剪鼻膽管為內(nèi)支架治療高齡梗阻性黃疸療效分析

肖廣遠(yuǎn)　　吳一鳴　　陳炳榮　　周君　　肖衛(wèi)星　　沈彬　　周海軍

[摘要] 目的 探討治療高齡梗阻性黃疸患者時剪鼻膽管為內(nèi)支架在治療中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2019年6月至2020年5月我院收治的因梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影120例患者，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各60例，對照組給予常規(guī)的手術(shù)治療和處理方案，觀察組給予鼻膽管引流后剪鼻膽管為內(nèi)支架的治療方案。比較兩組在術(shù)前和術(shù)后的AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL、LPS、IL-6水平，觀察不良事件發(fā)生率。 結(jié)果觀察組在術(shù)后7 d、14 d的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后14 d兩組的LPS、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良事件發(fā)生率為10.00%（6/60），對照組為13.33%（8/60），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 剪鼻膽管為內(nèi)支架治療高齡梗阻性黃疸，操作簡單有效，有較高臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 鼻膽管引流;內(nèi)支架;梗阻性黃疸;胰膽管造影

[中圖分類號] R735.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0077-04

Analysis on the therapeutic efficacy of nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice

XIAO Guangyuan1? ?WU Yiming2? ?CHEN Bingrong1? ?ZHOU Jun1? ?XIAO Weixing1? ?SHEN Bin1? ?ZHOU Haijun1

1.Department of Hepatology， Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314000，China; 2.Institute of Hepatology，Affiliated Hospital of Jiaxing University， the First Hospital of Jiaxing， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice. Methods A total of 120 patients with obstructive jaundice undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography admitted to our hospital from June 2019 to May 2020 were selected as research objects， and the observation group（n=60） and the control group（n=60） were obtained by the random number table method. The control group was given conventional surgical therapy and treatment scheme， while the observation group was given the treatment scheme of nasal bile duct clipping as internal stent after nasal biliary drainage. The levels of AKP， GPT， GOT， TBIL， DBIL， LPS and IL-6 were compared between the two groups before and after operation， and the incidence of adverse events was observed. Results The levels of serum AKP， GPT， GOT， TBIL and DBIL in the observation group were all lower than those in the control group after 7 days and 14 days of operation， with statistically significant differences（P<0.05）. The levels of LPS and IL-6 in the observation group were all significantly lower than those in the control group after 14 days of operation， with statistically significant differences after comparison（P<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was 10.00%（6/60）， while the incidence of adverse events in the control group was 13.33% （8/60）， with no statistically significant difference after comparison （P>0.05）. Conclusion It is simple， effective and of high clinical value for nasal bile duct clipping as internal stent in the treatment of elderly obstructive jaundice.

[Key words] Nasal biliary drainage; Internal stent; Obstructive jaundice; Cholangiopancreatography

