國際醫(yī)療質(zhì)量與安全研究進程、熱點及趨勢分析

徐 蘊

1.南京大學教育研究院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210023

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，相關(guān)研究受到衛(wèi)生管理學界的普遍重視，特別是國際高水平研究更是受到關(guān)注。張鳴明等［1］對第十九屆國際Cochrane年會的內(nèi)容進行介紹，報道了“推薦等級的評估、制定與評價（grades of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）”如何促進證據(jù)的實施，改進醫(yī)療質(zhì)量，王群等［2］還報道了國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會附屬機構(gòu)（joint commission international，JCI）進行的醫(yī)院評審對護理質(zhì)量改進與患者安全管理的影響，但現(xiàn)有研究中對于國際醫(yī)療質(zhì)量與安全領(lǐng)域的整體追蹤還較為缺乏。Bradford 定律顯示，某一專業(yè)領(lǐng)域的核心論文集中發(fā)表在少數(shù)頂尖期刊上，這些論文基本涵蓋了該領(lǐng)域的總體狀況［3］，《BMJ Quality & Safety》（ISSN2044-5415）是BMJ出版集團于2011年舉辦的醫(yī)療質(zhì)量與安全研究專業(yè)期刊，中科院SCI 期刊分區(qū)將其列為1區(qū)期刊、TOP期刊，2018年影響因子突破7分，具有較高的學術(shù)影響力，是展現(xiàn)相關(guān)研究國際動態(tài)的重要窗口。本文利用文獻計量學理論，借助可視化軟件對該刊發(fā)表的學術(shù)論文進行統(tǒng)計和分析，了解該領(lǐng)域國際研究的現(xiàn)狀、熱點及趨勢，為推進后期研究、加強學科建設(shè)提供參考。

一、資料和方法

以科學引文數(shù)據(jù)庫Web of Science（WOS）核心合集為數(shù)據(jù)源，檢索條件設(shè)置為：出版物名稱=BMJ Quality & Safety，文獻類型=Article，時間跨度=2011至2019年，檢索獲得的論文全部納入本研究。選擇“全記錄與引用的參考文獻”以“純文本”格式導出，使用CiteSpace 軟件（5.7.R1 版本）以“country”（國家）、“institution”（機構(gòu)）、“author”（作者）、“keyword”（關(guān)鍵詞）等為節(jié)點進行統(tǒng)計分析并繪制可視化圖譜，使用Web of Science 數(shù)據(jù)庫引文分析系統(tǒng)對論文引用信息進行采集。

二、結(jié) 果

（一）論文數(shù)量與發(fā)表年份

通過檢索，共獲得文獻889篇，每年發(fā)表的論文數(shù)量波動較大，2015年發(fā)表的論文數(shù)量最少，僅為66 篇，占比7.4%，2011年發(fā)表的論文數(shù)量最多，達到159篇，占比17.9%?？傮w來看，2010至2015年論文數(shù)量回落明顯，近年來保持相對穩(wěn)定。每年發(fā)表的論文數(shù)量詳見圖1。

圖1 《BMJ Quality & Safety》論文發(fā)表情況

（二）發(fā)表國家及機構(gòu)

使用CiteSpace 軟件以“country”為節(jié)點進行統(tǒng)計，美國發(fā)表的論文數(shù)量最多，達到422 篇，發(fā)表論文數(shù)量最多的五個國家分別是美國、英格蘭、加拿大、荷蘭和澳大利亞。以“institution”為節(jié)點進行統(tǒng)計，共有14 個機構(gòu)發(fā)表論文數(shù)量達到20 篇，哈佛大學發(fā)表的論文數(shù)量最多，達到66 篇（表1）。這些高產(chǎn)機構(gòu)來自美國的達到8個，超過總數(shù)的一半，其余高產(chǎn)機構(gòu)來自英國的有4 個、加拿大和瑞典各1 個，論文發(fā)表相對集中，美英等發(fā)達國家在該領(lǐng)域的論文數(shù)量處于絕對領(lǐng)先。

表1 《BMJ Quality & Safety》論文發(fā)表機構(gòu)

