可視喉鏡聯(lián)合床旁支氣管鏡在塵肺病大容量全肺灌洗術(shù)中雙腔氣管插管臨床應(yīng)用

陳林　鐘慶華　　李玲葦　　李志騰　　劉綺　　李以茂

[摘要] 目的 分析可視喉鏡聯(lián)合床旁支氣管鏡在塵肺病大容量全肺灌洗術(shù)中引導(dǎo)雙腔氣管插管臨床應(yīng)用。 方法 選取2017年2月至2019年2月行大容量全肺灌洗術(shù)的塵肺病患者80例，根據(jù)雙腔氣管插管引導(dǎo)方式不同分為對照組與研究組，每組各40例，對照組給予普通喉鏡插管，研究組可視喉鏡引導(dǎo)并給予床旁支氣管鏡定位，回顧分析兩組患者的臨床資料，對比兩組一次性插管成功率、插管時間與不良反應(yīng)，插管部位符合率進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 研究組患者的一次插管成功率與插管時間，插管部位符合率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合床旁支氣管鏡在大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病中可有效縮短插管時間，提高一次成功率，插管部位符合率高，降低不良反應(yīng)，具有顯著的應(yīng)用效果，提示可視化技術(shù)值得在塵肺病大容量全肺灌洗術(shù)中雙腔氣管插管臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡;床邊支氣管鏡;塵肺病;大容量全肺灌洗術(shù);氣管插管

[中圖分類號] R967? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0112-03

Clinical application of visual laryngoscope combined with bedside bronchoscope in double-lumen endotracheal intubation during large-volume whole lung lavage for pneumoconiosis

CHEN Lin1? ?ZHONG Qinghua1? ?LI Lingwei1? ?LI Zhiteng2? ?LIU Qi1? ?LI Yimao1

1.Department of Anesthesiology，the Fifth People′s Hospital of Ganzhou in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China; 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Fifth People′s Hospital of Ganzhou in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical application of double-lumen endotracheal intubation guided by visual laryngoscope combined with bedside bronchoscope in large-volume whole lung lavage for pneumoconiosis. Methods Eighty patients with pneumoconiosis who underwent large-volume whole lung lavage from February 2017 to February 2019 were selected for the study. According to the different intubations， they were divided into the control group and the study group， with 40 cases in each group. The control group was given general laryngoscope-guided intubation， while the study group received visual laryngoscope combined with bedside bronchoscope. The clinical data of the two groups were analyzed retrospectively. The success rate of one-time intubation， intubation time and adverse reactions were compared between the two groups， and the coincidence rate of intubation site was analyzed statistically. Results Compared with the control group， the one-time success rate of intubation， intubation time， and the coincidence rate of intubation position were better in the study group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， while the incidence of adverse effects was lower in the study group than in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Visual laryngoscope combined with bedside bronchoscope can effectively shorten the intubation time， improve the one-time success rate， the coincidence rate of intubation position and reduce the adverse reactions of patients， which indicates that visualization technology is worth popularizing in the clinical application of double-lumen endotracheal intubation in the treatment of pneumoconiosis.

[Key words] Visual laryngoscope; Bedside bronchoscope; Pneumoconiosis; Large volume whole lung lavage; Tracheal intubation

塵肺病是我國一個常見的職業(yè)疾病，進入肺部的粉塵約有97%以上能夠順利排出，唯有1%～3%的粉塵長久蓄留在肺部，這是誘發(fā)塵肺病的一個關(guān)鍵因素。大容量全肺灌洗在臨床治療中的原理是根據(jù)塵肺病患者的實際并結(jié)合肺部粉塵性、炎性細胞型肺泡炎等進行針對性治療，不適應(yīng)肺纖維化的治療。在臨床應(yīng)用方面，大容量全肺灌洗能夠有效地清除肺泡腔、支氣管內(nèi)的粉塵、細胞碎片、致纖維化因子等，能夠達到消除病因、增強呼吸功能、改善癥狀的目的。不過在該技術(shù)實際應(yīng)用過程中，需要對患者實施全身麻醉處理，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，方可確保治療過程的順利和有效。

