北京某醫(yī)院醫(yī)患雙方對(duì)MDT診療模式的認(rèn)知調(diào)查

□ 郭曉培 GUO Xiao-pei 王平 WANG Ping

1977年由美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾(Engel)首先提出的“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)院全方位、多角度關(guān)注患者，結(jié)合個(gè)體差異，整合各學(xué)科資源提供整體、全面的診療服務(wù)，做到“以患者為中心”[1]。研究顯示，MDT診療模式可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、影響臨床決策，提高患者對(duì)治療的接受度和依從性[2-5]。有資料表明，患者對(duì)MDT診療模式認(rèn)知不足，對(duì)內(nèi)涵理解偏差[6]，加之醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性不夠，使得這一診療模式多停留在門診合作形式上，尚未形成MDT診療的循證決策，直接影響MDT的可持續(xù)發(fā)展[7]。自2014年以來(lái)，北京大學(xué)第一醫(yī)院MDT診療逐漸規(guī)范化、規(guī)?；?，并成為2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案(2018-2020年)》的試點(diǎn)醫(yī)院之一。為進(jìn)一步開展MDT診療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患認(rèn)知，改善醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)MDT診療模式的認(rèn)知狀況進(jìn)行了調(diào)查。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。以某三甲醫(yī)院2019年4—6月門診患者和醫(yī)生為對(duì)象。

2.研究方法。采用問(wèn)卷調(diào)查法，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢等方式，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，

自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)修改、增減，形成《門診患者M(jìn)DT診療模式認(rèn)知與需求調(diào)查問(wèn)卷》和《醫(yī)生MDT診療模式認(rèn)知與需求調(diào)查問(wèn)卷》，使用問(wèn)卷星生成電子問(wèn)卷，由門診患者和醫(yī)生匿名掃二維碼獨(dú)立作答，根據(jù)答題結(jié)果進(jìn)行跳轉(zhuǎn)，每個(gè)手機(jī)IP只能掃碼答一次，答題不完整，則無(wú)法提交。患者問(wèn)卷內(nèi)容除基本信息外，包括MDT診療模式知曉情況、體驗(yàn)情況、參與意愿及需求等13個(gè)條目。醫(yī)生問(wèn)卷內(nèi)容包括職稱、科室類別、MDT診療模式認(rèn)知及需求共9個(gè)條目。

3.統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)由問(wèn)卷星導(dǎo)出，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和頻率指標(biāo)進(jìn)行一般性描述，不同組間采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排序題選項(xiàng)平均綜合得分＝(Σ頻數(shù)×權(quán)值)/本題填寫人次，權(quán)值由選項(xiàng)被排列的位置決定，平均綜合得分越高，表明綜合排序越靠前。

調(diào)查結(jié)果

1.《門診患者M(jìn)DT診療模式認(rèn)知與需求調(diào)查問(wèn)卷》結(jié)果。

1.1 基本情況。本次調(diào)查共收集患者問(wèn)卷2119份，問(wèn)卷有效率為100%?；颊吣挲g在25歲(含)以下的占14.7%，25～40歲(含)的占41.1%，40～50歲(含)的占17.8%，50～60歲(含)的占14.6%，60歲以上的占11.8%。文化程度方面，高中及以下占31.1%，大專占31.7%，本科占29.6%，碩士及以上占7.6%。

1.2 患者對(duì)MDT診療模式認(rèn)知及需求情況。74.52%的患者表示“遇見過(guò)癥狀復(fù)雜，不知道掛哪科號(hào)的情況”，41.25%的患者表示“知道MDT診療模式”?；颊咧繫DT診療模式的途徑主要是院內(nèi)海報(bào)(45.77%)和醫(yī)生推薦(43.36%)。知曉MDT診療模式的患者中，參加過(guò)MDT診療占28.49%。其中大多數(shù)對(duì)診療效果非常滿意(56.23%)或滿意(32.13%)。建議改進(jìn)的環(huán)節(jié)主要是掛號(hào)(56.23%)。95.31%的患者愿意推薦給親戚朋友。知曉MDT診療模式的患者中，52.06%會(huì)主動(dòng)選擇MDT診療，但仍有47.94%表示不會(huì)，原因主要是對(duì)MDT診療認(rèn)識(shí)不深(86.16%)、需醫(yī)生推薦(60.62%)、沒(méi)參加過(guò)不知道效果(55.13%)。見表1。

