譚理玲 詹帥云東莞市護(hù)理學(xué)會(huì),廣東 53076;東莞市石排醫(yī)院,廣東 53076
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)作為心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種疾病,患者入院的原因主要是心功能不全反復(fù)發(fā)作,采用血管活性藥物治療以后,患者的臨床癥狀可以得到有效緩解并能夠出院。有關(guān)研究表明,這類(lèi)患者在出院以后3個(gè)月內(nèi)的病死率為15%、再入院率為30%,為此也將這一時(shí)期稱(chēng)之為患者的易損期[1]。自我行為管理是指患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病過(guò)程中建立自護(hù)能力,通過(guò)主動(dòng)實(shí)施良好行為防控疾病的過(guò)程[2]。國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南強(qiáng)調(diào),CHF患者需要進(jìn)行自我管理[3-4],有效的自我管理能降低再入院率[5-6]。CHF患者因高病死率、高再入院率、高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及疾病本身導(dǎo)致的痛苦,導(dǎo)致對(duì)治療失去信心,導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生,繼而影響疾病的轉(zhuǎn)歸[7]。有研究顯示,良好的社會(huì)支持可以減輕個(gè)體心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)治療信心[8],提高患者自我管理能力[9]。如何幫助患者平穩(wěn)度過(guò)易損期,提高患者信心,降低患者再入院率是CHF患者延續(xù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)。本文選取2019年1月至12月本院收治的CHF出院患者90例進(jìn)行研究,旨在探討社會(huì)支持對(duì)CHF患者易損期自我管理能力及再入院率的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取東莞市石排醫(yī)院2019年1月至12月治療后出院的CHF患者90例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①與CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí);②心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)<50%或血清腦鈉肽水平處于異常水平;③病程超過(guò)3個(gè)月;④年齡最小18歲、最大65歲;⑤患者對(duì)于本次研究知情,并自愿加入。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者在入組前的1個(gè)月,曾發(fā)生過(guò)急性心肌梗死;②存在嚴(yán)重并發(fā)癥者,如功能失代償或肝硬化、腎功能損害等;③合并其他嚴(yán)重疾病患者,如癌癥晚期;④患有瓣膜性心臟病,需開(kāi)展外科手術(shù)治療;⑤同時(shí)合并可能導(dǎo)致反復(fù)入院的其他系統(tǒng)疾病者;⑥不能堅(jiān)持,主動(dòng)提出退出者;⑦有精神異常或癡呆者。
研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū),本研究通過(guò)東莞市石排醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查意見(jiàn)號(hào):YJYS2020003)。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),調(diào)查表包括性別、年齡、教育水平、就業(yè)狀態(tài)、居住狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭月收入、原發(fā)基礎(chǔ)疾病、紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、合并癥(高血壓、糖尿病、腎病等)、因心力衰竭住院次數(shù)。
1.2.1.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)定量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 在評(píng)定CHF患者感受的社會(huì)支持水平時(shí)可以利用PSSS中文版本[10],PSSS主要包括2個(gè)維度,即家庭內(nèi)部支持和家庭外部支持,共計(jì)條目12個(gè),各個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“極不同意”到“極同意”依次計(jì)1~7分,共計(jì)84分,評(píng)分越高代表社會(huì)支持越好。PSSS分值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:12~36分為低支持(納入低水平組),37~60分為中等支持(納入中等水平組),61~84分為高支持(納入高水平組)。該量表總Cronbach'sα為0.924,家庭內(nèi)支持維度、家庭外支持維度Cronbach'sα分別為0.906和0.881。
