血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)對(duì)非粒細(xì)胞缺乏侵襲性肺曲霉病的診斷價(jià)值*

程海燕，陳先國，徐元宏△

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.泌尿外科，安徽合肥 230022

侵襲性肺曲霉病(IPA)是指曲霉菌菌絲直接侵襲肺或支氣管而引起的感染性疾病[1]。IPA最常見的因素是粒細(xì)胞缺乏，主要見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植、使用糖皮質(zhì)激素及遺傳性或獲得性免疫缺陷癥等患者[2]。非粒細(xì)胞缺乏IPA患者由于病情進(jìn)展相對(duì)緩慢、危險(xiǎn)因素程度較輕，易延誤治療時(shí)機(jī)，病死率更高[3-5]。因此，對(duì)于非粒細(xì)胞缺乏IPA患者進(jìn)行早期診斷尤為重要。而非粒細(xì)胞缺乏IPA患者主要表現(xiàn)是呼吸困難，肺部影像學(xué)改變呈現(xiàn)多樣性，特異度差，大部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和實(shí)變，感染病灶部位標(biāo)本培養(yǎng)靈敏度和特異度有限，導(dǎo)致其治療延誤，從而影響患者的生存[6]。1,3-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁成分，半乳甘露聚糖是多數(shù)曲霉屬組成細(xì)胞壁的多糖成分，在侵犯組織或血管時(shí)釋放[7]。本研究發(fā)現(xiàn)血清1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))有助于非粒細(xì)胞缺乏IPA的早期診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年7月本院收治的非粒細(xì)胞缺乏IPA患者53例作為研究對(duì)象，其中男35例、女18例，年齡17～87 歲，平均(60.64±15.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)熱癥狀，廣譜抗菌藥物治療2～3 d 仍發(fā)熱，且有胸部影像學(xué)資料和血液標(biāo)本G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果的患者，中性粒細(xì)胞>0.5×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有粒細(xì)胞缺乏病史的患者。根據(jù)歐洲癌癥治療組織及真菌病研究組[8]及我國侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則[9]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過患者臨床表現(xiàn)、微生物依據(jù)及病理等條件，IPA 患者可以分為IPA確診、IPA臨床診斷和IPA擬診，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)IPA確診:至少符合 1 項(xiàng)宿主因素，肺部感染的 1 項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，1項(xiàng)微生物檢查或組織病理學(xué)證實(shí)存在曲霉菌的組織侵犯;或從原無菌部位或無菌體液中培養(yǎng)出曲霉菌。(2)IPA臨床診斷:應(yīng)至少符合1項(xiàng)宿主因素，1項(xiàng)主要或 2 項(xiàng)次要肺部感染的臨床癥狀及微生物檢查結(jié)果，主要是指血清或者痰液中發(fā)現(xiàn)曲霉菌，或血液標(biāo)本曲霉菌GM 抗原檢測(cè)連續(xù)2 次陽性。(3)IPA擬診:應(yīng)至少符合 1 項(xiàng)宿主因素，且符合肺部感染的 1 項(xiàng)主要(或 2 項(xiàng)次要) 臨床特征。本研究將非粒細(xì)胞缺乏IPA確診、IPA臨床診斷和IPA擬診的53例患者均納入IPA 組。另選取同期本院收治的非粒細(xì)胞缺乏細(xì)菌性感染患者51 例作為非IPA組。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1G試驗(yàn) 采用真菌葡聚糖檢測(cè)試劑盒(動(dòng)態(tài))進(jìn)行檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，試劑盒購于廈門鱟試劑生物科技有限公司。將1，3-β-D葡聚糖≥10 pg/mL 記為陽性，1，3-β-D葡聚糖<10 pg/mL 則記為陰性。

1.2.2GM試驗(yàn) 采用曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，試劑盒購于丹娜(天津)生物科技有限公司。并將待測(cè)標(biāo)本半乳甘露聚糖≥0.85 μg/L記為陽性，半乳甘露聚糖<0.65 μg/L記為陰性。半乳甘露聚糖0.65～<0.85 μg/L記為灰區(qū)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney檢驗(yàn)。血清GM試驗(yàn)結(jié)果與G試驗(yàn)診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的效能采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果比較 IPA組 GM試驗(yàn)結(jié)果比非IPA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IPA組 G試驗(yàn)結(jié)果比非IPA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.2血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)診斷價(jià)值比較 血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較見表2。GM試驗(yàn)特異度較高而G試驗(yàn)靈敏度較高，兩者的陽性預(yù)測(cè)值均高于陰性預(yù)測(cè)值。

表2 血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較(%)

