319例氣管支氣管異物的臨床診治分析

鐘翠萍，王新蘭,2，田海月，汪惠文，陳綱，曲高雅

(1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅 蘭州 730050； 2.寧夏醫(yī)科大學臨床學院研究生院，寧夏 銀川 750004； 3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州 730050； 4. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 影像科，甘肅 蘭州 730050)

氣管、支氣管異物是指異物進入氣管或支氣管引起呼吸困難的現(xiàn)象，是耳鼻咽喉科、小兒科、呼吸科以及急診科等臨床科室常見急危重癥之一，尤其在兒童多見，癥狀往往無特異性，病情及并發(fā)癥危重、復雜且易變化[1]。在我國，氣管異物占兒童意外傷害的7.9%～18.1%，1～3歲患兒約占80%[2-3]。早期診斷可有效減少并發(fā)癥，降低死亡率[4]。據(jù)報道，氣管、支氣管異物的患兒大部分在24 h后才能獲得有效診斷，且易漏診、誤診[5]。異物進入氣管、支氣管后最常見的表現(xiàn)為劇烈嗆咳和反射性喉痙攣，出現(xiàn)憋氣、面色青紫。若不及時解除梗阻，可導致不同程度肺炎、缺氧，甚至死亡[6]。不完全阻塞型氣管異物易引起肺不張，完全阻塞型易引起肺氣腫，病程較長可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫，造成嚴重的后果。因氣管、支氣管異物病情危重，易漏診、誤診，并發(fā)癥復雜，所以需要多學科的合作診治。回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院2016年1月1日—2019年12月31日通過硬質氣管鏡檢查確診的319例氣管、支氣管異物患兒的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

319例患者中男207例(64.9%)，女112例(35.1%)，男女比例1.85:1；兒童318例(99.7%)，成人1 例(0.3%)；農村患者247例(77.4%)，城市患者72例(22.6%)，二者之比3.43:1。年齡好發(fā)于1～3歲，其中<1歲占13例(4.0%)，1～2歲占189例(59.1%)，>2～3歲占58例(18.1%)，>3～4歲占16例(5.0%)，>4～5歲以內占3例(1.4%)，5歲以上占40例(12.4%)。

所有就診患者中，病程最短的為1 h，最長的為半年，發(fā)病12 h內就診116例(36.4%)；12～24 h內就診28例(8.8%)；1 d至1周之內就診140例(43.8%)；1周至1個月內就診19例(6.0%)；病程>1個月16例(5.0%)。

1.2 治療方法

對于病情危重病史明確者，在急診綠色通道下行異物取出術；對異物診斷不明確、癥狀不典型且未在外院行相關檢查的患者均于我院行多層螺旋CT(MDCT)檢查，將所有數(shù)據(jù)上傳到工作站處理，并進行三維重建，充分顯示肺葉組織及氣管支氣管組織結構，以此判斷有無異物，以及異物具體形態(tài)，明確異物后所有患者在24 h內全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件進行綜合處理，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示。

2 結果

2.1 術前診斷

氣道異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查，目前MDCT對有無異物及異物部位非常有意義，可以提高診斷率并了解并發(fā)癥(圖1～3)。本組319例患者中，32例患者于外院行胸部CT檢查，其余診斷不明確、未在外院行相關檢查且全身情況允許的287例患者均采用MDCT和后處理技術，MDCT均能清晰顯示氣管內異物情況及肺部炎癥情況。

2.2 319例患者手術情況及其并發(fā)癥

本組319例異物中，317例氣管支氣管異物全部由硬支氣管鏡成功取出，術中主要麻醉方式有兩種：①吸入七氟醚等吸入類麻醉劑聯(lián)合喉頭氣管內表面麻醉；②應用丙泊酚等靜脈麻醉聯(lián)合喉頭氣管內表面麻醉。麻醉深度根據(jù)異物的所在部位及大小，分為保留自主呼吸和非自主呼吸兩種，同時采用高頻通氣機輔助呼吸，術中嚴密觀察指脈氧及胸廓起伏情況，對于主氣道異物須保留自主呼吸，對于異物位于一側肺內，在實施手術過程中患者易出現(xiàn)嗆咳、掙扎、氣管痙攣及屏氣現(xiàn)象，可酌情給予少量肌松藥、打斷自主呼吸。

本組319例患者中，63例(19.7%)患者無并發(fā)癥，256例(80.3%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，178例(55.8%)伴肺炎，49例(15.4%)伴肺氣腫，49例(15.4%)同時伴肺炎和肺氣腫，19例(6.0%)伴肺不張，3例(0.9%)伴肉芽腫，1例(0.3%)伴氣胸，3例(0.9%)伴皮下、縱隔氣腫，1例(0.3%)出現(xiàn)Ⅳ度呼吸困難，1例(0.3%)出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。

