溫膽湯聯(lián)合針刺督脈背段胸椎棘突下陽性反應點對非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者自主神經功能及生活質量的影響

王 玥，喬會俠，賈樂樂，黃雅慧

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

非糜爛性胃食管反流病是臨床比較常見的消化系統(tǒng)疾病，指有典型胃食管反流癥狀，但內鏡下無食管黏膜損害，是胃食管反流病最常見的一種類型，占胃食管反流病發(fā)病率的60%～70%[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，患者的情緒狀態(tài)與非糜爛性胃食管反流病有密切關系，非糜爛性胃食管反流病患者焦慮抑郁的發(fā)生率遠高于正常人群[2-3]。研究表明，精神因素可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活導致胃食管反流病癥狀的產生，而患者因受到這些癥狀的困擾，會增加精神壓力，加重病情，降低生活質量[4]。目前，臨床對于非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者的治療以控制胃酸分泌、抗焦慮抑郁藥物治療為主，雖然可以緩解患者臨床癥狀，但仍有30%～40%患者藥物治療效果不佳，且存在服藥時間長、停藥易復發(fā)等問題[5]。中醫(yī)認為，非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁病機在于胃失和降，治療以和胃降逆、清熱化痰為首要原則。李華岳等[6]研究顯示，針藥結合治療非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁療效確切，可明顯改善患者生活質量，且安全性高，顯示出獨特的優(yōu)勢。基于此，本研究初步探討了溫膽湯聯(lián)合針刺督脈背段胸椎棘突下陽性反應點對非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者自主神經功能及生活質量的影響，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2019年10月在西安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的110例非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者進行研究，西醫(yī)診斷符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[7]中相關診斷標準，且經上消化道內鏡證實；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分7～29分和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分8～35分判定為焦慮抑郁。中醫(yī)診斷符合《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]及《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標準及治療方案》[9]相關診斷標準。納入患者年齡18～60歲，胃鏡檢查結果無炎癥表現(xiàn)。排除有胃腸道手術史者，患有消化道腫瘤、腸易激綜合征、消化道潰瘍活動期等消化道器質性病變者，最近2個月內服用過抗抑郁藥物者，患有精神疾病者，妊娠及哺乳期婦女，過敏體質者，針刺部位嚴重皮損或感染者。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求，且所有患者均簽署知情同意書。將110例非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者隨機分為2組：對照組55例，男26例，女29例；年齡22～58(42.8±4.3)歲；病程2～63(28.36±5.21)個月；HAMD評分8～28(17.83±3.17)分；HAMA評分8～33(18.67±3.05)分。研究組55例，男25例，女30例；年齡23～57(42.1±4.5)歲；病程3～60(27.69±5.85)個月；HAMD評分7～29(17.52±3.44)分；HAMA評分9～34(19.24±2.89)分。2組性別、年齡、病程、HAMD、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 指導2組患者改善生活方式，飲食以清淡為主，禁止食用辛辣刺激性食物和甜食，戒煙忌酒，餐后3 h不要平臥，避免過飽，睡覺時床頭抬高15～20 cm，睡前3 h不再進食。注意減少影響腹壓增高的因素，如咳嗽、肥胖、便秘、嘔吐等，避免下蹲、彎腰等動作。同時給予患者心理疏導，調節(jié)情緒，避免過勞或精神壓力，并給予健康宣教，加強患者對于疾病相關知識的認知。對照組同時給予雷貝拉唑腸溶膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20050228)20 mg/次、氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，國藥準字H20171104)20 mg/次早餐前口服，均1次/d，共治療8周。研究組在對照組治療基礎上給予溫膽湯聯(lián)合針刺督脈背段胸椎棘突下陽性反應點治療。溫膽湯組方為半夏12 g、茯苓15 g、竹茹12 g、陳皮12 g、枳實15 g、厚樸9 g、甘草6 g。隨癥加減：胸痛嚴重者加蒲黃、桔梗、延胡索；反酸嚴重者加浙貝母、海螵蛸；口干口臭者加黃芩、柴胡；胃脹嚴重者加佛手、萊菔子。每日1劑，水煎煮400 mL，分2次口服。針刺督脈背段胸椎棘突下陽性反應點實施步驟：檢查患者督脈背部T1棘突下至T12棘突下壓痛、結節(jié)、淤斑等反應，穴位包括身柱、陶道、神道、至陽、靈臺、中樞、脊中等督脈經穴及T2、T4、T8、T12棘突下的非經穴。取仰臥位，上肢放于身體兩側，將背部皮膚充分暴露出來，從第1胸椎棘突下至第12胸椎棘突下進行按診，標注壓痛點、結節(jié)位置。選用40 mm×0.25 mm不銹鋼針灸針，常規(guī)消毒，與背部夾角45°，快速進針0.4 mm，沿著督脈向上斜刺至棘突間的棘上韌帶，退針2 mm，捻轉得氣后，當患者有酸脹感行導氣針法，感受到針感沿著督脈向上傳導，留針30 min，每周一、三、五治療1次，共治療8周。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 根據(jù)中醫(yī)癥狀表現(xiàn)和積分進行評價。痊愈：治療后臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥95%；顯效：治療后臨床癥狀明顯緩解，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥70%，但<95%；有效：治療后臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥30%，但<75%；無效：未達上述標準?？傆行蕿槿?、有效率、顯效率之和。

