冠狀動脈斑塊CT血管造影征象與血清RANTES水平的相關(guān)性研究

王麗濱，張 賀

沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院：1.放射影像科；2.介入科，遼寧沈陽 110101

冠狀動脈CT血管造影(CTA)是診斷冠心病的重要工具，研究表明，CTA不僅能夠判斷冠狀動脈狹窄程度，還可以對斑塊性質(zhì)做出定量評價[1]。冠狀動脈斑塊有非鈣化斑塊(俗稱軟斑塊)、混合斑塊及鈣化斑塊之分，軟斑塊內(nèi)是脂質(zhì)細(xì)胞，鈣化斑塊是鈣鹽的沉積物，所以CT上表現(xiàn)為密度不同，混合斑塊介于這二者之間。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者斑塊性質(zhì)不同，治療結(jié)局也不相同[2]。楊金霞[3]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈CTA可準(zhǔn)確評估冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)，同時可作為判斷冠心病病情嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后的可靠手段。冠狀動脈粥樣硬化(AS)患者斑塊破裂或糜爛,導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，引起急性心肌缺血及壞死，是引起冠心病最重要的始動環(huán)節(jié)[4]?；罨疶細(xì)胞趨化因子(RANTES)是趨化因子家族成員，可趨化記憶性T細(xì)胞[5]。石一夫等[6]發(fā)現(xiàn)血清RANTES聯(lián)合單核細(xì)胞趨化蛋白-1、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C對急性冠狀動脈綜合征具有一定診斷價值。本研究通過檢測冠心病患者冠狀動脈斑塊CTA征象與血清RANTES水平，探討二者間的相關(guān)性，以期為臨床診斷冠狀動脈斑塊性質(zhì)提供新的方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月于沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院放射影像科收治的冠心病患者226例作為觀察組，均經(jīng)冠狀動脈造影及超聲心動圖確診，根據(jù)獲得的冠狀動脈斑塊CT值分為非鈣化斑塊組68例[CT值<60霍恩斯菲爾德單位(HU)]，其中男37例、女31例，年齡55～79歲，平均(62.76±5.61)歲；混合斑塊組73例(CT值60～<130 HU)，其中男39例、女34例，年齡53～78歲，平均(63.46±5.73)歲；鈣化斑塊組85例(CT值≥130 HU)，其中男45例、女40例，年齡52～77歲，平均(62.83±5.16)歲；另選取同期體檢健康者80例作為對照組，其中男42例、女38例，年齡50～76歲，平均(63.75±5.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次接受手術(shù)治療；(2)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；(3)患者年齡>18歲；(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有自身免疫性疾病、感染性疾??；(2)伴有先天性心臟?。?3)合并全身其他器官及系統(tǒng)惡性腫瘤。各組研究對象的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1冠心病患者CTA檢測方法 冠心病患者檢測前需控制心率<65次/分，如果患者心率過快，可口服β-受體阻斷劑或倍他樂克加以控制。采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT，由頭側(cè)向足側(cè)進行掃描。經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑(上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司提供，碘帕醇370 mg/mL)，注射劑量為0.5～2.0 mL/kg。掃描時以5.0 mL/s速率靜脈推注對比劑90 mL，靜脈推注45 s后啟動成像掃面，CT原始數(shù)據(jù)傳至圖像后處理ADW4.6工作站(通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)提供)，由兩位中級職稱以上放射科醫(yī)師進行數(shù)據(jù)測量及圖像重建。

1.2.2血清RANTES檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測受試者血清RANTES水平，試劑盒均購自上海安迪生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3冠狀動脈狹窄程度積分(Gensini積分)評估方法 采用Gensini積分評估冠心病患者冠狀動脈狹窄程度，冠狀動脈管腔狹窄<25%記1分；25%～<50%記2分；50%～<75%記4分；75%～<90%記8分；90%～<99%記16分；≥99%記32分。再根據(jù)不同冠狀動脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，以每一冠狀動脈狹窄基本評分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動脈病變狹窄程度的總評分。

1.2.4隨訪 對所有冠心病患者采用復(fù)查或打電話詢問的方式進行兩年隨訪，觀察記錄此期間患者生存情況。

1.3收集指標(biāo) 收集受試者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CT值等一般臨床資料。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料比較 4組間年齡、性別、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組收縮壓、舒張壓、TC、LDL、TG水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非鈣化斑塊組、混合斑塊組及鈣化斑塊組CT值依次升高(P<0.05),Gensini積分依次降低(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較或n/n)

224組血清中RANTES水平比較 鈣化斑塊組、混合斑塊組、非鈣化斑塊組、對照組血清RANTES水平依次為(935.67±248.51)、(2 561.76±615.53)、(3 945.56±763.52)、(135.78±20.56)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鈣化斑塊組、混合斑塊組及非鈣化斑塊組血清RANTES水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；非鈣化斑塊組、混合斑塊組、鈣化斑塊組血清RANTES水平依次降低(P<0.05)。

2.3冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.720，P<0.05)。

2.4冠心病患者粥樣斑塊CT值、血清RANTES水平與患者預(yù)后的關(guān)系 以鈣化斑塊組CT值、血清RANTES水平的平均值為界值，分為CT高值組和CT低值組、血清RANTES高表達組和血清RANTES低表達組。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值組2年累積生存37例，2年總生存率為61.67%；CT低表達組2年累積生存73例，2年總生存率為44.00%，兩組間Log-Rankχ2值為5.521(P<0.05)。血清RANTES高表達組2年累積生存90例，2年總生存率為52.63%；血清RANTES低表達組2年累計生存20例，2年總生存率為36.36%，兩組間Log-Rankχ2值為4.408(P<0.05)。CT高值組及血清RANTES高表達組生存率均顯著高于CT低值組及血清RANTES低表達組(P<0.05)。

