馬德龍綜合征綜述及臨床體會(huì)

何勝 黃靜 張俊 王友春 毛代春 王藝儒 鄭子秀

摘要：馬德龍綜合征（MS）是一種脂肪代謝障礙性疾病，是一種基因異常，酒精依賴性疾病，該病會(huì)給患者生活帶來(lái)很大的影響。但若臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常造成該病的漏診誤診和治療的不完善。本文通過(guò)理論、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及兩例完整病例的治療經(jīng)歷報(bào)道，總結(jié)臨床體會(huì)，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)知，希能對(duì)該病做到早期診斷，規(guī)范治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：馬德龍綜合征，誤診，臨床體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-361-01

【概述】

馬德龍綜合征（MS）也稱馬德龍病，是一種脂肪代謝障礙性疾病。1846年由Brodie首次報(bào)道，1888年Madelung第一次總結(jié)了33例該病并進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)道，因而被命名為Madelung（馬德龍）病。該病在地中海地區(qū)發(fā)病率最高，多發(fā)于中年男性。但國(guó)內(nèi)報(bào)道很少，1990年許堅(jiān)首次報(bào)道3例"良性對(duì)稱性脂肪瘤病"。有文章報(bào)道通過(guò)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（1994～2013年）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（2000～2013年）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（2002～2013年）有關(guān)MS的病例報(bào)道，共納入文獻(xiàn)61篇，包括資料完整的病例282例，用以證明該病發(fā)病率不高。

【病因病理】

該病確切的病因病理并不清楚。目前通常認(rèn)為的是一種酒依賴性臨床綜合征，長(zhǎng)期大量的酒精導(dǎo)致脂肪代謝異常。另有學(xué)者認(rèn)為MS可能與線粒體基因突變有關(guān)，可能屬于常染色體顯性遺傳病?；颊咧饕憩F(xiàn)為脂肪組織彌漫性、對(duì)稱性沉積于頸項(xiàng)部、肩背部、軀體四肢近端等部位的皮下淺筋膜或者深層筋膜間隙，無(wú)包膜，邊界不清。病理和直視下表現(xiàn)為瘤體組織呈蟹形沿正常組織結(jié)構(gòu)的間隙蔓延生長(zhǎng)，深淺不一，組織質(zhì)韌，新生血管較多，血運(yùn)豐富，極少數(shù)血供差。鏡下除包膜不明顯外，病變組織為正常成熟脂肪顆粒的增生，與正常脂肪組織無(wú)明顯差異。這與一般脂肪瘤、肥胖者的脂肪顆粒不增加，僅體積增大不同。

MS進(jìn)展緩慢，脂質(zhì)不僅在體表可見(jiàn)部位增生堆積，也可發(fā)生在其他部位如縱膈等，Enzi等對(duì)31名MS患者進(jìn)行了4～26年隨訪，隨訪期間8例患者死亡，與脂質(zhì)體組織縱隔占位和發(fā)生神經(jīng)病變有關(guān)。MS除了影響體型美觀，因大量的飲酒，肥胖的體質(zhì)和過(guò)多的脂肪，可直接導(dǎo)致身體各種功能指標(biāo)的異常和器官系統(tǒng)的損害。

【臨床表現(xiàn)】

MS早期無(wú)癥狀，多因頸項(xiàng)，面部包塊就診。早期面頸部無(wú)痛性包塊，軟，無(wú)明顯邊界，呈對(duì)稱性出現(xiàn)或中央性，此時(shí)很容易與一般脂肪瘤混淆。包塊進(jìn)展緩慢，數(shù)年后，包塊逐漸長(zhǎng)大，主要于頸、項(xiàng)、枕部、肩背、面頰、四肢上端、腰腹等部位對(duì)稱性的，彌漫性的隆起，無(wú)痛，柔韌。

根據(jù)脂肪堆積的部位，臨床上一般將MS分為Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型是最常見(jiàn)的類型，早期出現(xiàn)在頦下、頸前、枕項(xiàng)正中的脂肪團(tuán)塊，隨著病情發(fā)展，瘤體逐漸長(zhǎng)大，分布于頸部、項(xiàng)部、鎖骨上及三角肌區(qū)，呈環(huán)形，形成“馬頸”或“駝峰”樣體征。