圖1、2 為同一患者，MPR及VR圖像上顯示右側中間段支氣管見一長圓形高密度影，右側中下肺透光度增高，阻塞性肺氣腫表現(xiàn) 圖3、4 為同一患者，MPR及VR圖像上顯示主支氣管有一長圓形異物，雙肺野清晰，透光度良好 圖5、6 為同一患者，MPR及VR圖像顯示右側中間段支氣管有一長圓形異物影，左中下肺透光度稍增高

術后給予靜脈滴注抗炎藥物及霧化等對癥治療，術后復查胸片結合肺部聽診，未見明顯異常后予以出院；1例為別針的患兒在硬質支氣管鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查下發(fā)現(xiàn)異物位于右肺段支氣管，遂轉胸外科開胸取出；1例異物為棗核的患兒由基層醫(yī)院行胸部CT檢查示異物位于隆突與右支氣管，轉至我院途中出現(xiàn)呼吸心跳停止，在胸外持續(xù)按壓氣囊輔助呼吸的情況下行硬支氣管鏡異物取出，術中發(fā)現(xiàn)異物位于聲門下，因患兒憋氣時間較長呈現(xiàn)植物狀態(tài)，術后1 d家屬放棄治療后患兒死亡。

2.3 異物誘因及部位

支氣管異物的誘因多數(shù)是由患兒嬉戲玩耍所致，其中玩耍175例(54.9%)，哭鬧86例(26.9%)，摔倒誘發(fā)12例(3.8%)，平靜狀態(tài)24例(7.5%)，進食4例(1.3%)，原因不明18例(5.6%)。

支氣管異物好發(fā)于右支氣管，本研究中位于右側氣管 125例(39.2%)，左側支氣管98例(30.7%)，主氣道49例(15.4%)，氣管隆突25例(7.9%)，左右支氣管異物3例(0.9%)，主氣道左右支氣管1例(0.3%)，主氣道左支氣管2例(0.6%)，主氣道右支氣管5例(1.6%)，聲門區(qū)11例(3.4%)，具體見表1。

表1 319例患者支氣管異物部位分析 (例，%)

2.4 異物種類

本研究中手術取出的支氣管異物多為生活中常見物品，植物類異物284例(89.0%)；動物類4例(1.3%)；金屬類7例(2.2%)；化學制品類10例(3.1%)，其中特殊類異物包括筆帽4例(1.3%)， 飾品3例(1.0%)，石頭1例(0.3%)，塑料玩具1例(0.3%)，面條1例(0.3%)；內源性異物包括膿栓1例(0.3 %)，肉芽1 例，(0.3 %)，偽膜1例(0.3%)；不明異物11例(3.4%)。具體見表2。

表2 319例患者支氣管異物種類分析 (例，%)

3 討論

氣管異物的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查，其中詳細詢問有無異物吸入史是診斷的重要依據(jù)。其典型癥狀為：陣發(fā)性咳嗽或發(fā)作性劇烈嗆咳，嚴重者口唇紫紺。肺部聽診一側肺部呼吸音減弱或消失，可聞及哮鳴音或咳嗽時聞及氣管內拍擊音。因病史的不確定性，影像學檢查是必要的，氣管鏡檢查為診斷呼吸道異物的金標準。最有效的治療措施是全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡或喉鏡將異物取出，由于麻醉與手術共用同一氣道，容易引起呼吸道痙攣，誘發(fā)缺氧，患兒耐受性差，手術難度大，風險極高[7-9]。特別是對于危重氣管支氣管異物患兒，早期診斷，快速取出異物是挽救患兒生命的關鍵。

由于氣管異物的復雜性、多樣性和高風險性，因此術前通過MDCT及后處理技術對手術難度的評估、術中麻醉方式及藥物的選擇、硬質支氣管鏡技術的應用、多學科團隊協(xié)作，以及術后并發(fā)癥的治療就顯得非常重要。

3.1 關于多學科協(xié)作模式(multidisciplinary team，MDT)在氣管異物中的應用

MDT作為一種新型治療模式，匯集多學科最新成果，借助各科的知識、技術、設備，有計劃地為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施[10-11]。MDT模式有助于提供及時的準確診斷，減少誤診、延診，提供多樣性、創(chuàng)新性的治療選擇。 在 MDT模式下，治療決策不再局限于某一科室醫(yī)生的知識儲備及臨床經(jīng)驗。MDT多應用于疑難雜癥疾病的診療，氣管異物因其病情較急且危重、并發(fā)癥復雜，MDT的應用很有必要。