（三）論文作者

使用CiteSpace 軟件以“author”為節(jié)點進行統(tǒng)計，共有4 391 人作為署名作者在該刊發(fā)表論文，其中3 736 人僅發(fā)表1篇論文，占作者總數(shù)的85.1%；共有5 位作者發(fā)表論文數(shù)量達到10 篇，分別是：Charles Vincent（16 篇）、David W Bates（14 篇）、Paul Barach（13 篇）、Eric J Thomas（12 篇）、Hardeep Singh（10篇）；使用普萊斯公式（N=0.749×nmax×1/2）［4］計算核心作者發(fā)文數(shù)量標準，nmax取值16，N約等于6，共有34位作者達到該標準。以“author”為節(jié)點繪制可視化圖譜發(fā)現(xiàn)，隨著時間發(fā)展該刊形成了多個核心作者團隊聚焦多個研究領(lǐng)域，其中Charles Vincent團隊重點關(guān)注“醫(yī)療安全測量與監(jiān)控”等內(nèi)容，David W Bates團隊重點關(guān)注“醫(yī)療差錯”等內(nèi)容，Paul Barach 團隊重點關(guān)注“醫(yī)患溝通”等內(nèi)容。

（四）高被引論文

納入本研究的889 篇論文中有864 篇在Web of Science中有被引用記錄，論文被引率為97.2%，論文的合計被引次數(shù)19 073 次，折算成篇均被引次數(shù)為21.45次，H指數(shù)為59，施引文獻達到14 192篇。共有22 篇論文被引次數(shù)超過100 次，其中Haynes 等于2011年發(fā)表的論文“Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklistbased surgical safety intervention”被引次數(shù)最高，達到245 次。有9 篇論文在Web of Science 中被標注為“領(lǐng)域中高被引論文”（表2），其中涉及“護理質(zhì)量及安全”主題的論文數(shù)量最多，達到4 篇，接近高被引論文總數(shù)的一半。

表2 《BMJ Quality & Safety》高被引論文

（五）關(guān)鍵詞

使用CiteSpace 軟件以“keyword”為節(jié)點進行統(tǒng)計，共有31 個關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次超過30 次，其中“health care”出現(xiàn)次數(shù)最多，達到162次（表3）。高頻關(guān)鍵詞涉及患者安全、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進、不良事件、風險控制、團隊合作、護理質(zhì)量、醫(yī)療文化、患者權(quán)益、死亡風險等多個方面，體現(xiàn)了該領(lǐng)域研究內(nèi)容的豐富性和覆蓋的廣泛性。

表3 《BMJ Quality & Safety》論文高頻關(guān)鍵詞

由于單個關(guān)鍵詞較為分散，難以聚焦具體的研究內(nèi)容，使用CiteSpace 軟件以“keyword”為節(jié)點，采用Log-likelihood Ratio（LLR）算法得到8 個聚類群，分別是：#0 teamwork（團隊合作）、#1 adverse drug event（藥物不良事件）、#2 patient-centred care（以患者為中心的照護）、#3 hospital medicine（醫(yī)院醫(yī)學）、#4 medical error（醫(yī)療差錯）、#5 rehospitalization（再住院）、#6 computerized（計算機化）、#7 clinical（臨床）；利用Burst detection功能尋找各時間段被集中引用的關(guān)鍵詞，共獲得70個最強引用爆發(fā)詞匯繪制凸現(xiàn)詞可視化圖譜，圖譜顯示，臨床試驗、薈萃分析、死亡率、并發(fā)癥、診斷錯誤、醫(yī)囑輸入等是近三年的前沿領(lǐng)域（圖略）。