在塵肺病的治療過程中，氣管插管術(shù)是一種急診手術(shù)中常見搶救措施，廣泛應(yīng)用于危重癥者急診手術(shù)治療，有助于挽救患者的生命，尤其是行心肺復(fù)蘇治療的呼吸功能障礙者，在建立人工氣道時常實施氣管插管術(shù)[1]。而在胸外科手術(shù)中，雙腔氣管插管能夠順利實施肺隔離，在手術(shù)操作過程中能夠保護健側(cè)肺避免污染，限制縱膈移動，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，為醫(yī)生提供清晰、完全的手術(shù)視野等，保證手術(shù)成功。不過在實際操作中，這項技術(shù)還存在一些不足，如由于雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較大，與狹窄的口腔相對比，在插入的時候，其彎曲度不容易調(diào)整，從而導(dǎo)致插管難度增大。近年來，我國醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，可視喉鏡技術(shù)逐漸成熟[2-3]，并廣泛應(yīng)用于臨床，這對提高插管有效率及成功率等發(fā)揮著非常重要的作用。本文研究以我院40例患者為對象，探究可視喉鏡聯(lián)合支氣管鏡定位在塵肺病大容量全肺灌洗術(shù)中引導(dǎo)氣管插管臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月塵肺病患者80例，均行大容量全肺灌洗術(shù)治療，根據(jù)氣管插管引導(dǎo)方式不同分為對照組與研究組，每組各40例。對照組男12例，女28例;年齡32～73歲，平均（53.75±5.62）歲;身高160～177 cm，平均（170.40±3.05）cm。研究組男10例，女30例;年齡34～71歲，平均（53.54±5.47）歲;身高159～176 cm，平均（171.30±1.06）cm。兩組性別、年齡、身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實施雙腔氣管插管術(shù)。在患者進入手術(shù)室之后，動態(tài)監(jiān)測患者的平均動脈壓、心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)的變化，同時還需要創(chuàng)建靜脈輸液通道，對患者實施面罩佩戴，便于進行供氧。

1.2.1 對照組? 行普通喉鏡引導(dǎo)，保持平臥位體位，行常規(guī)面罩吸氧，及時清除口腔異物與內(nèi)分泌物，使用丙泊酚推注鎮(zhèn)靜[4]，操作者左手持喉鏡選擇患者的右側(cè)口角處進入，將舌體推開，緩慢置入喉鏡片，在聲門顯露后且患者呼氣時，取氣管導(dǎo)管置入，將管芯拔出，牙墊置入，對氣管導(dǎo)管進行妥善固定。

1.2.2 研究組? 行可視喉鏡引導(dǎo)，選擇加拿大SATURN生物醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的可視喉鏡，其管芯是由同一廠家提供的特制加長版，長度42 cm，插管前需要根據(jù)患者的實際情況把導(dǎo)管后側(cè)截掉2 cm，確保管芯的最前側(cè)位于支氣管導(dǎo)管主管側(cè)孔開口上端1.5 cm處，并且提前預(yù)備吸引裝置。指導(dǎo)患者保持平臥位體位，行常規(guī)面罩進行吸氧，及時清除口腔異物與內(nèi)分泌物，使用丙泊酚推注鎮(zhèn)靜，操作者左手持可視喉鏡選擇患者的右側(cè)口角處進入，查看聲門與會厭，觀察內(nèi)部情況，適當(dāng)調(diào)整喉鏡的角度與位置[5]，使聲門充分暴露，在患者吸氣時，經(jīng)患者的右側(cè)口送入氣管導(dǎo)管直至聲門，管芯拔除，待氣管至適當(dāng)深度，可視喉鏡取出，并對氣管導(dǎo)管進行固定，采用床邊支氣管鏡進行床邊定位，在支氣管鏡定位下確認插管部位在位后，氣囊固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一次插管成功率（成功送至目標(biāo)位置，患者無嗆咳等不良反應(yīng)）、插管時間、插管部位符合率與不良反應(yīng)。不良反應(yīng)指術(shù)后的48 h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。包括嗆咳、咽喉受損、牙齒松動、躁動等，插管時間以喉鏡進入口腔為始至確定插管成功為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一次插管成功率插管時間比較

研究組一次插管成功率與插管時間、插管部位符合率，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

塵肺病為我國常見職業(yè)病類型，不僅具有較高發(fā)病率，且危害較大，對患者勞動能力造成了極大威脅，且會嚴重影響患者生命健康及壽命。同時，巨噬細胞吞噬粉塵后自身崩潰釋放粉塵，可刺激纖維化過程進展，故多數(shù)塵肺病患者即使脫離粉塵環(huán)境，但病情仍會持續(xù)進展。因此如何對其進行有效干預(yù)成為研究熱點?，F(xiàn)今，在臨床治療中，針對大部分胸科手術(shù)患者來說，必須要進行全麻誘導(dǎo)后，實施雙腔氣管插管術(shù)，以便于能夠確保手術(shù)操作過程中的單側(cè)肺正常通氣。對于直接喉鏡插管技術(shù)來說，其在臨床上存在不少問題，例如支氣管導(dǎo)管徑比較粗，這對病灶部位的視野暴露造成極大的影響;自帶管芯的導(dǎo)管彎曲性能不佳，造成導(dǎo)管插入或拔出聲門的過程中，存在一定的難度;術(shù)后插管并發(fā)癥居高不下等。另外，對于氣管插管模式來說，其必然會對患者的血流動力學(xué)帶來一定的影響，插管耗費的時間、插管并發(fā)癥等都是對其臨床效果展開全面評價的一個非常關(guān)鍵的指標(biāo)。

