基于居民視角的江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務成效及制約因素研究

董力榕，曹 揚，徐金水，張學艷，郭海健

1.江蘇省疾病預防控制中心綜合業(yè)務辦，江蘇 南京 210009；2.江蘇省衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生處，江蘇 南京 210008；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院醫(yī)藥技術學院，江蘇 鹽城 224005

家庭醫(yī)生簽約服務是國家為加強基層醫(yī)療服務能力，以家庭醫(yī)生服務團隊與居民簽訂協(xié)議的形式，為簽約居民提供連續(xù)、安全、有效、方便、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務。國外起步較早，已有50多個國家和地區(qū)推行了系統(tǒng)的家庭醫(yī)生服務［1］，全球累計家庭醫(yī)生數(shù)達到50 多萬［2］。我國的家庭醫(yī)生簽約服務尚處于初級發(fā)展階段，同時面臨人口老齡化、慢性非傳染性疾病高流行、分級診療體系尚未建立、無序就醫(yī)、居民醫(yī)學素養(yǎng)不高、醫(yī)療資源浪費嚴重等現(xiàn)實問題。2016年4月國務院發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，同年，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等七部委聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》［3］。在此大背景下，江蘇省積極推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，從2011年至今取得長足進展，切實為居民提供全方位、全周期的健康服務。居民的滿意度和獲得感評估，即居民的服務后體驗評估，被視為綜合評估家庭醫(yī)生簽約服務工作成效的內(nèi)容之一，為反映簽約成效，指導后續(xù)績效評估體系建設，引領工作開展，研究居民視角下的家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀和制約發(fā)展的因素具有重要意義。本課題組以江蘇省2019年家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新試點單位為研究主體，開展家庭醫(yī)生簽約服務綜合性評價居民問卷調(diào)查，以期發(fā)現(xiàn)存在的問題，尋求解決方法，促進簽約服務質(zhì)量的提高。

一、對象和方法

（一）研究對象

2019年9—11月，以江蘇省內(nèi)50 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轄區(qū)內(nèi)已簽約的常住居民1 290 例和未簽約的常住居民1 102 例作為研究對象，進行家庭醫(yī)生簽約服務居民知曉及評價問卷調(diào)查。

（二）研究方法

1.調(diào)查內(nèi)容

采用自行設計的《家庭醫(yī)生簽約服務知曉及評價問卷》，對居民進行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為：①居民的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、居住地區(qū)、職業(yè)、醫(yī)保類型、健康狀況、平均月收入、一年因病支出費用、人群分類情況。②居民參與簽約服務的制約因素，包括不同簽約狀態(tài)下，對家庭醫(yī)生簽約服務的了解度、所持態(tài)度、簽約優(yōu)惠政策了解情況、是否了解基層首診、對基層首診的接受度等。③已簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務的總體滿意度，以及是否愿意續(xù)簽。

2.抽樣方法

第一步，結合江蘇省各地家庭醫(yī)生簽約服務開展情況、經(jīng)濟發(fā)展水平等要素，在蘇南、蘇中、蘇北各抽取城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)共50個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為抽樣單位；第二步，現(xiàn)場隨機抽取機構內(nèi)部的1個家庭醫(yī)生團隊；第三步，從抽取的家庭醫(yī)生團隊所管轄居民健康檔案中，以自然數(shù)為隨機號，等距抽取未簽約和已簽約的各20 名居民，兩組居民中60 歲以下和60 歲及以上至少10 名，預約居民到村衛(wèi)生室（服務站）或入村到戶。

3.質(zhì)量控制

調(diào)查由經(jīng)過培訓的調(diào)查團隊進行現(xiàn)場無記名面對面調(diào)查，有獨立填寫問卷能力的居民自行完成，對存在視力或閱讀障礙的居民，由調(diào)查團隊逐條閱讀內(nèi)容告知居民，居民自行選擇答案，調(diào)查員代為填寫；采用結構化問卷調(diào)查系統(tǒng)，利用選項的自動跳轉、自動糾錯，確保調(diào)查問卷的完整性和有效性。

（三）統(tǒng)計學方法

采用基于Android 系統(tǒng)的結構化問卷調(diào)查系統(tǒng)，現(xiàn)場采集數(shù)據(jù)，導入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，各變量的賦值如表1。計數(shù)資料以率或者構成比進行統(tǒng)計，對基本情況中平均月收入、一年因病支出兩個變量采用非參數(shù)檢驗，其他基本情況和服務知曉情況變量進行描述性分析，組間采用χ2檢驗。采用二分類多因素Logistic 回歸分析居民是否簽約家庭醫(yī)生的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 各變量賦值情況