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是肝膽外科學(xué)在臨床診治過程中發(fā)展起來的一項重要的診斷與治療技術(shù)，已有40多年的發(fā)展歷程，該技術(shù)不斷更新完善[1-2]，目前已被世界各地肝膽外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床診治，具有診斷確切、療效迅速、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點[3-4]。但診療性ERCP仍屬于有創(chuàng)性診療技術(shù)，治療后有一定的臨床并發(fā)癥，多見術(shù)中感染、胰腺炎等[5-6]。自ERCP開展以來，筆者遇到較多的高齡梗阻性黃疸患者，由于一般身體狀況差，無法耐受全麻手術(shù)，或拒絕手術(shù)。本研究采用ERCP聯(lián)合鼻膽管引流（Endoscopic nosal biliary drainage，ENBD）退黃，待引流通暢，黃疸消退，再將鼻膽管在十二指腸乳頭部剪斷，剩余的鼻膽管做為膽管內(nèi)支架，取得較好的臨床療效，2019年6月至2020年5月共為60例患者實施該套治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年5月我院收治的梗阻性黃疸患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各60例，其中觀察組，男24例，女36例，年齡65～85歲，平均（73.13±3.24）歲，38例為膽總管結(jié)石患者，12例為壺腹部惡性腫瘤，6例為胰頭惡性腫瘤，4例為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）。對照組，男25例，女35例，年齡65～84歲，平均（72.24±3.66）歲，35例為膽總管結(jié)石患者，13例為壺腹部惡性腫瘤，6例為胰頭惡性腫瘤，5例為IPMN。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：目黃、身黃、尿黃，或有腹痛;檢查顯示血清TBIL超過17.1 μmol/L，血清DBIL超過6.8 μmol/L，腹部影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽管擴張;所有患者術(shù)前肝功能均有不同程度異常。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：內(nèi)科黃疸，如病毒性肝炎，代謝性疾病誘發(fā)者;合并消化道出血、進(jìn)食者;病情極危重者。兩組的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：膽總管結(jié)石者均行膽總管探查手術(shù)，腫瘤性病變者行胰十二指腸切除手術(shù)，其他缺乏手術(shù)條件行膽腸吻合手術(shù)，術(shù)后給予甘利欣針150 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d×14 d。

觀察組：行ENBD后剪鼻膽管為內(nèi)支架的治療，患者取俯臥位，腰部約束帶固定，右側(cè)肢體墊高，頭部稍抬高歪向右側(cè)，面向操作者，咬口器撐開口腔，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，操作前常規(guī)淺表麻醉，靜脈注射力月西2 mg，杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛，山莨菪堿抑制十二指腸蠕動，備去甲腎上腺素用于黏膜止血，檢查患者生命體征平穩(wěn)，十二指腸鏡系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常，開始操作，將十二指腸鏡插入喉腔，越過會厭，稍右旋鏡身，邊右旋邊進(jìn)鏡，鏡頭進(jìn)入食管，充氣，沿食管直視下將鏡頭送至賁門，鏡身左旋45°，越過賁門，進(jìn)入胃底，吸凈胃底積液，回旋鏡身，沿胃大彎黏膜皺襞行進(jìn)，將幽門口擺至6點鐘方向，下壓大旋鈕，將鏡頭推入十二指腸球部，右旋鏡身，循腔而進(jìn)，直至視野中出現(xiàn)十二指腸乳頭，上推小旋鈕，將鏡身拉直，送進(jìn)切開刀及導(dǎo)絲，順11點鐘方向插管，導(dǎo)絲進(jìn)入后X線攝影確認(rèn)導(dǎo)絲已進(jìn)入膽管，切開刀跟進(jìn)，碘佛醇常規(guī)造影，如有必要行乳頭部小切開，退出切開刀，沿導(dǎo)絲推入鼻膽管一根，經(jīng)鼻腔引出，結(jié)束操作。剪斷鼻膽管時，進(jìn)鏡順序同前，到十二指腸乳頭處，用內(nèi)鏡下剪刀將鼻膽管在乳頭部剪斷，近端從鼻腔拉出，結(jié)束操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、14 d晨空腹采外周靜脈血5 mL，測定血清堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，AKP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Glutamic-oxal acetic transaminase，GOT）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）、內(nèi)毒素（Lipopolysaccharide，LPS）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平;②兩組術(shù)前1 d以及術(shù)后14 d晨空腹采外周靜脈血5 mL，測定LPS、IL-6水平;③不良事件的發(fā)生率，記錄治療后2個月的死亡、胸腔積液、輕度胰腺炎、感染、膽瘺等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平變化比較

術(shù)前兩組的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），同組間術(shù)后7 d、14 d，兩組的各項血清指標(biāo)均低于前一個觀察時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組比較，觀察組術(shù)后7 d、14 d均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組的LPS、IL-6水平比較

術(shù)前1 d兩組的LPS、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后14 d兩組的LPS、IL-6水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后14 d兩組的LPS、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組發(fā)生不良事件情況比較