1.2.1.3 心力衰竭自我管理量表 采用心力衰竭自我管理量表評(píng)定CHF患者自我管理能力[11],該量表包括藥物管理(5個(gè)條目)、飲食管理(3個(gè)條目)、心理及社會(huì)適應(yīng)管理(5個(gè)條目)及癥狀管理(7個(gè)條目)4個(gè)維度,共計(jì)條目20個(gè),采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,執(zhí)行情況從“從不”到“總是”分別計(jì)1~4分,得分范圍是20~80分,得分情況與自我管理水平呈正比。得分率(%)=量表實(shí)際得分/量表可能的最高得分×100%,以此可將患者的自我管理水平分為3個(gè)水平,即低、中、高。低水平:<60%(<48分);中等水平:60%~80%(48~64分);高水平:>80%(>64分)。支持該量表的內(nèi)容效度為0.98,Cronbach'sα系數(shù)為0.78,重測(cè)信度為0.83。
1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、出院后2個(gè)月、出院后3個(gè)月為收集量表時(shí)間,可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)訪(fǎng)視等方式進(jìn)行。問(wèn)卷調(diào)查及量表填寫(xiě)前,簽署知情同意書(shū),資料收集前工作人員進(jìn)行培訓(xùn)統(tǒng)一問(wèn)卷指導(dǎo)用語(yǔ),問(wèn)卷調(diào)查及量表填寫(xiě)均采用不記名獨(dú)立填寫(xiě),首選患者為自主填寫(xiě),反之則可以交給家屬代寫(xiě),填寫(xiě)完成以后當(dāng)場(chǎng)回收并確認(rèn)填寫(xiě)的完整性、有效性。
1.2.3 干預(yù)方法 出院后對(duì)患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理干預(yù),干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月,可以是電話(huà)隨訪(fǎng)、微信隨訪(fǎng)、門(mén)診隨診或上門(mén)訪(fǎng)視。隨訪(fǎng)頻率:出院后第1個(gè)月內(nèi)每周1次,出院2~3個(gè)月內(nèi)每月1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容:涉及患者的依從情況,即服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等,對(duì)患者當(dāng)前的身體情況、服藥種類(lèi)等進(jìn)行詳細(xì)的了解,評(píng)估患者潛在危險(xiǎn)因素,根據(jù)患者疾病管理短板進(jìn)行針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)直至患者掌握,評(píng)估患者的再入院率。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比分析,采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示,組間比較采用多參數(shù)方差分析;相關(guān)性分析采用Pearson分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 CHF患者社會(huì)支持評(píng)定結(jié)果 90例CHF患者整體PSSS評(píng)分為(54.31±7.27)分,其中社會(huì)支持低水平組48例(53.3%),社會(huì)支持中等水平組22例(24.4%),社會(huì)支持高水平組20例(22.2%)。
2.2 CHF患者基線(xiàn)資料比較 由表1可見(jiàn),3組慢性心力衰竭患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
表1 3組慢性心力衰竭患者基線(xiàn)資料比較
2.3 CHF患者自我管理能力比較 高水平組出院時(shí)和出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月自我管理各維度得分與總分均明顯高于中等水平組和低水平組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),具體見(jiàn)表2。
表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較(分,
表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較(分,
注:低水平組為領(lǐng)悟性社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)分12~36分,中等水平組為領(lǐng)悟性社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)分37~60分,高水平組為領(lǐng)悟性社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)分61~84分
