規(guī)范的三級康復(fù)治療對缺血性腦卒中患者運動功能的影響

程偉 劉曉俊 張娥鏗 程橋珍

1廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 510180；2廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 510180

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，也稱腦血管意外，是多種因素引起腦部血管破裂或梗阻導(dǎo)致大腦組織缺血缺氧等損傷的一系列疾病，一般分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。臨床上缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，占比為60%～70%，但缺血性腦卒中的臨床致死率明顯低于出血性腦卒中，加之近年來我國對腦卒中的早期診斷和多種治療手段的不斷發(fā)展，缺血性腦卒中的致死率進(jìn)一步降低，但其致殘率仍然很高［1-2］。而致殘所致工作及自理能力的喪失也將成為患者個人及家屬的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，早期進(jìn)行積極、規(guī)范和持續(xù)的康復(fù)治療，盡可能恢復(fù)患者的運動功能，從而提高其工作及自理能力，具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。國內(nèi)外的研究報道顯示康復(fù)治療對腦卒中后運動功能恢復(fù)具有重要意義，但是康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國起步較晚且發(fā)展也不均衡，因此，研究制定一套適應(yīng)于我國醫(yī)療現(xiàn)狀的康復(fù)治療體系及有效的康復(fù)治療方法是十分必要及迫切的。本研究通過選取缺血性腦卒中患者并采用三級康復(fù)治療（病房床前早期康復(fù)介入治療+康復(fù)理療科繼續(xù)康復(fù)治療+家庭或社區(qū)長時間持續(xù)康復(fù)治療）［3-4］，探討其對缺血性腦卒中患者運動功能恢復(fù)的治療意義，了解建立三級康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)是否對改善其運動功能具有重要作用，并發(fā)現(xiàn)我國目前康復(fù)治療的局限性，以期為康復(fù)醫(yī)學(xué)治療缺血性腦卒中患者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年6月30日在本院治療的缺血性腦卒中患者156例，簡單隨機分為兩組，各78例。治療組男47例，女31例；年齡（65.78±8.91）歲；病灶腦區(qū)：基底節(jié)區(qū)15例，其他區(qū)63例；偏癱側(cè)：左45例，右33例；病程（9.96±4.89）d。對照組男48例，女30例；年齡（66.46±9.79）歲；病灶腦區(qū)：基底節(jié)區(qū)17例，其他區(qū)61例；偏癱側(cè)：左37例，右41例；病程（10.09±5.18）d。所有納入研究對象均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦卒中后主要生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)；（2）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分；（3）有肢體運動功能障礙；（4）年齡范圍為40～80歲；（5）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有智力及語言溝通障礙等不能配合康復(fù)治療；（2）惡性腫瘤；（3）缺血性腦卒中病程＞15 d；（4）既往有腦血管意外病史；（5）不同意參與本研究者。兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用內(nèi)科常規(guī)對癥支持治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級康復(fù)治療（病房床前早期康復(fù)介入治療+康復(fù)理療科繼續(xù)康復(fù)治療+家庭或社區(qū)長時間持續(xù)康復(fù)治療）。本研究不包括每例患者可能自行進(jìn)行的少量短暫不規(guī)范的其他康復(fù)訓(xùn)練。三級康復(fù)治療的方法及療程：（1）一級康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者發(fā)病至1個月內(nèi)，主要在神經(jīng)內(nèi)科病房住院治療，遂患者在常規(guī)對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)，主要生命穩(wěn)定后，即早期在病房床邊給予以物理療法（PT）為主的康復(fù)治療。（2）二級康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者在發(fā)病第2個月初至第3個月末，根據(jù)患者病情及運動功能障礙情況，在康復(fù)科病房或康復(fù)科門診（康復(fù)治療中心）繼續(xù)康復(fù)治療。（3）三級康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者發(fā)病第4個月初至第6個月末，在家中或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在治療師指導(dǎo)或者上門培訓(xùn)下繼續(xù)進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，直至隨訪結(jié)束。上述康復(fù)治療以PT和作業(yè)療法（OT）相結(jié)合的方法，即根據(jù)Brunnstrom分級，在患者病情早期以PT為主，病情穩(wěn)定后逐漸替代以O(shè)T為主?？祻?fù)治療師在進(jìn)行一、二級治療時，教會患者家屬一些協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練的方法，二級治療可在治療師給予每周1～2次的PT和OT治療下，指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下完成其余大部分的訓(xùn)練治療，三級康復(fù)治療可在治療師每2周給予1次的PT和OT治療后，患者家屬協(xié)助患者完成其余大部分的訓(xùn)練治療。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 對患者于入組時（M0）、發(fā)病1個月后（M1）、發(fā)病3個月后（M3）及發(fā)病6個月后（M6），分別進(jìn)行簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評分，并對其FMA整體評分、上肢及下肢運動功能評分的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究采用雙盲評測，即評分者不了解患者的分組情況且未參與康復(fù)治療，并統(tǒng)一由同一人對所有患者進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間進(jìn)行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上肢FMA評分 FMA上肢運動功能評分滿分為66分，M0、M1時，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；M3、M6時，治療組上肢FMA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的上肢FMA評分比較（分±s）