二、結 果

（一）基本情況

本次研究實際發(fā)放問卷2 397 份，回收有效問卷2 392 份，問卷有效回收率為99.79%。2 392 例居民中，已簽約1 290 例居民，未簽約1 102 例居民；60歲以下1 180例，60歲及以上1 212例；男性892例（37.29%），女性1 500 例（62.71%），已簽約居民中男性比例（39.53%）高于未簽約居民（34.66%）；城市居民677 例（28.30%），農(nóng)村居民1 715 例（71.70%）；文化程度方面，小學及以下910例（38.04%），初中778例（32.53%），高中/中專412例（17.22%），大專以上292例（12.21%）；在醫(yī)保類型上由高到低分別是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保［1 456 例（60.87%）］，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保［840 例（35.12%）］，自費醫(yī)療救助等［82例（3.43%）］，商業(yè)醫(yī)療保險［14 例（0.58%）］。已簽約居民中重點人群的比例為67.98%，明顯高于未簽約居民中的重點人群比例（45.28%）；調(diào)查對象健康狀況中，自感“好”1 426 例（59.62%），“一般”789 人（32.98%），“差”177例（7.40%），已簽約居民中自感“一般”“差”的比例（37.44%、9.53%）明顯高于未簽約居民（27.77%、4.90%）。過去一年的轉診情況調(diào)查顯示，未轉診的1 880 例（78.60%），有轉診經(jīng)歷的512 例（21.40%），已簽約居民中有轉診經(jīng)歷的比例（25.81%）高于未簽約居民（16.24%）。已簽約居民平均月收入為2 323.06元，過去一年已簽約的居民因看病支出的平均費用達5 655.85 元；未簽約的居民平均月收入為2 530.26元，過去一年，因看病支出的平均費用為3 888.80元。已簽約和未簽約居民在性別、文化程度、人群分類、平均月收入、一年因病支出、健康狀況、是否有慢性病及過去一年轉診經(jīng)歷情況存在統(tǒng)計學差異（表2）。

表2 調(diào)查對象基本情況分析 ［n（%）］

（二）居民對家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況

分析發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)簽約的居民，對家庭醫(yī)生簽約工作了解度高于非簽約居民，差異具有統(tǒng)計學意義。其中已簽約居民中非常了解的有689 例（53.41%），一般了解的有569例（44.11%），完全不了解的有32 例（2.48%）；未簽約居民中非常了解的有224 例（20.33%），一般了解的有649 例（58.89%），完全不了解的有229例（20.78%）。在了解簽約后的優(yōu)惠政策上，已簽約居民有1 210 例（93.80%）了解，高于未簽約居民；已簽約居民中有1 187 例（92.02%）了解基層首診，高于未簽約居民。在是否接受基層首診方面，已簽約居民有1 248例（96.74%）接受，只有42 例（3.26%）表示不接受，而在未簽約居民中有178 例（16.15%）不接受基層首診。已簽約和未簽約的居民在家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容知曉情況和對基層首診制度的接受度情況方面存在著明顯差異（表3）。對已簽約居民進行滿意度及續(xù)簽的調(diào)查評價，在1 290 例已簽約居民中，1 283 例愿意繼續(xù)簽約，續(xù)簽率為99.5%，對家庭醫(yī)生簽約服務總體滿意度較好。

表3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況 ［n（%）］

（三）居民是否簽約家庭醫(yī)生的制約因素分析

以是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，對單因素分析

有差異的性別、文化程度、健康狀況、是否有慢性疾病、平均月收入、年因病支出費用、人群類別、過去一年有無轉診經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務了解度、是否了解簽約后可享受的優(yōu)惠政策、是否了解“基層首診”、對基層首診的接受度12 個變量進行二分類多因素Logistic回歸分析。結果顯示，健康狀況、年因病支出費用、人群類別、家庭醫(yī)生簽約了解度、是否了解簽約后可享受的優(yōu)惠政策、基層首診接受度6 個因素對居民是否簽約家庭醫(yī)生有顯著影響（P＜0.05）。自身健康狀況一般和差的居民相對于健康狀況好的居民更愿意簽約家庭醫(yī)生，重點人群比一般人群更愿意選擇簽約；一年因病支出多的居民更愿意簽約；相較于完全不了解家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容的居民，一般了解和非常了解的居民更愿意簽約家庭醫(yī)生；與了解簽約后優(yōu)惠政策的居民比較，不了解簽約后優(yōu)惠政策的居民簽約意愿低；不接受基層首診的居民比接受基層首診的居民簽約意愿低（表4）。

表4 居民是否簽約家庭醫(yī)生制約因素的多因素Logistic回歸分析

三、討 論

本研究顯示，當前江蘇省居民對家庭醫(yī)生簽約服務了解度較好，在調(diào)查的已簽約居民中，對基層首診制的接受度為53.93%。了解家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容的占比72.68%，其中非常了解的占比38.17%，主要情況如下。

