兩種鎮(zhèn)痛方式在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用

陳麗輝 王濤 劉湘杰 梁秀蘭 王遠勝

江門市中心醫(yī)院，廣東 529000

腹股溝疝是小兒外科常見的疾病之一。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎是常用的治療方式。腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間短，有利于患兒的早期康復(fù)［1］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科的重要組成部分，同時良好早期術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生［2］。小兒腹股溝疝修補術(shù)后鎮(zhèn)痛常見方式有全身性給藥、切口局部浸潤麻醉、腹橫平面阻滯、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯以及椎管內(nèi)麻醉等，其中切口局部浸潤麻醉和超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式［3-5］。20世紀(jì)初有學(xué)者首次報道了超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯在兒童患者中的使用，其安全性和有效性得到廣泛的認(rèn)可［6-7］。本研究擬比較術(shù)前切口局部浸潤麻醉和超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫平面阻滯對腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后患兒早期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至12月在江門市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒100例，ASAΙ～Ⅱ級，年齡范圍為4～8歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝或者既往有反復(fù)嵌頓史，術(shù)前存在精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，麻醉相關(guān)藥物過敏史，慢性疼痛病史，肝腎功能異常，既往行腹股溝疝修補術(shù)。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為兩組，切口局部浸潤組和超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯組，每組50例。

1.2 麻醉方法 入室前靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖（MZ200202）。靜脈注射2.5 mg/kg丙泊酚（Gorden pharma，批準(zhǔn)文號H20171275），1.0 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20060927），3μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號91B11011）行全麻誘導(dǎo)。吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20070172）維持麻醉。手術(shù)開始前根據(jù)分組分別行切口局部浸潤麻醉或超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫平面阻滯，所有操作有3年以上工作經(jīng)驗的主治麻醉醫(yī)生進行。局部浸潤阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，在術(shù)前標(biāo)記的切口部位的皮膚和筋膜間逐層注射0.2%羅哌卡因（Astra Zeneca AB，100 mg/10 ml），并以手術(shù)切口中點為中心扇形注射，總量為0.2 mg/kg，每個穿刺點注入的藥量相同。超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯：消毒鋪巾，無菌保護套包裹高頻線陣超聲探頭（型號SLAx）后連接彩色多普勒超聲診斷儀（美國索諾聲公司，型號M-Turbo）進行操作。先將探頭平行置于臍部外側(cè)，超聲影像上顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌3層肌肉后將探頭往外側(cè)移動至髂嵴與肋弓之間。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，將針尖置于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，先注射0.2 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置，確認(rèn)無誤后回抽無血，注射0.2%羅哌卡因，單側(cè)0.5 ml/kg。阻滯完成10 min后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 記錄術(shù)后30 min、1 h、4 h、6 h和24 h東大略兒童醫(yī)院疼痛評分（Children’SHospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS）CHEOPS評分大于6分，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，并記錄，同時觀察并記錄患兒不良反應(yīng)。家屬滿意度分為3個等級，0為非常滿意，1為滿意，2為不滿意，由專門人員在患兒出院24 h內(nèi)電話隨訪得出?；颊呒覍贊M意度=（非常滿意人數(shù)＋滿意人數(shù)）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。樣本量估算：采用PASS軟件（version15.0；NCSS，USA）計算。參考既往文獻手術(shù)后6 h兒童的術(shù)后疼痛評分，α=0.05，檢驗效能1-β=90%，并考慮到10%的脫落率，得出每組需要至少50例患者。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腹股溝疝患兒臨床資料比較

2.2 術(shù)后CHEOPS評分 手術(shù)后30 min、1 h、4 h兩組患兒CHEOPS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后6 h和24 h腹橫平面阻滯組患兒CHEOPS評分明顯低于切口局部浸潤麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹股溝疝患兒術(shù)后不同時點CHEOPS評分比較（分,±s）

表2 兩組腹股溝疝患兒術(shù)后不同時點CHEOPS評分比較（分,±s）

注：CHEOPS為東大略兒童醫(yī)院疼痛量表

組別切口局部浸潤麻醉組腹橫平面阻滯組t值P值例數(shù)50 50 30 min 5.21±0.43 4.90±0.18 0.556 0.283 1 h 5.30±0.75 4.80±0.41 0.783 0.147 4 h 5.01±0.59 5.09±0.31 0.521 0.491 6 h 6.09±0.13 5.00±0.64 3.781 0.037 24 h 7.32±0.76 5.28±1.03 4.784 0.001

