圍術期全程血液管理對顱腦損傷患者失血情況、術后并發(fā)癥及治療費用的影響

王錦龍，汪瑩瑩

空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710000

顱腦損傷屬于一種常見的損傷疾病，具有較高致殘率、致死率，嚴重影響患者的生活質量[1]。發(fā)生顱腦損傷的患者還會引發(fā)繼發(fā)性腦損傷情況，這也是導致患者死亡的重要原因之一[2]。相關研究表明，臨床中常通過輸注紅細胞以維持正常的腦部血氧供應，改善患者預后，但是目前臨床血液供應緊張，異體輸血常容易存在溶血反應及醫(yī)源性感染風險，因此加強顱腦損傷患者圍術期全程的血液管理具有重要意義[3]。然而現階段對于顱腦損傷患者圍術期的血液管理尚且無一致標準，具體護理涵蓋術前、術中及術后各個階段，本次研究以常規(guī)護理為對照，探討圍術期全程血液管理對顱腦損傷患者失血情況及術后相關并發(fā)癥的影響，旨在為相關人員提供一些有價值的參考借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月本院收治的82例顱腦損傷患者作為研究對象。按照隨機數字表法分成試驗組和對照組。試驗組42例，男性26例，女性16例，年齡45～78歲，平均(62.1±1.5)歲；損傷原因：交通事故16例，高處墜落15例，跌倒摔傷12例，其他因素致傷9例；合并骨性關節(jié)炎12例，合并高血壓5例，合并糖尿病4例。對照組40例，男性23例，女性17例；年齡47～80歲，平均(61.9±1.3)歲；損傷原因：交通事故15例，高處墜落15例，跌倒摔傷13例，其他原因致傷7例；合并疾?。汗切躁P節(jié)炎10例，高血壓6例，糖尿病4例。兩組年齡、性別等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)滿足血液供應治療[4]；(2)患者術前血紅蛋白水平大于110 g/L；(3)患者臨床資料均完整且精神狀況良好；(4)本人均自愿參與研究并簽署知情同意書。本次研究內容也經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：(1)輸血禁忌；(2)凝血機制障礙；(3)使用華法林及阿司匹林等藥物；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)合并精神疾病。

1.3方法 對兩組患者均采取手術治療方式，手術方法包括大骨瓣減壓術、開顱血腫清除術及顱骨缺損修補術等。此外，對兩組患者均進行輸血治療，在輸血期間給予對照組常規(guī)血液管理，主要是術前未用鐵劑進行干預，術中未用氨甲環(huán)酸靜脈滴住，行常規(guī)輸血，術后進行血常規(guī)檢查、肢體抬高練習等，必要時進行抗凝。

試驗組則給予圍術期全程血液管理，具體如下：(1)術前護理。術前進行血常規(guī)、凝血功能等檢查工作，根據檢查結果為患者口服鐵劑或者重組人紅細胞生成素進行干預，避免患者出現凝血情況，確保輸血的順利進行。在患者右側股靜脈建立臨時性的血管通路，進行亞低溫血液濾過治療，具體是使用腎臟替代治療機，經滴注100 mL生理鹽水+100 mg氯丙嗪+100 mg異丙嗪+100 mg鹽酸哌替啶混合藥物，控制患者體溫在33～35 ℃，此外依據心率、體溫、血壓等進行滴住速度的調節(jié)，給予呼吸機輔助通氣，在進行血液濾過的時候控制血流量在180～200 mL/min，置換液的流速控制在2.0～2.2 L/h，每天的治療時間為10～20 h，持續(xù)7 d，在濾過期間需持續(xù)監(jiān)測直腸溫度。(2)術中護理?？刂坪幂斪⒓t細胞的閾值，為確保具有足夠的腦氧供應，應保持血紅蛋白水平超過100 g/L或者血細胞比容大于30%。加強對血紅蛋白水平的監(jiān)測，主要認為血紅蛋白若低于70 g/L必須做紅細胞輸注，而對血紅蛋白超過100 g/L的患者無需輸注紅細胞，對血紅蛋白水平在70～100 g/L的患者則進行選擇性輸血，主要是危重病患應進行輸血，但控制血紅蛋白閾值在30%以內。進行輸血的患者，既往的研究認為約有30%患者會出現凝血功能紊亂情況，同時若患者伴腦水腫及蛛網膜下腔出血凝血功能障礙的發(fā)生率更高，為了避免發(fā)生這一情況，需要加強對患者凝血功能的監(jiān)測及管理，通過檢測凝血酶原時間、D-二聚體及國際標準化比值等指標，評價上述指標同出血性腦損傷發(fā)生的可能性，對指標異常的患者需要進行及時的處理，必要時可實施手術操作，保證患者生命健康。(3)術后護理。在術后進行血常規(guī)及凝血功能的檢查等，具體是在術后1、3、7 d進行相關指標的檢測；術后囑咐患者分別進行踝泵訓練及直腿抬高訓練，術后引流管關閉到術后4 h，在術后24 h可將引流管拔除，觀察患者若血紅素呈現進行性下降的情況就停止進行抗凝，必要的時候可以給予患者輸注同型濃縮紅細胞懸液，并且及時的糾正血容量。術后盡早的指導患者進行功能鍛煉，早期拄拐下床行走并早期進行積極鍛煉。