2.3血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的 ROC 曲線分析 血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)及其聯(lián)合診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的ROC曲線見圖1，血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)聯(lián)合診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的ROC曲線下面積為0.663。不同GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)臨界值對(duì)非粒細(xì)胞缺乏IPA的診斷靈敏度和特異度見表3、4。隨著GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)臨界值增高，GM試驗(yàn)、G 試驗(yàn)診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的靈敏度降低，特異度升高。

表3 不同GM試驗(yàn)臨界值的靈敏度、特異度和約登指數(shù)比較

圖1 血清GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)聯(lián)合診斷非粒細(xì)胞缺乏IPA的ROC曲線

2.42例非粒細(xì)胞缺乏IPA患者在使用抗真菌藥物治療后GM試驗(yàn)結(jié)果比較 1例非粒細(xì)胞缺乏IPA患者2020年3月24日血清GM試驗(yàn)結(jié)果為1.30 μg/L，體溫38.5 ℃，臨床使用抗真菌藥物氟康唑治療后，期間體溫高峰可達(dá)40.0 ℃，2020年4月7日復(fù)查血清GM試驗(yàn)結(jié)果降低為0.25 μg/L以下，體溫暫時(shí)未降，2020年4月10日體溫降至37.7 ℃。另外1例非粒細(xì)胞缺乏IPA患者2020年4月24日血清GM試驗(yàn)結(jié)果為2.32 μg/L，臨床使用抗真菌藥物醋酸卡泊芬凈治療后，2020年5月8日血清GM試驗(yàn)結(jié)果降低至0.91 μg/L，臨床上未后續(xù)檢測(cè)。

表4 不同G試驗(yàn)臨界值的靈敏度、特異度和約登指數(shù)比較

3 討 論

非粒細(xì)胞缺乏IPA患者的常見的臨床癥狀為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難和咯血，影像學(xué)表現(xiàn)以結(jié)節(jié)影、實(shí)變影和胸腔積液多見，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性且進(jìn)程緩慢不利于早期診斷[2]。國內(nèi)專家呼吁，要重視對(duì)非粒細(xì)胞缺乏IPA早期診斷，將有助于提高患者生存率[10-11]。

血清學(xué)檢查作為非粒細(xì)胞缺乏IPA臨床診斷的重要方法已有廣泛報(bào)道[12-13]。目前最多見為血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)，受到多種因素影響，存在一定的假陽性。假陽性主要見于標(biāo)本被青霉屬、毛霉等污染和接受哌拉西林、阿莫西林等青霉素類抗菌藥物治療的患者。此外，許多食物中(如大米等)也含有半乳甘露聚糖[14]。另外腸道黏膜屏障破壞使食物中的GM抗原或半合成抗菌藥物(如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀等)吸收入血也可導(dǎo)致假陽性結(jié)果的產(chǎn)生[15]。

本研究中GM試驗(yàn)臨界值為0.39 μg/L時(shí)，靈敏度為37.7%，特異度為86.3%。與文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)果差別較大?？赡苁且?yàn)槲墨I(xiàn)[16]所選研究對(duì)象為慢性阻塞性肺疾病患者，而慢性阻塞性肺疾病患者因反復(fù)使用廣譜抗菌藥物和激素，容易合并曲霉菌感染，所以其靈敏度和特異度較高。

本研究監(jiān)測(cè)了2例非粒細(xì)胞缺乏IPA 患者治療后的GM 試驗(yàn)結(jié)果變化，發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后患者的GM試驗(yàn)結(jié)果有不同程度下降，提示非粒細(xì)胞缺乏IPA患者經(jīng)有效抗真菌藥物治療后，GM試驗(yàn)結(jié)果呈下降及轉(zhuǎn)陰趨勢(shì)，GM試驗(yàn)?zāi)軌蚍从撤橇＜?xì)胞缺乏IPA的治療反應(yīng)性。由此可看出，在治療過程中積極動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清 GM 試驗(yàn)結(jié)果變化對(duì)其療效具有重要的臨床意義,這與蕭晨路等[17]研究結(jié)果報(bào)道一致。因此，血清GM試驗(yàn)對(duì)非粒細(xì)胞缺乏IPA患者的預(yù)后有著重要的臨床意義，當(dāng)非粒細(xì)胞缺乏IPA患者進(jìn)行正規(guī)抗真菌藥物治療而血清GM試驗(yàn)結(jié)果卻維持在高水平狀態(tài)，提示其預(yù)后不佳。

綜上所述，血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)非粒細(xì)胞缺乏IPA患者早期診斷具有一定價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清GM試驗(yàn)結(jié)果對(duì)其療效有著重要的臨床意義。