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的上肢FMA評分比較（分±s）

注：對照組采用內(nèi)科常規(guī)對癥支持治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級康復(fù)治療；M0為入組時，M1為發(fā)病1個月后，M3為發(fā)病3個月后，M6為發(fā)病6個月后；FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表

組別治療組對照組t值P值例數(shù)78 78 M0 9.87±8.76 10.13±7.98 0.194 0.847 M1 21.08±18.76 18.87±16.65 0.778 0.438 M3 35.21±20.43 24.54±19.52 3.335＜0.001 M6 46.67±18.61 29.56±21.78 5.275＜0.001

2.2 下肢FMA評分 FMA下肢運動功能評分滿分為34分，M0時，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時，治療組下肢FMA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的下肢FMA評分比較（分，±s）

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時期的下肢FMA評分比較（分，±s）

注：對照組采用內(nèi)科常規(guī)對癥支持治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級康復(fù)治療；M0為入組時，M1為發(fā)病1個月后，M3為發(fā)病3個月后，M6為發(fā)病6個月后；FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表

組別治療組對照組t值P值例數(shù)78 78 M0 9.24±5.81 10.02±6.76 0.773 0.441 M1 18.34±9.67 13.41±8.72 3.344＜0.001 M3 25.24±9.82 17.19±8.78 5.397＜0.001 M6 30.51±6.23 19.65±11.52 7.323＜0.001

3 討 論

腦卒中患者發(fā)生腦實質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞損傷后，其運動、言語、認(rèn)知及感覺等功能將可能出現(xiàn)障礙，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上存在一定的重組能力，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑和功能重建，從而盡可能改善患者的上述功能性障礙［6-8］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示，早期康復(fù)治療的介入可以更好的改善患者的功能障礙，對其功能的恢復(fù)明顯好于對照組或延遲康復(fù)治療組［9-11］，而腦卒中患者的功能恢復(fù)是建立在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能重建的理論和實踐基礎(chǔ)上的，因此早期介入、長時間及規(guī)范的康復(fù)治療，對患者功能的恢復(fù)至關(guān)重要［12］。

本研究中兩組缺血性腦卒中患者在入組時（即康復(fù)治療介入前）FMA上肢及下肢評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組中FMA評分從M1期開始到M6期逐漸升高，提示缺血性腦卒中患者的運動功能具有一定的自然恢復(fù)能力。治療組M1、M3及M6與對照同期評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；進(jìn)一步提示腦卒中患者的運動功能自然恢復(fù)能力是有一定限度的，也表明三級康復(fù)治療能夠更有效改善患者的運動功能障礙，促進(jìn)患者的運動功能恢復(fù)。對患者的上、下肢評分進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，M0、M1時，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；M3、M6時，治療組上肢FMA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；M0時，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時，治療組下肢FMA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；這提示本研究結(jié)束時下肢運動功能的恢復(fù)程度明顯好于上肢，也與臨床觀察及文獻(xiàn)報道一致［13-14］。

目前我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀具有PT開展較為普及而OT開展相對較為落后的特點，在國內(nèi)的很多三甲醫(yī)院康復(fù)中心，治療師大多也是以PT為主并兼開展部分OT，而專業(yè)程度較高的OT治療師較少，這可能是造成上肢運動功能恢復(fù)不如下肢的一個重要因素。因此，促進(jìn)我國康復(fù)治療師的專業(yè)化發(fā)展，對改善缺血性腦卒中患者的運動功能障礙具有重要意義。一些康復(fù)醫(yī)學(xué)的先發(fā)國家，都為規(guī)范腦卒中后的臨床康復(fù)治療制定了指南［15］，我國的康復(fù)學(xué)者們也在為如何改善腦卒中后功能障礙并節(jié)約社會資源探索一套適應(yīng)于我國發(fā)展現(xiàn)狀的康復(fù)治療指南，而規(guī)范的三級康復(fù)治療將會是其重要的一部分。

本研究通過規(guī)范的三級康復(fù)治療與對照組的比較分析，證明規(guī)范的三級康復(fù)治療對改善缺血性腦卒中患者的運動功能障礙具有明顯療效，同時提示OT治療的發(fā)展相對落后可能是影響患者上肢功能恢復(fù)的一個重要原因。