根據(jù)病情的嚴重程度不同，對于MDT的應用程度也不一樣。氣管支氣管異物的救治需要多科室的協(xié)作，尤其耳鼻咽喉頭頸外科、急診科、影像診斷科、兒科、呼吸科、ICU、胸外科與麻醉科等。首診科室快速準確的診斷，關鍵要靠異物吸入史和查體。一般情況下，經(jīng)過一系列輔助檢查后確診氣管支氣管異物的患兒，會由耳鼻咽喉科聯(lián)合麻醉科醫(yī)生盡快解除阻塞，通暢氣道，根據(jù)術后患兒全身狀況決定進一步治療方案。如果患兒已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，應該在矯正呼吸循環(huán)衰竭的同時盡快手術取出異物[12]。

由于我院異物患兒多，相關科室形成了很好的合作?；純涸谙录夅t(yī)院診斷或高度懷疑氣管支氣管異物，會提前電話聯(lián)系我院，120急救車直接轉診至我院急診，極大縮短了就診時間?；純旱竭_醫(yī)院后，急診科醫(yī)師第一時間會通知我科，并給予吸氧、監(jiān)測生命體征等處理，緊急情況下氣管插管，聯(lián)系麻醉科急診綠色通道下全麻取異物。有嚴重并發(fā)癥的患兒，術后轉入ICU進一步治療。若異物經(jīng)氣管鏡無法取出，緊急聯(lián)系胸外科進行手術協(xié)助。術后兒科、呼吸科以及影像科等會對患兒恢復情況進行整體評估。

3.2 關于術前MDCT的應用

MDCT掃描后通過計算機技術將掃描數(shù)據(jù)重建的冠狀面、矢狀面、任意斜面及曲面的圖像重新排列，MDCT的三維成像對透光性異物，是一種非常敏感的檢測方法，可直接顯示異物，檢出異物的陽性率及準確率明顯提高，且非入侵性、安全，易為患兒及家屬接受[13-14]；同時，MDCT可提供關于異物的準確信息，如位置、形狀、性質、大小、周圍組織炎癥的情況、并發(fā)癥等，便于我們評估病情及規(guī)劃手術，可達到減少手術時間、減少術中并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。我們對異物史不明確、癥狀不典型的患兒、全身情況允許但伴有全身并發(fā)癥的患兒或對于部分家長對于氣管異物取出存在顧慮的患兒，可采用MDCT和后處理技術。

本組319例氣管異物中，除32例患者于外院行胸部CT檢查外，其余287例患者均采用MDCT和后處理技術，診斷符合率為100%。因此，我們認為MDCT及后處理技術可作為確認可疑兒童氣管異物的方法，其主要缺點是暴露于輻射中，我們需要避開過度使用斷層掃描和降低管電流到最低限度。但是，對于氣管梗阻癥狀明顯或者評估異物位于主氣管，病情危重病史明確者，應立即行氣管鏡檢查異物取出術，而不是強求明確診斷而延誤救治時機。

3.3 關于麻醉及藥物的選擇

氣管支氣管異物多見于兒童，本研究中兒童占318例(99.7%)，成人1例(0.3%)。由于兒童特殊的生理解剖特點，麻醉與手術共用同一氣道，麻醉管理風險增大，因而對麻醉的安全性和效果要求很高。首先兒童配合差，需在全麻下手術；其次如何在運用保留自主呼吸的靜脈復合全身麻醉時避免因置入氣管鏡引起反射性喉痙攣、屏氣、心跳驟停及呼吸停止；如何判斷合適的麻醉深度既保證自主呼吸使患兒得到充分的氧氣，又可抑制氣管和咽喉反射產生；既避免異物移位，又避免麻醉抑制循環(huán)、呼吸功能的情況下順利取出異物，及在麻醉誘導異物取出后是否實施氣管內插管輔助, 這些都需要麻醉醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，因而我們認為小兒異物取出術實施麻醉是氣管異物取出的關鍵操作。

我們所選擇的麻醉藥物，主要包括七氟醚、丙泊酚、利多卡因等[17]。其中七氟醚血氣分配系數(shù)較低，經(jīng)肺攝取后在血液中的分壓能迅速升高，因此七氟醚誘導及蘇醒作用均很迅速，其誘導過程也較平穩(wěn)，極少有興奮現(xiàn)象，加之其對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物；丙泊酚作為一種速效、短效靜脈麻醉藥，現(xiàn)已在臨床廣泛應用，可有效地抑制咽喉反射、降低病兒嗆咳發(fā)生率，研究表明其與七氟醚配合使用，應用于氣管、支氣管手術麻醉效果較好；利多卡因也能明顯抑制咽喉部及氣管反射，氣管內異物手術中應用利多卡因完善表面麻醉至關重要。應用麻醉后，最佳效果為患兒術中下頜松弛、無掙扎，麻醉平穩(wěn)，能夠保持足夠的肺泡氣體交換，最大限度降低術中嗆咳、屏氣現(xiàn)象，術后蘇醒快、 進而氣道的保護性反射恢復正常狀態(tài)。