三、討 論

（一）論文分布狀況

國家及機構(gòu)發(fā)表論文的數(shù)量可以反映研究的地域分布和國家及機構(gòu)的科研能力［5］，通過對論文發(fā)表國家、機構(gòu)和作者的統(tǒng)計可以看出，論文發(fā)表相對集中，歐美國家發(fā)表了絕大多數(shù)的論文，尤其是美國，發(fā)文數(shù)量達到422篇，接近總數(shù)的一半，而且15 個高產(chǎn)機構(gòu)中10 個來自美國、4 個來自英國、1 個來自加拿大，均為發(fā)達國家。作者發(fā)表論文的數(shù)量是反映學術(shù)產(chǎn)出和科研能力的重要標志［6］，本次統(tǒng)計的核心作者也均以歐美學者為主，反映了歐美國家對醫(yī)療質(zhì)量與安全研究的高度關(guān)注度，不僅發(fā)表的論文數(shù)量多，還形成了大量高水平研究機構(gòu)和核心作者群體，引領(lǐng)該領(lǐng)域研究的發(fā)展，而共有4 391 個署名作者，則反映了研究開展較為廣泛，相關(guān)研究受到大量研究人員的關(guān)注。通過可視化圖譜可以看到，論文作者之間、研究機構(gòu)之間形成了相對穩(wěn)定的合作關(guān)系，這將更好地推進該領(lǐng)域研究向縱深發(fā)展［7］。我國機構(gòu)在該刊發(fā)表的論文數(shù)量較少，反映了當前我國在醫(yī)療質(zhì)量與安全領(lǐng)域具有國際影響力的研究成果較少，衛(wèi)生管理學科建設(shè)較為薄弱。衛(wèi)生管理學科建設(shè)對于合理配置衛(wèi)生資源、滿足社會衛(wèi)生服務(wù)需要、保障國民身心健康、推動社會經(jīng)濟健康發(fā)展具有重要意義，是“健康中國”建設(shè)的重要保障。當前我國衛(wèi)生管理學科作為橫跨“公共管理”和“公共衛(wèi)生”兩個一級學科的交叉學科，學科建設(shè)的目標、定位、方向還有待進一步凝練，需要從統(tǒng)籌衛(wèi)生管理學科建設(shè)的視角進一步加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全的系統(tǒng)性研究，進一步加大相關(guān)研究投入、努力提高研究質(zhì)量，更好地保障我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

（二）研究焦點分析

被引頻次是指論文自發(fā)表到統(tǒng)計時間為止，被其他文獻作為引文引用，并被標注為參考文獻的次數(shù)，是反映論文使用價值和學術(shù)影響力的重要指標［8］。通過對論文被引情況的統(tǒng)計可以看出，相關(guān)成果具有較高的影響力和關(guān)注度，被引率97.2%、篇均被引頻次21.45 次、H 指數(shù)59、施引文獻量14 192 篇，與其行業(yè)頂級期刊的地位相匹配。通過對高被引論文研究內(nèi)容的分析可以了解行業(yè)關(guān)注的焦點，該刊共有9篇論文入選“領(lǐng)域中高被引論文”，涉及的內(nèi)容包括：評估世界衛(wèi)生組織（WHO）外科手術(shù)安全清單干預對臨床醫(yī)生態(tài)度變化及術(shù)后結(jié)果變化的關(guān)系［9］；建立MUSIQ框架模型，確定影響背景質(zhì)量改進（QI）的25個環(huán)境因素［10］；構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)協(xié)同生產(chǎn)模型，分析其對衛(wèi)生專業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)效益的影響［11］；探討理論在改善醫(yī)療保健工作中的作用和價值［12］；開展護士遺忘護理工作的橫斷面調(diào)查，評估護士配備數(shù)量與護理差錯、護理質(zhì)量及患者安全的關(guān)系［13］；開展未完成護理情況的橫斷面調(diào)查，提出建立非正式的任務(wù)層次結(jié)構(gòu)，以促進重要患者護理決策［14］；介紹明智選擇運動（醫(yī)生和患者討論不必要的檢查、治療和程序）在12 個國家的開展狀況，闡述其關(guān)鍵要素和基本原則［15］；醫(yī)院護理技能組合與患者病死率、患者對護理的評級及護理質(zhì)量指標之間關(guān)系的橫斷面研究［16］；注冊護士和護理助理人員數(shù)量及業(yè)務(wù)水平與醫(yī)院死亡率之間關(guān)聯(lián)的回顧性研究［17］。高被引論文中有4篇都是圍繞護理的研究，說明護理工作是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，得到了國際衛(wèi)生界的充分重視，WHO 將2020年定為護士和助產(chǎn)士之年，強調(diào)護士和助產(chǎn)士在全球健康領(lǐng)域做出的貢獻。隨著2011年國務(wù)院學位辦將“護理學”確定為一級學科，我國的護理學科也得到了迅速發(fā)展，護理在整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用受到了廣泛重視，《健康中國2030規(guī)劃綱要》也提出，加大對各學科護理人才的培養(yǎng)和實踐培訓的投入等內(nèi)容，后期應(yīng)該進一步加強護理人力資源配置和護理服務(wù)與技術(shù)相關(guān)研究，充分發(fā)揮護理工作在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的作用。