不同年齡患者對(duì)MDT診療模式的知曉率、參與率及主動(dòng)參與意愿不同，其中Y＞60歲年齡組對(duì)MDT診療模式的知曉率最高(52.80%)，Y≤25歲年齡組參與率(62.75%)和主動(dòng)參與意愿最高(79.08%)，25＜Y≤40年齡組知曉率最低(37.24%)，40＜Y≤50歲年齡組參與率最低(14.97%)，Y＞60歲年齡組主動(dòng)參與意愿最低(30.30%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=29.406，p＜0.001；χ2=110.655，p＜0.001；χ2=75.802，p＜0.001)。見表 2。

不同文化程度患者對(duì)MDT診療模式的知曉率、參與率及主動(dòng)參與意愿不同，其中碩士及以上學(xué)歷患者對(duì)MDT診療模式的知曉率(50.31%)、參與率(58.02%)、主動(dòng)參與意愿最高(72.84%)，高中及以下學(xué)歷知曉率最低(35.36%)，大專參與率最低(19.63%)、高中及以下主動(dòng)參與意愿最低(42.49%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=21.476，p＜0.001；χ2=47.754，p＜0.001；χ2=24.959，p＜0.001)。

在知曉MDT診療模式的874名患者中，希望MDT診療模式達(dá)到的效果主要是診療效果達(dá)到或超出預(yù)期(82.84%)，其次是節(jié)省診療時(shí)間(74.94%)，再次是節(jié)省診療費(fèi)用(45.88%)?；颊邔?duì)MDT診療效果優(yōu)勢(shì)(84.91%)、適用情況(77.69%)最為關(guān)心，其次是患者與家屬如何配合(58.35%)、費(fèi)用(49.08%)、與會(huì)診不同之處(35.47%)。最希望獲取MDT診療模式相關(guān)知識(shí)的途徑是官方微信(60.53%)。96.45%的患者表示希望醫(yī)院提供更多的MDT服務(wù)。見表4。

2.《醫(yī)生MDT診療模式認(rèn)知與需求調(diào)查問(wèn)卷》結(jié)果

2.1 基本情況。醫(yī)生問(wèn)卷共收集117份，有效問(wèn)卷率100%。高級(jí)職稱占55.65%，中級(jí)職稱27.83%，初級(jí)職稱16.52%。

2.2 醫(yī)生對(duì)MDT診療模式的認(rèn)知及需求情況。57.39%的醫(yī)生表示清楚MDT診療模式與傳統(tǒng)多學(xué)科會(huì)診的區(qū)別，仍有46.21%的醫(yī)生不清楚MDT診療模式的不同之處。影響MDT診療實(shí)施的外部因素主要是國(guó)內(nèi)沒(méi)有MDT診療長(zhǎng)效機(jī)制(83.48%)、患者對(duì)MDT診療不了解需要不高(67.83%)、收費(fèi)價(jià)格不明確(57.39%)和國(guó)內(nèi)缺乏與MDT診療模式相適應(yīng)的教學(xué)方式(57.39%)。影響MDT診療實(shí)施的內(nèi)部因素主要是“固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、相對(duì)固定人員和特定的疾病”的模式要求比較難執(zhí)行(65.22%)、缺少績(jī)效激勵(lì)(63.48%)、MDT宣傳不夠(58.26%)和MDT流程不清晰(46.96%)。MDT診療需改善的環(huán)節(jié)從高到低依次是交費(fèi)(58.26%)、追蹤診療方案的落實(shí)情況(48.70%)、隨訪(43.48%)、病歷書寫保存查詢(41.74%)、檢查(32.17%)、住院(31.30%)。在自身獲益方面，86.96%的醫(yī)生表示MDT診療對(duì)疾病的分析和評(píng)估更準(zhǔn)確，74.78%表示對(duì)前沿的診療手段認(rèn)識(shí)更深刻，69.57%認(rèn)為對(duì)建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范有幫助，66.09%認(rèn)為對(duì)緊密科室間的合作關(guān)系有幫助，51.30%表示對(duì)自身?？圃\治護(hù)理用藥等能力提升有幫助，46.09%表示對(duì)科研有幫助，41.74%認(rèn)為對(duì)教學(xué)及科普教育有幫助。82.61%的醫(yī)生表示迫切需要建立MDT數(shù)據(jù)庫(kù)，67.82%表示希望開展MDT查房，57.39%表示希望開展MDT教學(xué)。見表5。