（一）了解簽約服務相關內(nèi)容，有利于提高簽約率

本研究發(fā)現(xiàn)，一般了解、非常了解簽約服務內(nèi)容的居民選擇簽約的可能性是完全不了解居民的10.818倍和3.134倍，了解簽約后可享受的優(yōu)惠政策的居民選擇簽約的可能性是不了解的3.610 倍，接受基層首診制的居民簽約可能性是不接受居民的2.309倍。說明居民對簽約服務內(nèi)容、簽約后優(yōu)惠政策的了解情況、基層首診接受度與是否簽約緊密相關［4-6］，越了解家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容和簽約后優(yōu)惠政策的居民，越愿意選擇簽約服務，與董婷婷等［7］研究結果一致。因此，要充分利用社區(qū)宣傳欄、電視、網(wǎng)絡、微信等新媒體、融媒體等方式廣泛宣傳、解讀簽約服務相關政策，鼓勵構建政府、媒體、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同參與機制，營造良好的社會氛圍，促進居民理解家庭醫(yī)生簽約服務，提高家庭醫(yī)生簽約率。

（二）各類重點人群簽約意愿高，一般人群有待逐步突破

茹文臣等［8］研究發(fā)現(xiàn)患有慢性疾病的重點人群更愿意簽約家庭醫(yī)生，簽約率更高。本次研究結果與上述結論相似，當居民的健康狀況越差，對家庭醫(yī)生簽約服務以及其他社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求越強烈，就更愿意簽約家庭醫(yī)生，同時這與李秋粟［9］、巫蓉［10］等的研究結果一致。本研究結果顯示，自身健康狀況差、一般的居民簽約的可能性是健康狀況好的2.250 倍和1.576 倍；一年因病支出500～3 000 元、＞3 000 元的居民簽約家庭醫(yī)生的可能性是一年因病支出＜500 元居民的1.666 倍和1.412 倍；重點人群的簽約可能性是一般人群的2.309 倍。這說明老年人、高血壓、糖尿病等重點人群比一般人群更愿意選擇簽約，自身健康狀況差的人更愿意選擇簽約，每年因病支出較高的居民更愿意選擇簽約。因此，要保障重點人群簽約服務，制定目標人群服務包，可將腫瘤、慢性阻塞性肺病等常見疾病納入簽約服務重點范圍。當前家庭醫(yī)生簽約服務應以滿足重點人群的服務為突破口［11］，逐步向其他有潛在需求的人群擴展，最終實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務的全人群覆蓋。

（三）居民的轉診比例低，轉診機制有待加強

本次調(diào)查中21.40%的居民在一年內(nèi)有過轉診經(jīng)歷，78.60%的居民在一年內(nèi)沒有向上級醫(yī)院或向社區(qū)醫(yī)院的轉診經(jīng)歷，簽約居民比未簽約居民有過轉診經(jīng)歷的高30.08%。出現(xiàn)該情況可能的原因是，老年人、高血壓、糖尿病等重點人群簽約比例較高，更容易出現(xiàn)轉診需求，同時也側面反映出當前江蘇省在分級診療制度上做出的努力有所成效［12］。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》的要求，加快簽約服務系統(tǒng)建設和應用［13］，整合暢通基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，拓展家庭醫(yī)生的服務內(nèi)涵，充分利用網(wǎng)上簽約、移動支付、智能履約等手段，提高家庭醫(yī)生服務效能。

（四）基層衛(wèi)生資源不足，醫(yī)療服務水平有待提高

醫(yī)療技術、醫(yī)生團隊的服務質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境等是決定居民對醫(yī)療機構滿意度高低的因素，訪談過程中發(fā)現(xiàn)最能吸引居民選擇簽約的原因是醫(yī)療服務質(zhì)量。目前江蘇省在基層衛(wèi)生人員高級職稱崗位晉升層面已做了諸多政策支持，基層高級人才職稱晉升比例也有較高水平提升［14］，但家庭醫(yī)生的數(shù)量、醫(yī)療服務質(zhì)量與實際需求仍存在一定差距。因此，應完善人才培養(yǎng)機制，讓基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員有更多的機會去大醫(yī)院學習、培訓，或聘請大醫(yī)院專家、有經(jīng)驗的家庭醫(yī)生到基層醫(yī)療機構提供指導［15］，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的醫(yī)療服務能力。各地可借助縣域醫(yī)共體建設、社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建等契機進一步提升基層醫(yī)療服務能力，加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊建設，固化基層首診關系，促進團隊合理分工高效運作，推進簽約服務有效開展。

不足之處，本次調(diào)研在隨機抽樣中，因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都在推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，故不能有完全空白對照，在因素分析中，對影響因素的OR值估算相對弱化。