Ⅱ型是瘤體沉積于軀干上部及四肢上部，如上肢、大腿內(nèi)側(cè)，呈現(xiàn)肥胖體征。

此外，MS還可表現(xiàn)為陰囊脂肪瘤、雙側(cè)巨大乳房、巨舌癥等。

患者除體型改變外，多無(wú)其他癥狀，但肥胖的體質(zhì)和過(guò)多的脂肪可導(dǎo)致相關(guān)的一些壓迫癥狀，如頸部受壓會(huì)出現(xiàn)呼吸吞咽困難，睡覺(jué)時(shí)打鼾甚至睡眠呼吸暫停，縱膈受壓可出現(xiàn)縱膈壓迫綜合征，甚至出現(xiàn)自主神經(jīng)病變。部分患者可出現(xiàn)雙手震顫，四肢感覺(jué)減退等周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)（王菲）

【輔助檢查】

1，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性改變。因長(zhǎng)期的飲酒和病情的發(fā)展損害相應(yīng)器官系統(tǒng)而引起相應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)的異常。

2，超聲波常顯示頭頸部區(qū)域皮下和（或）頸闊肌深層及肌肉間隙彌漫性脂肪蓄積增厚，左右對(duì)稱，無(wú)包膜，邊界欠清。

3，CT或MRI是重要的檢查方式，可見(jiàn)到病變左右對(duì)稱，中深筋膜淺層與中層間隙廣泛增寬，其內(nèi)充滿密度均勻的低密度影，無(wú)包膜形成，其內(nèi)有線狀或網(wǎng)狀纖維間隔（圖一）。CT值為負(fù)70～100Hu;MRI掃描T1WI、T2WI脂肪抑制序列均能顯示增厚的脂肪組織，呈典型的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪組織間有纖維分隔，局部肌肉萎縮變薄，肌間隙稍增寬等表現(xiàn)。圖

4，組織病理切片是診斷MS的金標(biāo)準(zhǔn)，組織呈黃色或棕色成熟脂肪組織。

【診斷】

診斷并不困難，需注意以下幾點(diǎn)：

1，男性居多，大多有長(zhǎng)期大量飲酒史。

2，早期局部包塊易與脂肪瘤混淆，注意其對(duì)稱性或中央性。發(fā)展到典型“馬頸”或“駝峰”體征時(shí)就不難分辨了。

3，CT或MRI有典型的對(duì)稱性的脂肪增生影像特點(diǎn)，在早期沒(méi)有明顯異常體征時(shí)就可表現(xiàn)出來(lái)。

4，組織病理切片是診斷MS的金標(biāo)準(zhǔn)。

【治療】

目前尚無(wú)有效的藥物保守治療辦法。

外觀改善主要依靠手術(shù)底切除脂質(zhì)組織。

術(shù)后需戒酒，并積極治療各種伴發(fā)疾病。單純控制飲食和減肥通常是無(wú)效的。

【病例報(bào)道】

近兩年本科室收治典型MS患者兩例，該兩例患者均反復(fù)多次多科室就診，因均在本院就診，故具有完整的病史資料，現(xiàn)將其診治過(guò)程整理報(bào)道如下。

病例一，患者晏某，男，63歲

2013年至2020年反復(fù)4次因先后出現(xiàn)頸項(xiàng)，頦部，雙側(cè)面頰包塊入住我院普外和我科，每次均以“脂肪瘤”切除，病理結(jié)果亦提示“脂肪瘤”，查閱數(shù)次病歷記錄，個(gè)人史均為“無(wú)煙酒嗜好”，術(shù)后出院建議僅為“不適門診隨訪”。后因?qū)υ摬∮辛苏J(rèn)識(shí)后電話追蹤病史，患者確有長(zhǎng)期大量飲酒嗜好，每天250ML到500ML。遂交代嚴(yán)格戒酒，隨訪至今，無(wú)明顯再發(fā)。

病例二，患者蔡某，男，40歲

2015年到2020年，因“頸項(xiàng)，肩背漸長(zhǎng)性包塊”先后四次入住我院普外和本科室。前2次為頸項(xiàng)部包塊，診斷為脂肪瘤并予切除，切除后頸項(xiàng)，肩背包塊繼續(xù)迅速增生（圖二、圖三）查閱病歷記錄個(gè)人史為“無(wú)煙酒等特殊不良嗜好”，家族史“否認(rèn)類似病史及遺傳病史?！?，出院建議僅為“不適隨診”。以后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常并肝衰竭并搶救治療。第3次入院才診斷馬德龍綜合征，個(gè)人史記錄“飲酒20余年，每日平均飲酒量約250ml”;因肝功異常，不能耐受全麻，故調(diào)整肝功半月后全麻手術(shù)（因范圍過(guò)廣，僅做部分切除，預(yù)計(jì)半年后再次手術(shù)），術(shù)后注意事項(xiàng)：嚴(yán)格戒酒。半年后再次入院，肝功竟基本正常，做剩余部分切除，同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格戒酒，隨訪半年未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)增生（圖四）

【臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)】

通過(guò)前面對(duì)MS的理論復(fù)習(xí)、文獻(xiàn)查閱及臨床經(jīng)歷，筆者總結(jié)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

1.關(guān)于流行病學(xué)的體會(huì)，多數(shù)報(bào)道該病少見(jiàn)，甚至罕見(jiàn)。但筆者認(rèn)為該病并不少見(jiàn)，從報(bào)道的兩例患者治療經(jīng)過(guò)來(lái)看，前期多次被診斷為一般脂肪瘤。所以若無(wú)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，就很可能診斷為一般脂肪瘤、纖維瘤。且因該病較多別名或發(fā)生于不同部位有不同的診斷，如良性對(duì)稱性脂肪瘤病，多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤病，陰囊脂肪瘤、雙側(cè)巨大乳房、巨舌癥等，所以會(huì)有較多病例散在于其他病種里面，故筆者認(rèn)為該病的臨床診斷率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率。通過(guò)文獻(xiàn)來(lái)估計(jì)的其發(fā)病率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2.關(guān)于該病的認(rèn)識(shí)，診斷，治療的體會(huì)，該病的機(jī)理是基因異常，酒精催化，成熟脂肪顆粒在特定部位的惡性增生，并非一般肥胖的脂肪沉著。由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，重視不夠，尤其基層醫(yī)師，往往導(dǎo)致該病的漏診誤診，和治療的不完善?；颊甙l(fā)展到后期具典型癥狀時(shí)容易認(rèn)識(shí)，但早期就很容易忽視，筆者所報(bào)道兩例患者早期都經(jīng)歷了多次誤診，因?yàn)檎J(rèn)識(shí)上的不足，所以治療就會(huì)有欠缺，前期僅做簡(jiǎn)單的切除，未重視生活的節(jié)制，未關(guān)注可能存在的并發(fā)癥，后遺癥。所以兩例患者前期術(shù)后均未做戒酒的囑托，術(shù)后脂肪團(tuán)塊迅速增生，不僅如此，其他器官功能也繼續(xù)受損，如病例二，肝功能的損害竟達(dá)肝衰竭的程度，且并發(fā)多種疾病，而戒酒后肝功及其他指標(biāo)均基本恢復(fù)正常，可見(jiàn)醫(yī)生對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，正確治療的重要性。其次還要意識(shí)到該病雖非嚴(yán)重致死性疾病，但發(fā)展到后期會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者亦可危及生命。所以必須意識(shí)到該病是由基因控制，酒精依賴性疾病，減肥節(jié)食對(duì)患者無(wú)效，徹底的手術(shù)切除是唯一的治療方案，戒酒是防止其復(fù)發(fā)或快速再發(fā)和其他并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

3.關(guān)于手術(shù)的體會(huì)，3.1.對(duì)于該病的治療目前存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該病治療包括內(nèi)科對(duì)癥治療和外科手術(shù)治療，未出現(xiàn)功能障礙以前以內(nèi)科對(duì)癥治療，其中戒酒是最主要的措施;也有學(xué)者認(rèn)為不必追求完整切除，以改善美觀和功能為主;也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該選擇外科治療，完整切除病灶，防止復(fù)發(fā);我國(guó)學(xué)者普遍認(rèn)為以手術(shù)治療為主。筆者所報(bào)道的兩例患者都經(jīng)歷了多次手術(shù)，很明顯，之前每次手術(shù)均是局部挖土豆樣切除，術(shù)后僅半年或一年時(shí)間，其鄰近部位又迅速增長(zhǎng)，后經(jīng)徹底切除后至今未見(jiàn)增生，所以筆者認(rèn)為，徹底切除脂肪團(tuán)塊才是該病行之有效的方法。徹底切除后是否還會(huì)再度增生，未見(jiàn)臨床報(bào)道，筆者所遇患者觀察時(shí)間亦尚短，有待繼續(xù)跟蹤觀察。

圖一提示后頸部，胸鎖乳突肌，斜方肌下大量對(duì)稱性脂肪增生。圖二圖三典型的“馬頸”“駝峰”樣體征。圖四術(shù)后半年。

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