總分45.44±0.98 45.54±0.99 45.48±1.02 45.43±1.05 61.77±0.96 62.39±0.97 62.19±0.98 62.19±0.91 73.44±0.87 73.72±0.85 73.54±0.89 73.71±0.88組別低水平組例數(shù)48中等水平組22高水平組20時(shí)間出院時(shí)出院后1個(gè)月出院后2個(gè)月出院后3個(gè)月出院時(shí)出院后1個(gè)月出院后2個(gè)月出院后3個(gè)月出院時(shí)出院后1個(gè)月出院后2個(gè)月出院后3個(gè)月藥物管理11.80±1.23 11.89±1.25 11.91±1.22 11.85±1.23 15.85±1.03 15.89±1.03 15.84±1.05 15.91±1.01 18.85±1.13 18.89±1.17 18.89±1.17 18.91±1.12飲食管理6.27±0.63 6.29±0.67 6.29±0.67 6.23±0.78 9.55±0.67 9.65±0.69 9.59±0.66 9.61±0.56 11.27±0.13 11.29±0.15 11.25±0.17 11.31±0.15心理及社會(huì)適應(yīng)管理14.04±1.01 14.05±1.02 14.05±1.07 14.06±1.09 14.09±1.07 14.27±1.03 14.19±1.17 14.19±1.01 18.04±1.16 18.14±1.11 18.11±1.15 18.15±1.17癥狀管理13.28±1.02 13.31±1.01 13.27±1.11 13.29±1.07 22.28±1.04 22.58±1.09 22.57±1.01 22.48±1.03 25.28±1.02 25.38±1.01 25.29±1.06 25.34±1.06
2.4 CHF患者出院后3個(gè)月再入院率比較 高水平組出院后3個(gè)月再入院率為41.67%(20/48),中等水平組為22.73%(5/22),低水平組為10.00%(2/20),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.392,P=0.025)。
2.5 CHF患者社會(huì)支持與自我管理能力及出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率的相關(guān)性 患者的社會(huì)支持與自我管理能力呈正相關(guān)(r=0.314,P=0.032),患者的社會(huì)支持與出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.714,P=0.037),患者的自我管理能力與出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.829,P=0.026)。
心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段[12],在臨床上具有很高的發(fā)病率、再入院率、病死率,且病程比較長(zhǎng),已經(jīng)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅,還會(huì)給整個(gè)患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,我們當(dāng)前所面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)就在于如何幫助心力衰竭患者開(kāi)展臨床治療工作,以此來(lái)改善患者的臨床癥狀并提高生命質(zhì)量。隨著生物-心理-醫(yī)學(xué)模式的提出,社會(huì)因素和個(gè)人心理因素逐漸受到關(guān)注。心力衰竭病情反復(fù)、病程長(zhǎng)、病死率高、再入院率高、高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,進(jìn)一步影響患者的預(yù)后[13]。
社會(huì)支持主要是指不同人群在社會(huì)環(huán)境中為個(gè)體提供支持性行為的方法,如家人、朋友、鄰居或其他人所提供的多種形式的支持和幫助[14],良好的社會(huì)支持在應(yīng)激狀態(tài)下可以更好地保護(hù)個(gè)體,這對(duì)于緩沖應(yīng)激、維持個(gè)體情緒至關(guān)重要[15-16]。社會(huì)支持可以改善患者自我負(fù)擔(dān),消除或減弱壓力,促使患者調(diào)整心理狀態(tài),以最佳狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病,進(jìn)而提高自我管理能力[17-18]。
心力衰竭患者急性發(fā)作期入院經(jīng)系統(tǒng)治療后,體征明顯緩解出院,但出院不代表心功能完全恢復(fù),患者出院后仍需繼續(xù)服用藥物、規(guī)律隨診、控制病情以平穩(wěn)度過(guò)易損期。自我管理主要是通過(guò)管理、治療疾病與改變生活方式來(lái)幫助人們保持或增進(jìn)健康的能力[19],擁有良好的自我管理行為能夠幫助患者提高生活質(zhì)量[20],特別是對(duì)于正處于易損期的患者而言,更需要做好自我管理。近年來(lái),CHF的藥物治療已得到了全面地改進(jìn),但患者自我管理能力尤其出院后服藥依從性不盡人意[21-23]。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)出院4個(gè)月后無(wú)法遵囑服藥者達(dá)47.7%[24],服藥依從性直接影響疾病轉(zhuǎn)歸和再入院率[25]。本研究結(jié)果顯示,患者社會(huì)支持水平低下,自我管理水平亦低,出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率最高,患者社會(huì)支持水平與自我管理水平呈正相關(guān),患者社會(huì)支持水平、自我管理水平與出院后3個(gè)月再入院率呈負(fù)相關(guān),這與胡芳寧等[26]、王麗娜等[27]、張亞坤和高彥珍[28]、楊貝貝等[29]、曹生香[30]的研究結(jié)果相符合。
綜上所述,提高患者的社會(huì)支持水平,能夠強(qiáng)化CHF患者的易損期自我管理能力、降低CHF患者的再入院率,值得臨床推廣與應(yīng)用。