3 討 論

冠心病患者斑塊的形成受高脂血癥、高血壓、高血糖及炎癥、感染、凝血功能異常等影響，當(dāng)體內(nèi)血脂代謝異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞上沉積大量膽固醇類物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞也由收縮型轉(zhuǎn)化為分泌型，產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)，并伴隨鈣鹽沉積，脂質(zhì)積聚，進而形成冠狀動脈斑塊[7]。斑塊的性質(zhì)決定著患者的臨床表現(xiàn)，臨床上冠狀動脈斑塊造成的阻塞，通常表現(xiàn)為急性冠狀動脈綜合征，其主要癥狀有不穩(wěn)定型心絞痛、非Q波型心肌梗死、急性心肌梗死或猝死[8]。因此，冠狀動脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性影響著冠心病患者的預(yù)后，有效地監(jiān)測斑塊性質(zhì)，防止斑塊破裂具有重要的臨床意義。

CTA成像技術(shù)在掃描速度、切片到體積掃描、錐束掃描等方面經(jīng)歷了一系列的發(fā)展，與傳統(tǒng)血管造影技術(shù)相比，CTA徹底改變了醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，進一步減少了檢測所需的造影劑使用量[9-10]。CTA成像技術(shù)對冠狀動脈檢測的主要優(yōu)勢：(1)對于冠狀動脈開口變異顯示清晰；(2)能夠確定冠狀動脈斑塊的性質(zhì)；(3)能夠顯示冠狀動脈以外的病變，如心肌橋、腫瘤等；(4)可對冠狀動脈進行任意角度的觀察，程序簡單，費用低，不需住院等。研究發(fā)現(xiàn)，采用全自動CTA成像在14例頸動脈粥樣硬化患者中的檢出率為75%，每位患者平均處理時間為167 s，表明CTA可以快速、準(zhǔn)確并獨立于操作人員進行檢測[11]。本研究發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊組、混合斑塊組及鈣化斑塊組CT值依次升高,Gensini積分依次降低，提示由于斑塊性質(zhì)的不同，其CT值及造成的血管狹窄程度也不同。

CTA成像技術(shù)雖然有很多優(yōu)點，但也存在不足：(1)CTA只能顯示主干血管和較大分支；(2)CTA檢測易受患者心率、體質(zhì)量、閉氣等影響，可能造成圖像不清；(3)CTA不方便重復(fù)檢查。因此尋找方便易行的冠狀動脈斑塊性質(zhì)檢測的血清學(xué)標(biāo)志物就十分必要。RANTES是一種小分子蛋白質(zhì)，為重要的趨化因子家族成員，相對分子質(zhì)量為7.8×103，主要有T細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激白細(xì)胞遷移到炎癥組織或受損動脈壁中。當(dāng)從活化的血小板中釋放出來時，RANTES觸發(fā)單核細(xì)胞遷移并停留在炎癥部位或AS區(qū)域的內(nèi)皮中，對AS患者冠狀動脈斑塊的形成及大小具有重大影響，而且還對斑塊的失穩(wěn)和重塑具有一定作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組收縮壓、舒張壓、TC、LDL、TG水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血壓、血脂水平可能與斑塊形成有關(guān)，猜測較高的血脂水平造成冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞膽固醇沉積，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌膠原物質(zhì)及趨化因子，引起炎癥水平升高，導(dǎo)致冠狀動脈斑塊的形成。有研究發(fā)現(xiàn)，RANTES在急性冠狀動脈綜合征和心源性休克患者中表達水平升高，與心肌梗死后生存有關(guān)[13]。李琳等[14]研究顯示，血清中RANTES、非對稱性二甲基精氨酸水平在冠心病患者體內(nèi)高于無癥狀心肌缺血和穩(wěn)定型心絞痛患者，二者聯(lián)合檢測有助于冠心病患者的危險分層，可有效預(yù)測急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化斑塊組、混合斑塊組及非鈣化斑塊組血清RANTES水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與劉首雄[15]研究報道結(jié)果一致。經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES表達水平呈負(fù)相關(guān)。因為冠狀動脈粥樣斑塊的CT值越低，則斑塊越不穩(wěn)定，更易發(fā)生破裂，推測較高的血清RANTES水平可能造成冠狀動脈斑塊性質(zhì)趨向不穩(wěn)定方向發(fā)展，因此監(jiān)測血清RANTES水平對于檢測冠狀動脈斑塊性質(zhì)有一定價值。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值組生存率高于CT低值組，血清RANTES高表達組生存率高于血清RANTES低表達組，提示二者與冠心病患者的生存率有關(guān)，可能作為一種預(yù)測冠心病冠狀動脈斑塊預(yù)后的監(jiān)測指標(biāo)或血清學(xué)標(biāo)志物。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者冠狀動脈斑塊CTA征象反映的斑塊性質(zhì)與血清RANTES水平密切相關(guān)。但是研究中仍有一些需要注意的問題。首先，納入的觀察組患者可能受到血小板相關(guān)疾病及其他炎癥相關(guān)疾病影響，引起血清RANTES水平異常。其次，本研究納入的因子較少，需要進一步結(jié)合受試者其他炎癥因子、血清生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)進行探討。