觀察組出現(xiàn)不良事件胸腔積液2例，輕度胰腺炎1例，感染2例，膽瘺1例，無死亡病例，不良事件發(fā)生率為10.00%（6/60）;對照組死亡1例，胸腔積液2例，輕度胰腺炎2例，感染2例，膽瘺1例，不良事件發(fā)生率為13.33%（8/60），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

ERCP做為一項成熟的技術(shù)，在肝膽外科領(lǐng)域發(fā)揮著重要的臨床作用[9-10]，雖然ERCP有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如重癥胰腺炎、腸穿孔、腸道出血，但在老年患者中，胰腺炎的幾率反而較低，鎮(zhèn)靜不良事件風(fēng)險增大[11-12]，單純ENBD引流手術(shù)并不做過多的操作如乳頭括約肌大切開，球囊擴張等，腸穿孔和腸道出血的幾率極低，年齡不限制ERCP在老年患者中的應(yīng)用，甚至是有些高?；颊叩氖走x治療方法[12-13]。

本研究的研究對象均為老年患者，結(jié)石占多數(shù)，少數(shù)為惡性腫瘤及其他疾病，患者存在不同程度的黃疸，均不同程度的存在常規(guī)全麻手術(shù)的禁忌證，如通氣功能障礙、心功能不全及心律失常等，此時ERCP就顯示出其重要的臨床價值，通過ERCP+ENBD退黃，患者黃疸及肝酶指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，病情也趨于穩(wěn)定，擇期在十二指腸乳頭部剪斷鼻膽管，做為支架內(nèi)引流，減少了操作時間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，避免經(jīng)皮穿刺帶來的不便和痛苦[14-15]。ENBD在引流的同時還能觀察膽汁的性質(zhì)，還可行鼻膽管沖洗，膽汁培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)臨床治療[16-17]。

本研究中，患者所患疾病及壺腹部惡性腫瘤，首選應(yīng)該是手術(shù)治療，或金屬支架引流，但患者高齡，存在手術(shù)禁忌，患者家屬要求節(jié)省醫(yī)療費用，僅姑息治療，改善患者生活質(zhì)量，所以鼻膽管引流較適合，此操作損失小，恢復(fù)快。操作中乳頭插管是關(guān)鍵步驟，手術(shù)時盡量由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生來操作，盡量縮短手術(shù)時間，避免導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，乳頭水腫，增加胰腺炎的發(fā)生率。本研究觀察組在術(shù)后7 d、14 d的血清AKP、GPT、GOT、TBIL、DBIL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示肝功能變化的情況與治療的方案相關(guān)，觀察組采用通過ERCP+ENBD退黃，肝功能指標(biāo)明顯有好轉(zhuǎn)，同時，觀察組術(shù)后14 d兩組的LPS、IL-6水平均低于對照組，提示ENBD在降低患者血清內(nèi)毒素及IL-6水平具有一定的優(yōu)勢。研究表明，內(nèi)毒素是引起梗阻性黃疸免疫功能受抑的主要原因[19-20]，IL-6水平是急性期反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，對肝功能損害方面的評估運用不斷增多。且本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)不良事件胸腔積液2例，輕度胰腺炎1例，感染2例，膽瘺1例，無死亡病例，不良事件發(fā)生率為10.00%;對照組死亡1例，胸腔積液2例，輕度胰腺炎2例，感染2例，膽瘺1例，不良事件發(fā)生率為13.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明通過ERCP+ENBD退黃方案的安全性等方面與傳統(tǒng)的處理方案基本相似，沒有增加更多的不良反應(yīng)事件，具有可行性。經(jīng)鼻膽管引流后患者黃疸均明顯好轉(zhuǎn)，膽汁引流通暢，病情穩(wěn)定，再次行內(nèi)鏡下操作，順利剪斷鼻膽管，病患治療效果明顯。

綜上所述，剪鼻膽管為內(nèi)支架治療高齡梗阻性黃疸，肝功能指標(biāo)改善明顯，臨床可行性強，安全可靠，有一定的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-09-10）