髖部手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)指南的質(zhì)量評價(jià)及內(nèi)容分析

劉楊，羅健，朱佩佩，周興婷，劉苗，王麗媛，李卓穎，朱曉敏

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部；b.骨科，湖北 武漢 430022；2.武漢輕工大學(xué)，湖北 武漢 430023；3.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434000；4.江漢大學(xué)文理學(xué)院，湖北 武漢 430345）

髖關(guān)節(jié)是人體受力復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，多種原因都可以造成髖關(guān)節(jié)的損傷與病變[1]。 包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等多種術(shù)式在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)是許多髖部病變晚期和髖部骨折的治療方法[2-4]，可有效緩解疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能。 隨著社會(huì)老齡化，髖部骨折的發(fā)生率不斷增長，髖部手術(shù)量也逐年增多[5]。 髖部手術(shù)后物理康復(fù)是外科加速康復(fù)推薦的內(nèi)容之一，是術(shù)后管理的重要組成部分，其目的在于最大限度地發(fā)揮患者的功能和獨(dú)立性，并盡量減少術(shù)后并發(fā)癥[6]，尤其是老年人，易出現(xiàn)譫妄、深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、患肢肌力減退等[7-8]，以改善術(shù)肢功能，提高患者生活質(zhì)量，幫助其更好的恢復(fù)社會(huì)角色[9]。 現(xiàn)有的髖部手術(shù)術(shù)后康復(fù)指南顯示， 目前支持術(shù)后康復(fù)的證據(jù)雖然數(shù)量龐大，但質(zhì)量參差不齊，臨床醫(yī)生難以將最佳證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐[10]。 因此本研究的目的旨在對成人髖部手術(shù)術(shù)后康復(fù)指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并匯總推薦意見，討論其異同，為髖部術(shù)后患者提供系統(tǒng)的護(hù)理康復(fù)策略。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）公開發(fā)表的中、英文完整指南、專家共識(shí)（同一指南納入最新版本）；（2）目標(biāo)人群為≥18 歲的髖部手術(shù)（不包括微創(chuàng)手術(shù)）患者；（3）指南內(nèi)容包含成人髖部術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容； （4）指南/專家共識(shí)符合世界衛(wèi)生組織的制定要求；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）國外指南的翻譯或改編；（2）指南摘要或解讀。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“hip/髖”為檢索詞，檢索以下國內(nèi)外專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站和指南網(wǎng)： 美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì) （American Academy of Orthopedic Surgeons，AAOS）、創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)（Orthopedic Trauma Association，OTA）、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)循征護(hù)理指南網(wǎng)（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 英國國家健康與卓越研究所（National Institution for Health and Care Excellence，NICE）、 中華醫(yī)學(xué)會(huì) （Chinese Medical Association，CMA）、醫(yī)脈通。 以主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，以“髖OR 髖關(guān)節(jié)OR 髖部” AND “指南OR 專家共識(shí)OR 推薦意見” 為中文檢索式檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫；以“hip OR coxa”AND“guideline* OR consensus* OR recommendation* OR suggestion*” 為英文檢索式檢索PubMed、Cochrane Library、Web of science、Embase。 檢索時(shí)限均為建庫至2020 年7 月17 日。 檢索策略以PubMed 為例：#1 hip[Title] OR coxa[Title]；#2 guideline*[Title]OR consensus*[Title] OR recommendation*[Title]OR suggestion*[Title]；#3 #1 AND #2。

1.3 文獻(xiàn)篩選與一般資料提取 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如有分歧，則通過討論或第3 方 （研究生導(dǎo)師及本研究小組中的循證專家）裁定。 資料提取內(nèi)容包括：指南的名稱、發(fā)布/更新年限、發(fā)布國家、發(fā)布機(jī)構(gòu)、指南制定方法、參考文獻(xiàn)數(shù)量、相關(guān)推薦意見[11]。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 4 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者采用國際指南質(zhì)量評價(jià)工具Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ（AGREE Ⅱ）和JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價(jià)工具（Reviewer’s Manual，2016）分別對納入的指南和專家共識(shí)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)[12]。

1.4.1 循證指南評價(jià)方法 采用AGREE Ⅱ?qū){入指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，共6 個(gè)維度23 個(gè)條目，每個(gè)條目的評分范圍為1～7 分，各維度最終得分=（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%[12]。根據(jù)各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分確定指南推薦等級[13]：指南所有維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，則為A 級推薦， 可不更改直接推薦臨床使用；B 級推薦要求有3 個(gè)或3 個(gè)以上的維度30%≤維度標(biāo)準(zhǔn)化得分 需修改完善后推薦臨床使用 個(gè)或 個(gè)以上的領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%，則為C 級推薦，由于指南開發(fā)方法學(xué)質(zhì)量差或證據(jù)等級差， 暫不推薦臨床使用。 正式評價(jià)前，先選取1 篇指南進(jìn)行預(yù)評價(jià)，確保每位評價(jià)者對每個(gè)條目的理解基本一致。

