游離趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹缺損18例

張樹新，許永先，鄒旭，鄔慧萍，詹森海，肖樹斌，霍柱根，蔣彩霞

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院 手足外科，廣東 佛山 528000）

手指指腹缺損在臨床上較為常見。修復(fù)方法很多，如腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈帶蒂皮瓣、手指動(dòng)脈穿支皮瓣、前臂游離皮瓣等，修復(fù)的缺點(diǎn)為沒有螺紋、角質(zhì)層較簿、雍腫，修復(fù)后傷指外觀、感覺與正常健指仍有一定差距等。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和皮瓣移植的廣泛應(yīng)用，為臨床手指指腹缺損提供了更好的修復(fù)方法和技術(shù)保障[1-2]。目前趾腓側(cè)皮瓣已廣泛應(yīng)用于手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)，并成為臨床修復(fù)和重建的重要方法，且獲得了良好的臨床效果[3-4]。2016年2月-2018年11月，我科應(yīng)用趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹缺損18例，術(shù)后外觀、感覺及功能恢復(fù)良好，取得滿意臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例；年齡15～52歲，平均33.5歲。沖床機(jī)器軋傷10例，銑床致傷5例，皮帶絞傷3例。本組均有指腹皮膚軟組織缺損，其中拇指指腹缺損10例，示指指腹缺損4例，中指指腹缺損2例，示、中指指腹同時(shí)缺損2例。合并甲床損傷10例，合并末節(jié)指骨骨折8例，合并末節(jié)指骨骨折并甲床損傷5例。指腹缺損面積1.5cm×2.0cm～3.2 cm×6.0 cm，皮瓣切取面積為1.8 cm×2.2 cm～3.6 cm×6.2 cm，急診修復(fù)12例，亞急診修復(fù)6例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉＋局麻或均在局麻下進(jìn)行。

受區(qū)創(chuàng)面的處理：予徹底清創(chuàng)，去除污染、挫滅組織及游離無血供的骨碎片；如有骨折時(shí)予解剖復(fù)位，0.8 mm克氏針固定；如有甲床損傷的予5/0絲線修復(fù)；然后用大量雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗。創(chuàng)面徹底止血，將手指處于伸直位，恢復(fù)其生理長(zhǎng)度，測(cè)量指腹缺損面積并取紙樣，于指腹Z形切開，顯露手指一側(cè)的指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，于指腹、指背側(cè)找到管徑較粗的指腹、指背靜脈2條，并予標(biāo)記。

移植：皮瓣血運(yùn)良好，可予斷蒂移植至受區(qū)，顯微鏡下修剪皮瓣四周部分皮下脂肪，然后用5/0絲線縫合固定皮瓣的遠(yuǎn)端，血管蒂在顯微鏡下行趾腓側(cè)動(dòng)脈-指固有動(dòng)脈、趾趾底神經(jīng)-指固有神經(jīng)吻接，皮瓣靜脈與指腹、指背靜脈吻合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪方式

皮瓣修復(fù)術(shù)后常規(guī)予抗凝、抗感染、解攣治療7 d；密切觀察皮瓣的血運(yùn)及指體腫脹情況，防止血管危象發(fā)生；烤燈照射保暖；支具固定，14 d拆線；早期在支具保護(hù)下行康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后通過電話及門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括皮瓣外觀、質(zhì)地、兩點(diǎn)辨別覺，測(cè)量手指功能活動(dòng)度，了解皮瓣供區(qū)外形、功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組18例游離皮瓣全部成活，1例術(shù)后第2天發(fā)生血管危象，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，行血管移植后，皮瓣順利成活。趾植皮全部成活。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均8.8個(gè)月。皮瓣外形、色澤、質(zhì)地與健指指腹相似，有螺紋，兩點(diǎn)辨別覺為3～5 mm，手指屈伸活動(dòng)良好，與健側(cè)無差別，足趾屈伸功能及足部行走功能與健側(cè)無明顯異常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)16例，良2例。

典型病例：患者 男，32歲，因右拇指被機(jī)器絞傷，疼痛、出血1 h急診入院。入院檢查：右拇指指腹皮膚軟組織缺損，缺損面積約3.0 cm×4.0 cm，創(chuàng)面指骨及肌腱外露。入院后1 h急診在臂叢神經(jīng)阻滯和腰麻下行右拇指清創(chuàng)，游離右趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面，趾腓側(cè)動(dòng)脈與拇指尺側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，趾腓側(cè)神經(jīng)與拇指尺側(cè)神經(jīng)接合，右足趾供區(qū)全厚皮片游離植皮術(shù)，術(shù)后皮瓣及植皮全部成活，在支具保護(hù)下行功能訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月隨訪，皮瓣外觀逼真，無臃腫，有螺紋，血供良好，質(zhì)地柔軟，兩點(diǎn)辨別覺為8.0 mm，手指屈伸功能恢復(fù)良好（圖1-5）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)中 趾腓側(cè)動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)后3個(gè)月皮瓣外觀(伸直位）

圖4 術(shù)后3個(gè)月皮瓣外觀(屈指位）

圖5 趾供區(qū)外觀

3 討論

3.1 指腹皮膚缺損的修復(fù)方法

手指的末節(jié)指腹結(jié)構(gòu)精細(xì)，皮膚有指紋，皮下有纖維縱隔，周圍有豐富的神經(jīng)末梢和感覺小體，這些結(jié)構(gòu)對(duì)于手指的感覺和精細(xì)持捏物體均起到重要作用[5-6]。指腹皮膚軟組織缺損修復(fù)方法很多[7]，以往采用游離植皮，術(shù)后植皮區(qū)無感覺、攣縮、不耐磨為其缺點(diǎn)；后報(bào)道用腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣和指動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，但腹部皮瓣和鄰指皮瓣術(shù)后需二期斷蒂，修復(fù)后指腹較臃腫；指動(dòng)脈島狀皮瓣和指動(dòng)脈穿支皮瓣，術(shù)后手指背側(cè)有瘢痕，影響手指的外觀及功能，且修復(fù)的指腹無螺紋，指體持物無實(shí)物感，易滑脫為其不足。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前采用游離趾腓側(cè)皮瓣移植不僅能克服上述手術(shù)的缺點(diǎn)，而且能取得較好的臨床療效[8-9]。

我們的體會(huì)該皮瓣血管變異小，解剖恒定，皮瓣帶有螺紋，結(jié)構(gòu)與指腹相同，外形逼真，受區(qū)與供區(qū)血管口徑相當(dāng)，容易吻合，皮瓣供區(qū)隱蔽，損傷小，確實(shí)是修復(fù)指腹缺損的一種良好方法。對(duì)手指近、中、末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織均有長(zhǎng)條形缺損的患者，趾腓側(cè)皮瓣聯(lián)合跖背動(dòng)脈皮瓣形成長(zhǎng)條形皮瓣，既利于外觀又增加皮瓣的成活率，有利于功能恢復(fù)[10-11]。

3.2 本術(shù)式注意事項(xiàng)