表1 患者對(duì)MDT診療知曉情況

在MDT評(píng)價(jià)方面，醫(yī)生認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)比重從高到低分別是治療效果、創(chuàng)建疑難復(fù)雜罕見疾病的診療規(guī)范、在國(guó)家頒布的診療規(guī)范的基礎(chǔ)上建立適合本院的診療規(guī)范、患者醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、其它，見表6。

討論

MDT模式打破了專業(yè)和學(xué)科的界限，全面考察患者的整體狀況，制定精準(zhǔn)的治療方案和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，減少患者就診次數(shù)，改善患者和家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者的治愈率和滿意度[1]，因此也被稱為“一站式”診療服務(wù)模式。研究顯示，MDT診療模式大大縮短了患者在院的非診療時(shí)間[8]，但是，從患者角度，MDT診療模式仍是一個(gè)新事物，亟待加深認(rèn)知。醫(yī)生對(duì)MDT診療的認(rèn)識(shí)不一，開展形式多以門診為主，受內(nèi)外部各種因素制約，因此需要建立規(guī)范的MDT診療模式使其健康發(fā)展。

1.MDT診療模式知曉率、參與率、參與意愿受年齡和文化程度影響。調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上對(duì)MDT診療模式的知曉率最高，提示與高齡患者疾病復(fù)雜程度、就診次數(shù)多有關(guān)[6]。25歲及以下參與率最高，可能與年輕人對(duì)新事物的關(guān)注高有關(guān)。25歲及以下主動(dòng)參與意愿最強(qiáng)，60歲以上主動(dòng)參與意愿最小，提示醫(yī)院針對(duì)不同年齡人群的需求，可以采取不同的預(yù)約方式，比如醫(yī)療美容等年輕人群為需求主體的醫(yī)療項(xiàng)目，可以直接開展線上MDT預(yù)約方式，而涉及多器官系統(tǒng)的老年疾病，醫(yī)生可在首診時(shí)當(dāng)面溝通后推薦預(yù)約。而文化程度越高，知曉率越高，參與率越高，主動(dòng)參與意愿也越強(qiáng)，提示高學(xué)歷患者更易理解和接受MDT診療。因此，醫(yī)院可以針對(duì)不同人群進(jìn)行多層次、多角度、多樣化的MDT診療教育。

2.優(yōu)化就醫(yī)流程，提升患者體驗(yàn)。調(diào)查結(jié)果顯示，參加過(guò)MDT診療的患者主要對(duì)掛號(hào)環(huán)節(jié)不太滿意，而交費(fèi)、檢查、隨訪、住院、治療等環(huán)節(jié)也有少數(shù)人提出改進(jìn)建議。三甲醫(yī)院MDT患者中，不乏已在外院就診并獲得診療建議，前來(lái)尋求更符合個(gè)人期望或需求的診療方案的群體，因此開放MDT診療預(yù)約途徑，由患者直接預(yù)約，可減少患者周轉(zhuǎn)于各專科的時(shí)間成本，提高效率。且MDT病例通常需要連續(xù)診治或隨訪觀察，因此醫(yī)院主動(dòng)提供復(fù)診預(yù)約或隨訪預(yù)約，有利于患者管理，提高患者滿意度。MDT診療的病例多具有臨床、教學(xué)、科研等多重意義，因此，應(yīng)對(duì)MDT患者的檢查、住院、治療、隨訪開設(shè)專門通道，對(duì)MDT診療的全流程實(shí)行單獨(dú)管理，區(qū)別于非MDT診療患者，提升患者體驗(yàn)。

表2 不同年齡患者對(duì)MDT診療知曉、參與及主動(dòng)參與意愿

表3 不同文化程度患者對(duì)MDT診療知曉率

表4 患者對(duì)MDT診療服務(wù)需求

3.重視宣傳，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。調(diào)查顯示患者主要通過(guò)院內(nèi)海報(bào)、醫(yī)生推薦了解MDT診療，這與醫(yī)院定期進(jìn)行院內(nèi)宣傳、MDT團(tuán)隊(duì)多采取首診推薦預(yù)約的方式有關(guān)。除此外，患者更希望通過(guò)官方微信、其他媒體(如電視等)多途徑了解MDT診療模式，而知曉MDT診療模式的患者中，絕大多數(shù)希望醫(yī)院提供更多的MDT診療服務(wù)。這提示醫(yī)院，可聯(lián)合以中青年為主要受眾的自媒體、以中老年為主要受眾的傳統(tǒng)電視媒體共同發(fā)力，積極推廣和科普MDT診療模式?；颊卟恢鲃?dòng)參與該模式的原因中主要對(duì)MDT診療認(rèn)識(shí)不深，需要醫(yī)生推薦，且最關(guān)心的是診療效果、適用情況和如何配合，這提示醫(yī)院重視效果宣傳、內(nèi)涵宣傳、流程宣傳，深刻解析MDT診療模式，使群眾充分認(rèn)知后結(jié)合需求，主動(dòng)并合理選擇診療方式，提高醫(yī)患配合度，降低溝通成本，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，提升治愈率和滿意度。

