新醫(yī)改背景下肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)及影響因素的通徑分析

范冬冬

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）醫(yī)務(wù)處，安徽 合肥 230001

當(dāng)前，由于人們生活方式的改變、居住環(huán)境的變化，肺癌已成為我國發(fā)病率和病死率最高的腫瘤［1-2］。肺癌作為最常見的呼吸道惡性腫瘤，惡性程度高、進(jìn)展快，有資料顯示，5年后我國罹患肺癌的新增人數(shù)將以100 萬/年的數(shù)量遞增，成為我國增幅最大的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人民群眾的健康［3］。雖然肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有利于改善患者預(yù)后，但早期肺癌一般無特異性的臨床表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診，導(dǎo)致多數(shù)肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，后續(xù)治療費(fèi)用高、預(yù)后差，給患者家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易造成罹患肺癌家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出［4］。2009年3月17日中共中央、國務(wù)院公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的目標(biāo)。當(dāng)前，正處于醫(yī)療體制改革攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)期，人民群眾對(duì)改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)有更高的要求，在全面深化改革的發(fā)展背景下，采用通徑分析的方法探索肺癌患者住院費(fèi)用的影響因素，尋找內(nèi)在關(guān)聯(lián)，旨在為控制肺癌患者家庭災(zāi)難性支出、緩解疾病負(fù)擔(dān)提供數(shù)據(jù)支撐。

一、資料和方法

（一）資料來源

選取2013年1月—2019年12月安徽省有代表性的某三甲綜合性醫(yī)院出院主診斷為肺癌的患者為研究對(duì)象，收集病案首頁相關(guān)信息，去除重要信息缺失、存在邏輯錯(cuò)誤、住院費(fèi)用或住院日處于離群值的患者，最終獲取有效病例25 817 例，納入率為98.67%，所有肺癌患者均經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)確診。

（二）新型抗癌藥物定義

隨著科技的進(jìn)步，抗肺癌藥正從傳統(tǒng)的非選擇性單一的細(xì)胞毒性藥物向針對(duì)機(jī)制的多環(huán)節(jié)作用的新型抗癌藥物發(fā)展，抗癌藥物的研究與開發(fā)已進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代。由于新型抗肺癌藥物能改善患者預(yù)后，提高患者生存期，在該醫(yī)院多種新型抗肺癌藥物應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果。

（三）費(fèi)用設(shè)定

為使肺癌患者不同年份間的住院費(fèi)用具備可比性，以2019年為基期，采用居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（consumer price index，CPI）對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)一貼現(xiàn)，其中，CPI 來源于安徽省統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)公布的統(tǒng)計(jì)年鑒［5］，見表1。

表1 住院費(fèi)用及其構(gòu)成費(fèi)用調(diào)整方法

（四）變量選取及賦值

住院費(fèi)用和住院日原始數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布資料，經(jīng)過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈近似正態(tài)分布，lg住院費(fèi)用以及l(fā)g 住院日作為內(nèi)生變量，其余變量為外生變量。由于婚姻狀況為無序多分類變量，該變量以啞變量形式引入（表2）。

表2 變量的名稱及賦值

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)采取雙重錄入、經(jīng)核實(shí)校對(duì)后，利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獨(dú)立樣本資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，采用Amos Graphics 22.0 軟件繪制通徑圖［6］，探討影響肺癌患者住院費(fèi)用的直接因素和間接因素，總通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)［7］，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）肺癌患者的基本情況

25 817 例肺癌患者男女性別比為2∶1，年齡13～96 歲，住院日2～90 天，中位數(shù)為8 天；人均住院費(fèi)用967.39～293 439.25元，中位數(shù)為12 197.20元，其他基本情況見表3。

表3 肺癌患者的一般資料

（二）肺癌患者的疾病負(fù)擔(dān)及其影響因素的通徑分析

抗癌新藥使用組患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為13 214.97元，四分位數(shù)間距為22 713.21元；抗癌靶向新藥未使用組患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為10 537.41元，四分位數(shù)間距為7 913.54 元。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，抗癌靶向新藥的使用在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（Z=23.340，P＜0.01）。

