提高提供數(shù)據(jù)和政策建議。

（一）結(jié)論

1、流動人口健康檔案的建檔率低。國家衛(wèi)生部2009 年啟動全民健康檔案計(jì)劃。計(jì)劃要求2009 年底，中國農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達(dá)到5%，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達(dá)到30%；到2011 年，農(nóng)村達(dá)到30%，城市達(dá)到50%。但是通過數(shù)據(jù)可以看出，在總體流動人口人群，建立健康檔案的建檔率為22.99%，在≤20 歲年齡組、20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組中的流動人口得健康檔案建檔率分別為19.62%、22.86%和24.01%，都低于衛(wèi)生部的要求。

2、不同代際流動人口對不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率不同。不同的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供了不同的醫(yī)療衛(wèi)生知識。從數(shù)據(jù)可以看出，在各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，艾滋病防治、生殖與避孕和營養(yǎng)健康知識三種服務(wù)的利用率最高，但是精神障礙防治、職業(yè)病防治、慢性病防治和結(jié)核病防治服務(wù)的利用率較低。其中，精神障礙防治服務(wù)的利用率最低，在各個(gè)年齡段人群中的利用率都未超過13%。在各個(gè)年齡組人群的比較中，≤20 歲年齡組人群的各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率基本都低于其他兩個(gè)年齡組。

3、基本公共衛(wèi)生服務(wù)接受地點(diǎn)本地化和接受方式的代際化。流動人口在什么地點(diǎn)，以何種方式接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)了他們接受渠道的傾向。根據(jù)文中數(shù)據(jù)可知，流動對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的接受地點(diǎn)還是集中在本地村/居委會、本地計(jì)生機(jī)構(gòu)、本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和現(xiàn)工作場所等流入地的機(jī)構(gòu)和社群，而流動人口對于戶籍地各機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用不足。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的接受方式方面，集中在宣傳欄、健康知識講座、廣播/電視節(jié)目等傳統(tǒng)方式。在網(wǎng)上咨詢和手機(jī)短信/微信這樣的新型利用方式，≤20 歲年齡組的人群利用率高于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組，＞40 歲年齡組對新型方式的服務(wù)利用率最低。

4、不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素不同。相比于20 歲＜年齡≤40 歲年齡組和＞40 歲年齡組人群，≤20 歲年齡組的人群是否建檔的影響因素與個(gè)人因素關(guān)系較弱。社會經(jīng)濟(jì)因素和流動因素與各個(gè)年齡段的流動人口關(guān)系較強(qiáng)。

（二）討論?；竟残l(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)公平、可及，而流動人口因其不確定的流動性、工作居住場所的相對封閉性，成為實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的攻堅(jiān)重點(diǎn)。對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用的是否充分在很大程度上反映了流動人口自身的健康意識，是對健康問題的重要體現(xiàn)。健康問題不僅直接關(guān)系到流動人口勞動參與能力和社會參與能力，而且對其自身的生活質(zhì)量有重要影響。隨著流動人口內(nèi)部不斷地分化，不同代際流動人口對不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率產(chǎn)生了差異，各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率兩極分化，利用率較高的基本公共衛(wèi)生服務(wù)還是集中在艾滋病防治、生殖與避孕等傳統(tǒng)的服務(wù)，而新型的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如精神障礙防治服務(wù)則利用率很低。在服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)方式上，流入地更好地為流動人口提供了公共衛(wèi)生服務(wù)，在網(wǎng)上咨詢和手機(jī)短信/微信這樣的新型教育方式上，表現(xiàn)出越年輕利用率越高的趨勢，但是如宣傳欄、健康知識講座、廣播/電視節(jié)目等傳統(tǒng)方式的利用率仍然占比較高。作為基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要內(nèi)容和標(biāo)志，在健康檔案的建立方面呈現(xiàn)出一種年齡趨勢，隨著流動人口年齡組年齡的不斷提高，建檔率在不斷提高，但是總體建檔率仍然較低，且不同代際流動人口是否建檔的主要影響因素不同。

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，完善與創(chuàng)新流動人口和特殊人群管理服務(wù)，提供安全有效、方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。不同代際的流動人口對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求不同，選擇的接受方式和接受地點(diǎn)也呈現(xiàn)差異化，有關(guān)機(jī)構(gòu)和部門要對不同的流動人口群體采用不同的方法提供不同的精準(zhǔn)服務(wù)，有效地促進(jìn)健康檔案建檔率的提高。在落實(shí)政策的過程中加大執(zhí)行力度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，使得流動人口的經(jīng)濟(jì)支持體系、衛(wèi)生服務(wù)體系、社會保險(xiǎn)體系的建設(shè)聯(lián)動發(fā)展，進(jìn)一步推動新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展、和諧社會的建設(shè)，促進(jìn)健康中國的實(shí)現(xiàn)。