1.4.2 專家共識(shí)評價(jià)方法 采用JBI 衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評價(jià)工具對納入的專家共識(shí)做出評價(jià)[12]，該工具共6 個(gè)條目，分別考察了推薦意見的來源、共識(shí)專家小組的權(quán)威性、共識(shí)的利益沖突、推薦意見的表達(dá)是否有邏輯性、提出的推薦意見是否在其他文獻(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了分析論證、 觀點(diǎn)是否有文獻(xiàn)支撐。 評價(jià)者對每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。當(dāng)“否”或“不清楚”的項(xiàng)目數(shù)≥3 個(gè)，則排除該共識(shí)。 正式評價(jià)前，先選取1 篇共識(shí)進(jìn)行預(yù)評價(jià)， 確保每位評價(jià)者對每個(gè)條目的理解基本一致。

1.5 推薦意見的提取與整合 由2 名研究者獨(dú)立提取和翻譯納入指南及專家共識(shí)中的推薦意見，如有分歧，則通過討論或第3 方裁定。匯總整合推薦意見時(shí)遵循以下原則：（1）推薦意見相悖時(shí)，分析原因并咨詢專家進(jìn)行判斷，整合意見時(shí)需謹(jǐn)慎；（2）推薦意見互補(bǔ)時(shí)，直接整合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，對文獻(xiàn)的基本特征進(jìn)行描述性分析。 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficients, ICC）分析4 名評價(jià)者之間的一致性，ICC≥0.75， 則研究者評價(jià)結(jié)果的一致性高[14]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初次檢索到文獻(xiàn)1 212篇，閱讀全文后最終納入11 篇文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程圖詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入4 篇指南[15-18]，其中來自蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）1 篇，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2 篇，英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）1 篇。 納入專家共識(shí)共7 篇[7，8，19-23]，國內(nèi)4 篇，國外3 篇。 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入指南基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 指南AGREE Ⅱ各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分和其總體質(zhì)量，詳見表2。 4 名評價(jià)者之間的一致性，詳見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果及評價(jià)者之間的一致性

2.3.1.1 范圍與目的 本維度標(biāo)準(zhǔn)化得分平均值為88.89%。 4 篇指南均明確了指南所涵蓋的衛(wèi)生問題[15-18]，清晰地界定了目標(biāo)人群和指南用戶。 僅1 篇指南未詳盡指出指南開發(fā)的目的[16]。

2.3.1.2 參與人員 本維度標(biāo)準(zhǔn)化得分平均值為86.11%。4 篇指南均明確界定了指南的用戶[15-18]。2 篇指南只介紹了指南開發(fā)小組主要成員的身份， 缺乏對其他成員職責(zé)或任務(wù)的具體闡述[17-18]。1 篇在指南指定過程中未考慮到目標(biāo)人群的喜好[17]。

2.3.1.3 制定的嚴(yán)謹(jǐn)性 該維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均值為79.43%。 3 篇指南均提供了完整的指南檢索策略[16-18]，指定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入排除標(biāo)準(zhǔn)，1 篇僅提供了檢索數(shù)據(jù)庫[15]，而未提供檢索策略。在“證據(jù)等級”條目，4 部指南得分均較高， 且推薦意見和證據(jù)之間有清晰的聯(lián)系。 只有1 篇在推薦意見形成時(shí)未考慮到風(fēng)險(xiǎn)與獲益[15]。 4 篇指南均只提到了指南預(yù)計(jì)更新時(shí)間[15-18]，但并未提供更新的具體程序，僅有1 篇在2017 年進(jìn)行了部分證據(jù)更新[16]。1 篇指南發(fā)表前外部專家的評審情況不明確[16]。2 篇指南使用投票的方法最終形成推薦意見[17-18]，2 篇未說明推薦意見形成的具體方法[15-16]。

2.3.1.4 清晰性 “清晰性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均值為87.50%。 4 部指南均對同一問題提供了不同的選擇[15-18]，且指南結(jié)構(gòu)明了。 并采用信息框，字體加粗的形式，使重要推薦意見容易辨識(shí)。但2 篇指南的推薦意見不甚具體[17-18]，如未對具體干預(yù)措施量化。