在臨床上，氣管插管術(shù)常用于危重癥者急診手術(shù)治療，屬于搶救措施之一[6]。但是由于該部分患者病情在急救時病情復(fù)雜且危急，在氣道中有許多分泌物存在，伴隨氣道創(chuàng)傷、困難氣道、解剖結(jié)構(gòu)異常等現(xiàn)象，使聲門暴露不明顯，使用普通喉鏡行氣管插管治療困難，插管成功率無法保障，從而延誤急救時間[7-8]。塵肺病大容量全肺灌洗術(shù)臨床療效好，主要是因其能清除細支氣管和肺泡中粉塵，清理致纖維化因子、炎性介質(zhì)及巨噬細胞，抑制其對肺組織的損害及致纖維化病理進程，恢復(fù)肺小氣道暢通及呼吸功能，但是麻醉氣管插管是關(guān)鍵。因此，可視化技術(shù)有很大應(yīng)用情景?？梢暫礴R屬于新型視頻插管設(shè)備，整個過程為可視，且在其前部由高清晰度、照明光源的微型防霧攝像頭，能夠在液晶顯示屏中清洗顯示喉部圖像，操作者根據(jù)顯示圖像觀察口腔的咽部結(jié)構(gòu)，行氣管插管術(shù)[9]。從臨床治療效果上來看，這種技術(shù)具備的優(yōu)勢是非常明顯的。對于可視喉鏡來說，其只插入拔出聲門的過程中，整個操作是比較順暢和容易的，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，直接喉鏡在實施插管暴露聲門的過程中，上提喉鏡須耗費較大的力氣，一般是5.5 kg，不過如果選擇可視喉鏡的話，在達到相同效果的情況下，其上提力氣只需要0.5～1.5 kg左右，并且，對于直接喉鏡而言，在插管的過程中必須要提升會厭，從而對局部造成刺激，進而導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)出現(xiàn)異變。通過一些文獻研究能夠發(fā)現(xiàn)，在暴露喉頭、氣管插管、會厭刺激等方面，氣管感受器神經(jīng)反射、氣管吸引期間交感神經(jīng)傳出纖維等電活動明顯加大，導(dǎo)致患者血液中的兒茶酚胺水平明顯提升。而可視喉鏡插管利用鏡片的獨特設(shè)計（60°彎曲）有利于避免對舌根、咽喉部等不良刺激，進而能夠避免對患者的血流動力學(xué)帶來干擾。整體來看，對于雙腔氣管插管術(shù)來說，其在整個操作的過程中，不可避免地對聲帶、咽喉、氣管、支氣管等帶來損害及刺激，造成聲音嘶啞、咽喉疼痛等問題出現(xiàn)。特別是在對患者咽喉部帶來的壓力往往是不容小覷的，這也是大部分患者需要承受的一個最大壓力。而可視喉鏡能夠有效地解決這一問題，盡可能地減少機械損害，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究顯示，研究組患者的一次插管成功率、插管時間、插管部位符合率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)生病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與大部分學(xué)者的研究結(jié)論是相符的，可見可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管術(shù)對患者具有重要意義。由于可視喉鏡的鏡體為寬大顯示，在口咽部占據(jù)較大空間，且鏡片彎曲度較大，使得器官置管的難度增加，無法觀察到患者的會厭與聲門，使用支氣管鏡作為指導(dǎo)，能夠?qū)⒙曢T或者會厭迅速正確的找到，促進插管成功率提高。

有學(xué)者分析可視喉鏡在急救中的應(yīng)用價值[10]，研究顯示，可視喉鏡引導(dǎo)可縮短氣管插管時間，降低不良反應(yīng)，與本次研究結(jié)果保持一致。Chen等[11]還提出，在行可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)九步法構(gòu)建氣管插管步驟與流程，結(jié)合患者身體狀況，把控聲門開放時間，在氣管內(nèi)送入氣管導(dǎo)管，避免刺激與損傷咽喉部，促進搶救成功率提高。Sun等[12-15]在全麻氣管插管中采用可視喉鏡引導(dǎo)，其在插管前、插管時與插管后的心率均優(yōu)于直接喉鏡插管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能是可視喉鏡對于口腔情況觀察更加清晰，減少刺激口腔，促進血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，對于行大容量全肺灌洗術(shù)治療的塵肺病者在氣管插管時由可視喉鏡引導(dǎo)，支氣管鏡定位可有效縮短插管時間，提高一次成功率，降低不良反應(yīng)，具有顯著的應(yīng)用效果，可在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-10-23）