以Y1為因變量，Y2和各外生變量為自變量行多元線性回歸分析，經(jīng)檢驗(yàn)F=3 709.240，P＜0.01，該模型的決定系數(shù)R2=0.779（表4）。以Y2為因變量，各外生變量為自變量再次行多元線性回歸分析（F=1 007.238，P＜0.01），其決定系數(shù)R2=0.607，說明納入回歸方程的相關(guān)因素可解釋住院日60.70%的變異（表5）?；貧w方程如下：

表4 多元逐步線性回歸分析結(jié)果（Y1為因變量）

表5 多元逐步線性回歸分析結(jié)果（Y2為因變量）

依據(jù)模型（1）、模型（2）的直接通徑系數(shù)，并參照對(duì)肺癌患者住院費(fèi)用各影響因素效應(yīng)分解結(jié)果可知（表6），手術(shù)情況、出院年份、抗癌新藥使用情況、入院病情、年齡以及出院轉(zhuǎn)歸等因素對(duì)住院費(fèi)用的影響不僅存在直接作用，而且存在間接作用；住院日、費(fèi)用支付方式對(duì)住院費(fèi)用僅存在直接作用，而性別對(duì)住院費(fèi)用僅存在間接作用；婚姻狀況、患者來源與住院費(fèi)用無關(guān)；住院日是影響肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)的首要因素。除年齡外，其余外生變量與Y1的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均大于該變量的總通徑系數(shù)，說明還存在其他間接通徑（圖1）。模型（1）的剩余通徑（Pe1）為0.470，僅次于住院日的直接通徑系數(shù)，提示尚有另外的因素未被考慮。

表6 肺癌患者住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

圖1 肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)影響因素的通徑圖

三、討 論

肺癌患者住院費(fèi)用的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，某些內(nèi)生變量對(duì)住院費(fèi)用同時(shí)存在直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，通徑分析是多元線性回歸分析的延伸和發(fā)展，可以定量分析納入變量間的關(guān)系，也可分析未被納入?yún)s存在實(shí)際影響的變量效應(yīng)大小，增加了擬合模型結(jié)果的可解釋性［8］。從宏觀角度來說，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程。切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成為深化新醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)。本研究應(yīng)用通徑分析對(duì)影響肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)的因素進(jìn)行全面探討，有助于對(duì)控制肺癌患者費(fèi)用的不合理增長提供科學(xué)依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（一）合理縮短住院日仍是醫(yī)院精細(xì)化管理的重點(diǎn)

通徑分析結(jié)果提示，住院日與住院費(fèi)用存在較強(qiáng)的相關(guān)性，住院日為影響肺癌患者疾病負(fù)擔(dān)的首要因素，這可能由于住院日不合理的延長一方面增加了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及藥品費(fèi)等每日基礎(chǔ)費(fèi)用［9］，另一方面也提高了院內(nèi)感染的可能性，住院費(fèi)用隨之增加，進(jìn)一步加重了患者的疾病負(fù)擔(dān)。住院日的多少反映醫(yī)院的管理能力，合理降低住院日成為衛(wèi)生管理部門的首要任務(wù)［10］。因此，醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)的診療方案、加強(qiáng)科室間的配合、縮短患者的術(shù)前待床日、實(shí)施臨床路徑管理，在不影響患者治療的前提下，合理縮短無效住院日，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體單位或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)職能，深化落實(shí)分級(jí)診療制度，落實(shí)急慢病分治要求，將病情穩(wěn)定的肺癌患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療，提高醫(yī)療資源的利用效率和整體效益。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)情況與住院費(fèi)用呈正相關(guān)，對(duì)住院費(fèi)用的影響不僅存在直接效應(yīng)而且存在間接效應(yīng)，且直接效應(yīng)系數(shù)僅次于住院日。手術(shù)切除是治療早期肺癌的主要治療方式，規(guī)范化程度較高，患者療效確切，而大部分的肺癌患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，更多采取放療和化療等支持治療，住院天數(shù)較少，費(fèi)用相對(duì)較低，這就要求醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，合理減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。