2.3.1.5 應(yīng)用性 “應(yīng)用性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均值為77.61%。該領(lǐng)域普遍得分較低。只1 篇指南只考慮了指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)因素[17]，2 篇側(cè)面提及了實(shí)施時(shí)的阻礙因素[16，18]，1 篇未提及促進(jìn)和阻礙因素[15]。 2部指南中提到[17-18]，通過在相關(guān)雜志和學(xué)會(huì)網(wǎng)站上發(fā)布指南和基于指南開發(fā)的學(xué)習(xí)案例、繼續(xù)教育課程、開發(fā)手機(jī)指南APP，發(fā)布精簡版指南，推廣指南的運(yùn)用。 1 部指南指出在指南應(yīng)用中可能需要更多專業(yè)人員的投入[16]，另2 部考慮到了經(jīng)濟(jì)投入[16，18]。1 篇指南未提供了監(jiān)督/審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[18]。

2.3.1.6 獨(dú)立性 “獨(dú)立性”維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均值為83.86%。 此維度主要涉及利益沖突情況。 3 篇指南在該維度得分為均100%[16-18]，其資金完全來源于指南發(fā)布機(jī)構(gòu)，所有參與指南制定的成員均披露了利益沖突，僅1 篇指南并未描述資金贊助情況[15]。

2.3.2 專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)結(jié)果 納入專家共識(shí)7 篇[7-8，19-23]，其真實(shí)性高，評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 主要推薦意見匯總 匯總的推薦意見涉及疼痛管理、營養(yǎng)管理、功能鍛煉、并發(fā)癥管理和健康宣教5 個(gè)方面，具體推薦意見見表4。

表4 髖部手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)主要推薦意見匯總

3 討論

3.1 指南評價(jià)結(jié)果分析 循證指南整體質(zhì)量較高，納入4 篇指南[15-18]，A 級推薦3 篇[16-18]，B 級推薦1 篇[15]。 指南得分較低的2 個(gè)維度分別是“應(yīng)用性”和“嚴(yán)謹(jǐn)性”。指南“應(yīng)用性”維度得分普遍偏低，有待完善，尤其應(yīng)該加強(qiáng)對“指南實(shí)施過程中可能的障礙因素和促進(jìn)因素”的評估及描述。 要最大化指南的臨床價(jià)值，就必須對指南應(yīng)用過程中促進(jìn)和阻礙因素有明確的認(rèn)識(shí)，便于實(shí)施者提前計(jì)劃好解決障礙的方法，同時(shí)最大化利用促進(jìn)因素，使指南的轉(zhuǎn)化更貼近實(shí)際的臨床情境，縮小理論與實(shí)踐的差距。 今后在制定指南過程中應(yīng)盡可能詳盡的從多層面，如個(gè)人與組織層面，醫(yī)護(hù)與病人層面，管理和實(shí)踐層面等，評估影響指南實(shí)施的因素[24-25]。 資源的評估和獲取被認(rèn)為是指南實(shí)施最關(guān)鍵部分[25]。 “推薦意見應(yīng)用中可能需要的資源”也是指南制定中需要進(jìn)一步完善的地方，這涉及到更多費(fèi)用、設(shè)備和?？迫藛T等的投入。 指南應(yīng)分析可能影響到資源費(fèi)用的推薦意見。 醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)療預(yù)算成本來確定是否轉(zhuǎn)化采用該條推薦意見。

就指南“嚴(yán)謹(jǐn)性”而言，3 篇指南的嚴(yán)謹(jǐn)性得分均＞85%[16-18]， 僅蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)指南在該維度得分為50.52%[15]，影響了該維度平均得分。主要問題在于蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)未提供檢索策略、未描述形成推薦意見的方法、未考慮推薦意見可能的健康獲益、不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)[15]。 文獻(xiàn)檢索是指南開發(fā)的關(guān)鍵基礎(chǔ)， 全面且專業(yè)的檢索才能保證指南客觀性和真實(shí)性。 建議在蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)更新版本中補(bǔ)充檢索策略[15]，提高指南嚴(yán)謹(jǐn)性。 推薦意見的形成主要包括2 部分， 第1 部分是將證據(jù)轉(zhuǎn)化為意見， 第2 部分是通過專家共識(shí)即通過德爾菲法/投票等方法形成推薦意見。 第1 部分考量的是推薦意見的證據(jù)質(zhì)量，第2 部分則是對干預(yù)成本、資源可及性及患者價(jià)值觀的考量， 使指南更適應(yīng)臨床需求[26]。 而蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)中恰好忽略專家對證據(jù)的把控度。 推薦意見的獲益和風(fēng)險(xiǎn)直接影響其臨床可行性與適宜性， 指南制定者對風(fēng)險(xiǎn)與獲益的充分考慮有利于實(shí)踐者臨床取舍，節(jié)約成本。