1.3.2中醫(yī)癥狀積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]的非糜爛性胃食管反流病中醫(yī)癥狀積分評價標準，分別于治療前后對2組患者主要中醫(yī)癥狀進行積分，包括燒心、反酸、胸痛、噯氣、納差、胃脘嘈雜，積分越高，胃食管反流癥狀越嚴重。

1.3.3焦慮抑郁狀態(tài) 分別于治療前后采用HAMD評分、HAMA評分對患者焦慮抑郁狀態(tài)進行評價，HAMD量表共有17個項目，HAMA量表共有14個項目，均采用0～4的5級評分法，得分越高焦慮抑郁越嚴重。

1.3.4自主神經功能 分別于治療前后采用動態(tài)心電圖檢測心率變異性情況，指標包括RR間期平均值標準差(SDANN)、全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)。

1.3.5生活質量 分別于治療前后采用生活質量量表(QLQ-C30)對2組患者生活質量進行評價，包括情緒、角色、軀體及社會功能，所得分值越高生活質量越好。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組燒心、反酸、胸痛、噯氣、納差、胃脘嘈雜積分均顯著降低(P均<0.05)，且治療后研究組各項積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組焦慮抑郁狀態(tài)比較 治療后2組HAMD評分、HAMA評分均顯著降低(P均<0.05)，且治療后研究組HAMD評分、HAMA評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者治療前后HAMD、HAMA評分比較分)

2.42組自主神經功能比較 治療后2組SDANN、SDNN、RMSSD均顯著上升(P均<0.05)，且治療后研究組SDANN、SDNN、RMSSD均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者治療前后SDANN、SDNN、RMSSD比較

2.52組生活質量比較 治療后2組各項QLQ-C30評分均顯著增高(P均<0.05)，且治療后研究組各項QLQ-C30評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者治療前后QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

非糜爛性胃食管反流病是由多種因素作用導致消化道動力障礙而引發(fā)的疾病，其發(fā)病機制較為復雜，主要認為與侵襲因素和防御因素失衡有關，包括食管清除能力、反流屏障功能、黏膜屏障功能下降等。目前研究發(fā)現(xiàn)，大部分非糜爛性胃食管反流病患者伴有焦慮抑郁癥狀，一方面可能會導致食管下括約肌壓力降低，食管運動能力減弱，從而降低食管酸廓清功能，另一方面還可促進下丘腦等相關腦區(qū)釋放促腎上腺皮質激素，并影響谷氨酸、5-羥色胺等神經遞質及其受體的表達，引起內臟高敏感性，從而對正常的酸反流產生不適反應[11]。反復出現(xiàn)的胃食管反流癥狀會困擾患者產生焦慮抑郁等精神心理問題，同時精神心理問題與患者的治療預后密切相關[12]。此外，焦慮抑郁等精神因素會導致非糜爛性胃食管反流病患者自主神經功能紊亂，自主神經系統(tǒng)是腦-腸連接的關鍵，在調節(jié)胃腸道動力功能及中樞神經感覺功能中起著重要作用。正常情況下，自主神經系統(tǒng)中迷走和交感神經處于平衡狀態(tài)，可維持胃腸道功能處于正常。當自主神經系統(tǒng)受到精神因素的刺激，破壞迷走和交感神經的平衡，可導致胃腸道功能發(fā)生紊亂[13]。由此可見，改善非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者的自主神經功能，對于改善患者心理狀態(tài)、胃腸道紊亂癥狀具有重要意義。