2.3 術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥比例、家屬滿意和不良反應(yīng)發(fā)生情況 與切口局部浸潤麻醉組比較，腹橫平面阻滯組術(shù)后24 h需追加止痛藥比例明顯降低，患兒家屬滿度顯著增高，兩組患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組腹股溝疝患兒術(shù)后曲馬多用量、家屬滿意和不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與切口局部浸潤麻醉相比，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯患兒術(shù)后6 h和24 h疼痛評分明顯降低，24 h內(nèi)需要追加曲馬多患兒比例明顯減少，患兒家屬滿意度更高。同時兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

腹橫平面阻滯能為腹部手術(shù)患者提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛。研究認(rèn)為后入路腹橫平面阻滯可達到T10水平，能為下腹部手術(shù)患者提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛［8］。為降低局麻藥的不良反應(yīng)，新生兒單次局麻藥使用劑量不宜超過2 mg/kg，兒童不宜超過3 mg/kg［9］。Suresh等［10］研究認(rèn)為兒童行腹橫平面阻滯時，達到良好鎮(zhèn)痛效果的局麻藥劑量為1～2 mg/kg。Sola等［11］研究總用藥劑量不變的情況下，使用0.2%和0.4%左布比卡因行腹橫平面阻滯均能為下腹部手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因本研究需要行雙側(cè)腹橫平面阻滯，為控制局麻藥使用總量，故選用0.2%羅哌卡因，每側(cè)注射0.5 ml/kg，總量不超過40 ml。切口浸潤阻滯組選用0.2%羅哌卡因，0.2 ml/kg。

既往研究比較，切口局部浸潤麻醉和腹橫平面阻滯在小兒腹股溝疝修補中的應(yīng)用，但因選擇阻滯的時間點（手術(shù)前或手術(shù)后）、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)或機器人輔助腔鏡手術(shù)）、使用局麻藥的劑量和濃度不同以及選擇研究對象不同，各研究結(jié)果間存在一定差異［12-13］。與術(shù)后切口局部浸潤麻醉比較，術(shù)前行切口局部浸潤麻醉組患兒術(shù)后需要使用阿片類的時間明顯延長，術(shù)后6 h需要追加其他鎮(zhèn)痛藥物的比例明顯減少［14］。且這一結(jié)果可能與預(yù)防性鎮(zhèn)痛顯著減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)相關(guān)。Kendigelen等［6］比較了術(shù)后單側(cè)腹橫平面阻滯和切口局部浸潤麻醉在小兒開放腹股溝斜疝修補術(shù)中應(yīng)用，其研究結(jié)果提示兩種方式均能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但腹橫平面阻滯持續(xù)時間更長。與該研究結(jié)果相似，腹橫平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較切口局部浸潤麻醉明顯延長，但本研究術(shù)后24 h需要追加鎮(zhèn)痛藥物的比例明顯降低。這一差異可能與腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)術(shù)后疼痛強度不同有關(guān)，和本研究選擇在手術(shù)開始前進行阻滯，起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

本研究中患兒均未出現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥和局麻藥中毒癥狀，這一結(jié)果提示兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有一定的安全性，同時也可能與樣本量不夠有關(guān)。近期一項大樣本回顧性研究結(jié)果認(rèn)為盡管小兒外周神經(jīng)阻滯中使用藥物種類和劑量不同，但其局麻藥導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.005%［15］。同時有另一項基于10萬例小兒外周神經(jīng)阻滯的調(diào)查性研究結(jié)果顯示，小兒外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率均與成人類似，安全性較高［16］。

同時本研究存在一定的局限性：第一因阻滯方式的差異，對麻醉實施者無法實行盲法，但他們未參與患者術(shù)后評估；第二為切口浸潤麻醉的實施需要外科醫(yī)生的提前標(biāo)記，同時可能出現(xiàn)所標(biāo)記部位的存在不可見的血管而需要更改穿刺部位和方向。但本研究中未發(fā)生類似情況。

綜上所述，與切口局部浸潤麻醉相比，術(shù)前超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯組患兒在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后24 h疼痛評分更低，患兒家屬滿意度更高，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。