納入專家共識(shí)的真實(shí)性高， 國內(nèi)檢索到了專家共識(shí)，未檢索到循證指南，這可能與臨床指南的制定需要大量的人力物力財(cái)力有關(guān)， 而我國目前既無特定指南制定機(jī)構(gòu)，也無專門的組織資助指南制定[27]。盡管納入的專家共識(shí)聲明是基于循證制定的， 但可能由于刊登雜志版面問題，缺乏對方法學(xué)的詳細(xì)描述，導(dǎo)致研究者無法客觀評價(jià)， 這也是本研究放棄AGREEⅡ作為專家共識(shí)評價(jià)工具，而采用JBI 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的原因。 同時(shí)筆者認(rèn)為國內(nèi)缺乏相關(guān)高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)也是國內(nèi)指南制定的阻礙因素。

3.2 相關(guān)推薦意見分析 部分指南中的推薦意見不甚具體，如康復(fù)鍛煉只指導(dǎo)了大致方向，未細(xì)化至不同手術(shù)類型術(shù)后具體活動(dòng)方案及活動(dòng)過程中應(yīng)急處理措施，給臨床轉(zhuǎn)化增加了困難。這可能是由于指南納入的原始研究中干預(yù)措施的異質(zhì)性大， 無法進(jìn)行Meta 整合，單個(gè)試驗(yàn)結(jié)果無法作為證據(jù)來確定最佳策略。 因此需要進(jìn)一步的研究。 另外，目前開發(fā)的指南中缺乏以康復(fù)護(hù)理為主導(dǎo)的指南， 護(hù)理?？菩圆粡?qiáng)，所涉及的護(hù)理措施僅為診療指南中的一部分，內(nèi)容分散，未突出護(hù)理在疾病康復(fù)中的重要性。建議今后指南制定小組成員除了本?？频尼t(yī)生外， 多吸納包括護(hù)理、 康復(fù)人員及其他?？漆t(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科成員，以制定更為綜合且更貼近臨床的實(shí)踐指南。

部分推薦意見存在爭議。 如在術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間這一建議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)[20]、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)[15]、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)[7]、Wendt 等[8]認(rèn)為，只要患者情況允許，術(shù)后24 h內(nèi)即可開始活動(dòng)， 但英國國家健康與卓越研究所將活動(dòng)時(shí)間放寬到術(shù)后第1 天[16]。 本研究作者對指南內(nèi)容詳細(xì)研讀后發(fā)現(xiàn)，2 種推薦意見對康復(fù)鍛煉的定義有歧義： 英國國家健康與卓越研究所中的活動(dòng)偏向于下床運(yùn)動(dòng)[16]，而中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)強(qiáng)調(diào)的活動(dòng)則是包括床上鍛煉在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)[20]，且這2 個(gè)運(yùn)動(dòng)時(shí)間點(diǎn)是有重合期的。可見，英國國家健康與卓越研究所的建議應(yīng)該是被包含在中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)等的建議中的[16]。 綜上，本研究推薦術(shù)后24 h內(nèi)即可開始康復(fù)活動(dòng)。另外在疼痛管理方面，英國國家健康與卓越研究所認(rèn)為非甾體類抗炎藥物的不良反應(yīng)會(huì)增加患者的不舒適感[16]，反而使鎮(zhèn)痛效果不明顯，因此不推薦使用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛。而有報(bào)道[23]卻推薦非甾體類抗炎藥作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物。Wendt等[8]認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)不同國家及地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境來選擇。結(jié)合國內(nèi)專家共識(shí)中的推薦意見，本研究依舊推薦將非甾體類抗炎藥作為成人髖部手術(shù)后的常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。 老年人及有胃腸道疾病患者推薦使用撲熱息痛或其他鎮(zhèn)痛模式。

3.3 本研究的優(yōu)勢和局限性 優(yōu)勢：（1）本研究有4名評價(jià)者，且評價(jià)者一致性高，在一定程度上減少了AGREEⅡ評分的主觀性。 （2）本研究小組成員來自多學(xué)科，包括循證專家，骨科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理研究生。 一定程度上保證了檢索的完整性及推薦意見的有效性。 局限：（1）因語言限定及數(shù)據(jù)庫檢索權(quán)限問題，本研究可能存在文獻(xiàn)檢索偏倚；（2）AGREEⅡ只能對指南的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范性進(jìn)行評價(jià)，推薦意見的合理性、可行性、適宜性、臨床意義及有效性只能由本研究組的骨科成員評價(jià)。