（三）研究熱點趨勢

關(guān)鍵詞是學術(shù)論文中最能揭示研究主題、反映主體信息特征的詞匯，是論文的核心，通過對高頻關(guān)鍵詞的統(tǒng)計，可以分析某個領(lǐng)域的總體趨勢和研究熱點［18］。通過高頻關(guān)鍵詞可以看到，國際醫(yī)療質(zhì)量與安全研究覆蓋的內(nèi)容非常廣泛，“患者安全”“質(zhì)量改善”“不良事件”是突出的中心主題；而使用CiteSpace 軟件LLR 算法得到的關(guān)鍵詞聚類群則反映了該領(lǐng)域研究的熱點，主要包括“團隊合作”“藥物不良事件”“以患者為中心的照護”“臨床實踐指南”“醫(yī)療差錯”“再次住院”“計算機輔助決策支持”“臨床情緒分析”等；而通過對關(guān)鍵詞時間演進圖譜和凸現(xiàn)詞圖譜可以看到，研究內(nèi)容隨著時間推移不斷向縱深發(fā)展，凸現(xiàn)詞的內(nèi)容也更加具象。通過對前沿動態(tài)的追蹤可以更好地把握研究的發(fā)展趨勢及未來的研究方向。CiteSpace 軟件運用突變檢查算法提取凸現(xiàn)詞，辨識和追蹤學科領(lǐng)域的研究前沿和發(fā)展趨勢，與一般高頻詞相比凸現(xiàn)詞的動態(tài)變化特征可以更準確地分析學科的研究前沿［19］，圖譜顯示，臨床試驗、薈萃分析、死亡率、并發(fā)癥、診斷錯誤、醫(yī)囑輸入等是近三年的前沿領(lǐng)域，可以看到“加強信息化技術(shù)應(yīng)用”“開展循證研究”是減少診斷錯誤、提高醫(yī)療安全與治療的重要手段。信息化建設(shè)能夠及時、動態(tài)化地采集檢查、用藥、治療等各種醫(yī)療信息，并對信息進行系統(tǒng)評價，實現(xiàn)醫(yī)療信息的高效反饋，為醫(yī)生的臨床診斷提供參考和依據(jù)，信息化建設(shè)既能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、挖掘醫(yī)療潛能，又能方便調(diào)配資源，對保障醫(yī)療質(zhì)量和安全具有重要意義［20］。Meta 分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法，是循證醫(yī)學重要的研究方法，其研究結(jié)果在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的證據(jù)分級中被推薦為Ⅰ級證據(jù)［21］，對于指導臨床實踐具有重要意義，高質(zhì)量的Meta 分析研究是臨床決策的重要依據(jù)，對于提升醫(yī)療質(zhì)量與安全具有重要意義。我國學者在后期也應(yīng)該進一步加強對醫(yī)療信息化和循證醫(yī)學的研究，以更好地保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。

（四）本研究局限

本研究僅納入《BMJ Quality & Safety》雜志發(fā)表的學術(shù)論文，并未對其他期刊發(fā)表的相關(guān)論文進行統(tǒng)計，存在選擇性偏倚，不能展現(xiàn)該領(lǐng)域國際研究的全貌，但是該刊作為該研究領(lǐng)域頂尖期刊，具有較大的影響力和示范性，相關(guān)結(jié)果可以為同行開展相關(guān)研究提供參考和借鑒。