（二）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為

肺癌患者的住院費(fèi)用逐年上升，首先可能與物價(jià)水平的上漲有關(guān)［11］；其次也與居民的健康保健意識(shí)以及享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升有關(guān)；第三，國家對(duì)藥品價(jià)格調(diào)整力度越大，可能會(huì)出現(xiàn)該藥品缺貨越嚴(yán)重的現(xiàn)象，一定程度上促使醫(yī)生使用價(jià)格更高的抗腫瘤藥物［12］，本研究也提示，抗癌新藥的使用在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得一提的是，2018年10月10日國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》，17種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%。大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場(chǎng)價(jià)格，平均低36%。尤其是目錄中靶向抗癌藥物零售價(jià)也在很大程度上降低，肺癌患者“看病貴”的現(xiàn)象在一定程度上得到改善。隨著公立醫(yī)院綜合改革舉措的進(jìn)一步推進(jìn)，要求提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的福利待遇，避免過度檢查和治療，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)，建立健全以高值藥品為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系，開展跟蹤監(jiān)控、超常預(yù)警，嚴(yán)格規(guī)范用藥行為。此外，應(yīng)充分發(fā)揮省級(jí)集中批量采購優(yōu)勢(shì)，由省級(jí)藥品采購機(jī)構(gòu)采取雙信封制公開招標(biāo)采購，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（三）注重三級(jí)預(yù)防

入院病情與住院費(fèi)用的總通徑系數(shù)為正，而出院轉(zhuǎn)歸恰恰相反，提示入院時(shí)病情越重、療效越好的患者，住院日越長，消耗的醫(yī)療資源越多，住院費(fèi)用就越高，這與魏亞卿等［13］研究報(bào)道一致。入院病情在一定程度上反映患者自身疾病的嚴(yán)重程度，這就要求人們改變不良生活方式，做好自身健康管理，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。同時(shí)，政府應(yīng)推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，強(qiáng)化家庭和高危個(gè)體健康生活方式指導(dǎo)及干預(yù)，實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥開展早診早治工作，推動(dòng)肺癌等慢性病的機(jī)會(huì)性篩查，逐步將肺癌的早診早治適宜技術(shù)納入診療常規(guī)，從源頭上控制患病率和醫(yī)療費(fèi)用增長。此外，年齡影響住院費(fèi)用的總效應(yīng)為0.153，年齡與住院費(fèi)用呈正相關(guān)，這可能由于年齡大的患者免疫力降低，部分患者常伴有高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生醫(yī)院感染，多采取綜合的治療方案，可能會(huì)使用價(jià)格更高的藥品，從而拉高了住院費(fèi)用［14］。

（四）嚴(yán)防醫(yī)?；颊摺斑^度消費(fèi)”

雖然費(fèi)用支付方式通過住院日對(duì)住院費(fèi)用無間接影響，但通過其他變量間接影響住院費(fèi)用，且效應(yīng)為負(fù)，有待于進(jìn)一步研究。費(fèi)用支付方式與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，提示存在醫(yī)療保險(xiǎn)拉高住院費(fèi)用的可能，剔除患者本身疾病的原因外，還可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。一方面，自費(fèi)的患者由于缺乏醫(yī)療保障，某種程度上阻礙其使用費(fèi)用更高的治療手段或治療措施，而醫(yī)?；颊弑旧碛嗅t(yī)療保障，對(duì)醫(yī)療資源存在“過度消費(fèi)”的可能性［15］；另一方面，不排除醫(yī)生對(duì)患者提供“過度的醫(yī)療服務(wù)”的可能性。這給醫(yī)保監(jiān)管部門敲響了警鐘，需要加大監(jiān)管力度，推進(jìn)支付方式改革，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置，逐步建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，以減少不合理費(fèi)用支出。

綜上所述，應(yīng)當(dāng)在保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革。完善肺癌患者的醫(yī)保救助保障體系、施行臨床路徑規(guī)范化管理、提高疾病的診療水平，多管齊下，合理縮短住院時(shí)間，有重點(diǎn)地控制肺癌患者住院費(fèi)用的影響因素［16］。從而最大限度緩解“看病貴”的問題，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕肺癌患者的疾病負(fù)擔(dān)，維持良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。