1.4觀察指標 (1)觀察兩組患者的圍術期指標情況，包括手術時間、顯性出血量與隱性出血量。其中顯性出血量包括術中出血量與引流量；隱性出血量則是依據Gross法，以全血紅細胞容量變化為基本依據，隱性失血量=血容量×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)。(2)統計兩組患者術后并發(fā)癥(包括術后并發(fā)貧血、惡心嘔吐、感染)的發(fā)生率。(3)統計兩組患者住院時間及治療總費用。(4)在術前與術后1 d均進行血常規(guī)檢查，進行凝血功能的監(jiān)測，具體凝血功能指標包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期各項指標變化 試驗組顯性出血量、隱性出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期各項指標變化

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 試驗組術后并發(fā)貧血與惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組手術前后各項凝血指標水平變化 兩組術后1 d凝血指標均較術前降低，試驗組術后1 d凝血指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后各項凝血指標水平變化

2.4兩組患者住院時間與治療總費用比較 試驗組住院時間明顯比對照組短，試驗組治療總費用比對照組少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院時間與治療總費用比較

3 討 論

顱腦損傷是一種常見的外傷，可單獨存在同時也可同其他損傷復合存在，該病的致病原因多種多樣，其中常見的原因包括交通事故、高處墜落及跌倒摔傷等[5]。顱腦損傷為突然發(fā)病，發(fā)病后病情嚴重，疾病治療難度大同時致殘率與致死率也非常高，受諸多致傷因素的影響，患者還常伴多臟器功能損傷，因此早期并且及時的治療至關重要。重癥顱腦外傷患者多處在昏迷狀態(tài)，且昏迷時間較長，長時間處在強烈應激狀態(tài)的患者經手術治療可出現臟器功能衰竭情況，這樣不利于患者的康復[6]。此外，顱腦發(fā)生損傷后，常存在血腫及出血情況，需要進行及時引流及止血，大量出血了導致腦組織缺血，這樣威脅患者生命健康，因此，強調為患者進行輸血，而在輸血上主要以異體輸血為主，雖然當前的技術有所改進然而醫(yī)源性感染及免疫反應風險依舊較大，且患者常合并其他并發(fā)癥，這樣也使得患者在輸血后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會增加術后感染風險，延長患者住院時間及增加治療費用，因此，加強對輸血患者的血液管理工作至關重要[7]。

顱腦損傷患者行輸血干預期間的血液管理措施較多，涵蓋術后引流、自體血液回收及注射氨甲環(huán)酸等，這些方法單一使用有一定效果，聯合干預效果也滿意，但是常規(guī)的干預方式的效果往往不佳，患者在術后容易出現各種并發(fā)癥，這樣會延長患者住院時間及增加治療費用，探討更加有效的護理措施也是當前關注的重點話題[8]。本研究在常規(guī)干預的基礎上，探討實施圍術期全程血液管理對顱腦損傷患者的干預效果好，在具體干預上包括術前口服鐵劑及使用亞低溫血液濾過等；術中給予雞尾酒藥物干預、關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸等方式進行徹底的止血；術后則根據患者情況進行抗凝處理及早期運動鍛煉等，綜合各種圍術期有效的護理工作保證干預效果及患者術后早日康復[9-10]。本研究結果顯示，試驗組顯性出血量、隱性出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明圍術期全程血液管理對減少患者出血量及降低并發(fā)癥發(fā)生具有明顯的優(yōu)勢。兩組術后1 d凝血指標均較術前降低，試驗組術后1 d凝血指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明圍術期血液管理對改善顱腦損傷患者的凝血功能具有重要意義，分析原因主要是手術操作屬于一種侵入性操作，這一操作可激發(fā)患者的凝血系統，使凝血指標發(fā)生改變，通過術后強化監(jiān)測及合理管理，改善凝血功能。本研究試驗組住院時間明顯比對照組短，試驗組治療總費用比對照組少，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示圍術期全程血液管理對降低患者經濟負擔有滿意效果。

綜上所述，對顱腦外傷行手術治療的患者，實施圍術期全程血液管理可取得滿意的效果，減少患者出血量、治療費用，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。