表5 醫(yī)生對(duì)MDT診療模式的認(rèn)知情況

表6 醫(yī)生對(duì)MDT診療模式評(píng)價(jià)

4.創(chuàng)新管理舉措，探索協(xié)作機(jī)制。調(diào)查顯示，有42.61%的醫(yī)生對(duì)MDT診療模式尚不清楚MDT診療與多學(xué)科會(huì)診有何不同，這與之前的研究結(jié)果[6]相符，提示國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生中有相當(dāng)一部分沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)MDT診療模式。因此，有必要制定MDT診療相關(guān)制度和流程，加強(qiáng)培訓(xùn)和交流，對(duì)開展形式、人員要求、組織架構(gòu)、運(yùn)作模式、流程設(shè)置等方面明確要求，區(qū)別認(rèn)知。調(diào)查顯示，建立長(zhǎng)效機(jī)制、明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、制定需求指征、開展人才培養(yǎng)是實(shí)行MDT診療模式重要的外部需求。在醫(yī)院管理內(nèi)部，靈活MDT組織形式、加強(qiáng)有效宣傳、制定績(jī)效激勵(lì)政策才能促使更多醫(yī)生參與到MDT診療模式中。MDT診療模式最早在腫瘤治療領(lǐng)域開展，國(guó)內(nèi)仍處于早期探索階段，其在提高治療效果和改善預(yù)后方面顯現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)醫(yī)療實(shí)踐中也得到了普遍驗(yàn)證，因此各級(jí)醫(yī)院普遍積極開展該診療模式，但是實(shí)現(xiàn)真正個(gè)性化的診療方案，需要眾多新興學(xué)科參與和支持，如何有效協(xié)作，迫切需要建立相應(yīng)機(jī)制。MDT診療模式要求從門診到住院到隨訪的各環(huán)節(jié)提供區(qū)別于?？圃\療的流程，因此，如何制定科學(xué)合理的診療流程，各環(huán)節(jié)有效銜接，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科之間有序協(xié)作、相互支持、信息共享，成為醫(yī)院管理者創(chuàng)新管理舉措的目標(biāo)。

5.建立合理評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)MDT醫(yī)教研融合。調(diào)查顯示，在MDT診療獲益方面，醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)知、前沿治療手段、建立多學(xué)科疾病診療規(guī)范、緊密科室間合作更有心得，由此，MDT診療模式的開展呈現(xiàn)醫(yī)患雙贏的局面。MDT診療病例多具有復(fù)雜、疑難、可多手段治療等特點(diǎn)，且每一個(gè)病例均具有其特色，因此其完整的治療過(guò)程及其每個(gè)細(xì)節(jié)在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面均有相應(yīng)意義，因此建立MDT診療數(shù)據(jù)庫(kù)成為醫(yī)生的迫切需求，進(jìn)而在積累廣泛病例的基礎(chǔ)上，探索建立多學(xué)科協(xié)作的診療規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量。在MDT評(píng)價(jià)方面，吳卓群[9]等聚焦門診MDT建立相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，鄭逸飛[10]等從專家視角在醫(yī)療服務(wù)客觀可及性和患者主觀感受兩方面建立評(píng)價(jià)體系，李賢華[11]等則基于某醫(yī)院的現(xiàn)狀建立了相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系，均有一定的局限性。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，在MDT質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，醫(yī)生對(duì)治療效果、創(chuàng)建疑難復(fù)雜罕見病診療規(guī)范、建立院內(nèi)診療規(guī)范最為關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，在疾病治療方面不斷有新的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)出，但多局限于?？浦委煟虼?，醫(yī)生也希望開展MDT教學(xué)、MDT查房，在實(shí)際工作中融入多學(xué)科協(xié)作的模式，更多機(jī)會(huì)了解不同學(xué)科對(duì)疾病認(rèn)知和治療手段的最新發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)療水平的不斷提升。