中醫(yī)古籍中并無非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁專門的命名，多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“泛酸”“郁證”“吐酸”“反胃”等范疇。情志因素是非糜爛性胃食管反流病重要病因，情志失和致肝疏泄失職，氣機升降失常，郁久化熱作酸而發(fā)病。而非糜爛性胃食管反流病又會對患者情志產生不良影響，一方面患者病情遷延不愈，給患者心理帶來消極影響，日久致肝疏泄失職，出現(xiàn)焦慮抑郁等心理。另一方面，情志的化生離不開五臟之氣，而脾胃運化失常，氣血生化乏源，五臟氣血失養(yǎng)，則影響情志。中醫(yī)認為，本病病機為胃失和降，多因情志不舒、飲食失調所致脾胃虧虛或肝胃不和，胃失和降，胃氣挾濁邪上逆，引發(fā)反酸、腹?jié)M、噯氣等癥狀，故治療應以和胃降逆、清熱化痰為主[14]。針對以上病機，本研究給予溫膽湯進行治療，方中半夏燥濕化痰、降逆和胃，竹茹清熱化痰，二者共治胃氣上逆、痰熱內阻；枳實破氣消積、化痰除痞；茯苓健脾和胃、利水滲濕；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；厚樸燥濕消痰、下氣除滿。諸藥合用共奏和胃降逆、清熱化痰之功效。蒲黃可止血化瘀，桔?？尚戊钐道?，延胡索活血散瘀、理氣止痛，減輕胸痛癥狀；浙貝母可清熱化痰、散結解毒，海螵蛸可收斂止血、制酸止痛，緩解反酸癥狀；黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，柴胡可和解表里、疏肝升陽，減輕口干口臭癥狀；佛手可疏肝理氣、和胃止痛；萊菔子消食除脹、降氣化痰，減輕胃脹癥狀?，F(xiàn)代藥理研究顯示，制半夏可激活迷走神經產生鎮(zhèn)吐作用，半夏水煎醇沉液可抑制胃酸分泌，降低胃液總酸度，并抑制胃蛋白酶活性，促進胃黏膜的修復，此外半夏還具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁等作用[15]；茯苓的多糖類和三萜類有效成分可松弛消化道平滑肌，抑制胃酸分泌，對免疫功能和胃腸功能具有一定調節(jié)作用[16]；枳殼揮發(fā)油具有增加腸蠕動、促進胃排空等作用，可減少胃酸，抑制潰瘍形成[17]；陳皮揮發(fā)油對胃腸道具有溫和刺激作用，可促進消化液分泌[18]；厚樸可改善胃腸動力障礙大鼠的胃腸動力障礙[19]。

消化系統(tǒng)交感神經來源于脊髓T3～9節(jié)段，當發(fā)生消化系統(tǒng)疾病時，這些節(jié)段就會出現(xiàn)異常反射信號[20]，而這些異常反應點被中醫(yī)稱為陽性反應點，可通過觀察機體的外在變化(即陽性反應點)來推測臟腑生理功能及病理變化情況。因此，針刺T2、T4、T8、T12棘突下的非經穴可達到調節(jié)胃腸功能，改善臟腑功能的作用。督脈為陽脈之海，與膀胱經第1側線相合，總督一身陽氣，對內臟具有良好的調整、溫煦作用。選取督脈等穴位進行針刺，可發(fā)揮溫補和胃的作用。同時督脈經入于腦，調整督脈經氣對患者情志有良好的改善作用[21]。而采用通督導氣針刺法可通過疏通督脈經，平衡臟腑氣機達到治愈疾病的目的。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率和SDANN、SDNN、RMSSD、QLQ-C30評分均明顯高于對照組，治療后中醫(yī)癥狀積分、HAMD評分、HAMA評分均明顯低于對照組。提示溫膽湯聯(lián)合針刺督脈背段胸椎棘突下陽性反應點可有效緩解非糜爛性胃食管反流病合并焦慮抑郁患者臨床癥狀，改善焦慮抑郁情緒，提高自主神經功能及生活質量。但本研究為單中心研究，且樣本數(shù)量較少，結果可能存在一定偏倚，有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。