3.4 關于手術操作技巧

本研究中，317例氣管支氣管異物全部由硬支氣管鏡成功取出，手術操作過程中存在一定的技巧。所有患者采取以助手抱頭的方式，保持口腔、喉、聲門、氣管在同一直線上，根據(jù)年齡選擇合適氣管鏡，要求直視下硬質氣管鏡通過聲門。對于大多數(shù)硬度不高的植物類異物選擇抱鉗，可以更好地保護氣管壁黏膜；對于硬度高或嵌頓的異物可使用抓鉗；對于筆帽一類易形成負壓的特殊類型異物，采用鱷魚嘴鉗。對于較大、易碎、易滑脫的異物，可分塊取出，以減少發(fā)生窒息的風險；對于其他異物盡量完整一次性取出，避免碎屑進入段以下支氣管，硬質支氣管鏡無法鉗取，需借助肺泡灌洗。

3.5 關于并發(fā)癥的處理

氣管支氣管異物最常見的并發(fā)癥是支氣管肺炎,異物滯留時間長可引起肉芽增生、肺不張、呼吸窘迫、心力衰竭等，尖銳異物可導致出血、氣胸、氣腫等，而氣胸是危重及少見的并發(fā)癥[17]。氣管支氣管異物的并發(fā)癥的處理最為重要的是將異物取出,伴明顯呼吸困難則需緊急處理;嚴重氣胸需行胸腔閉式引流,待肺復張后取出異物,其他并發(fā)癥未做特殊處理在異物取出后會逐漸恢復[18]。

關于并發(fā)癥的處理如下：①肺部感染：通過影像學檢查如胸部三維重建CT或支氣管鏡檢查等診斷；氣管支氣管異物的患兒應盡早手術取出異物；術中若分泌物較多，可術后進行肺泡灌洗，必要時轉至兒科或呼吸科進一步診治；②阻塞性肺氣腫：異物阻塞導致的肺氣腫，將異物取出后肺氣腫自行緩解；③肺不張：支氣管鏡下取出異物后多數(shù)肺不張可緩解。對于時間較久的肺不張，必要時可轉至胸外科手術切除不張的肺葉或肺段；④氣胸、縱隔氣腫：若出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、氣胸時應立即請胸外科會診行胸腔閉式引流；術中避免正壓通氣或高頻通氣；⑤喉水腫 ：異物刺激，手術操作粗暴，反復進鏡等均可導致。輕柔操作、術前應用糖皮質激素可有效預防。當出現(xiàn)喉水腫時，立即給予糖皮質激素、霧化吸入等治療，必要時行氣管插管或氣管切開術；⑥喉、支氣管痙攣：保持自主呼吸的麻醉方式痙攣發(fā)生率相對較高。表現(xiàn)為喉鳴、呼吸困難，嚴重的出現(xiàn)窒息。需立即解除病因，加深麻醉，托起下頜，經(jīng)面罩或氣管插管行正壓通氣緩解呼吸困難；⑦肺水腫、心衰 ：控制癥狀情況下氣道異物取出，而后心電監(jiān)護，必要時請ICU、心內科、呼吸科等相關科室協(xié)助診治。

3.6 關于MDT在氣管支氣管異物診療中的合理使用

氣管支氣管異物的早起有效診斷尤其重要。本研究中應用MDT模式在24 h內獲得有效診斷的呼吸道異物病例占45.2%。如急診科對異物誤嗆病史的詢問，耳鼻咽喉頭頸外科對無特異性癥狀的病例的追溯，影像科對患兒的有效輔助檢查及協(xié)助診斷，麻醉科對手術的患兒的全身麻醉，兒科、呼吸科甚至胸外科對并發(fā)癥的協(xié)助治療，ICU對危重癥患兒術后的治療等等，以上各個科室的通力協(xié)作才達到對疾病的及時診療。參與MDT的團隊成員要根據(jù)個體差異，取各科所長從而有效合作[19]。綜上，MDT的有效運行需要一個能夠整體把握全局的主導科室，耳鼻咽喉頭頸外科作為手術科室可以承擔這個角色，這對耳鼻咽喉科醫(yī)師提出了更高要求，要求醫(yī)生能夠橫向把握多學科知識。氣管支氣管異物疾病的基礎研究經(jīng)驗、綜合治療能力、理論聯(lián)系實際能力以及對不同治療手段進行合理運用與銜接的能力等對MDT的團隊領導者來說是至關重要的[20]。而且，隨著MDT在國內的普及，根據(jù)我們的實際應用情況來看，不僅是臨床應用能力，管理理念和經(jīng)驗、權威性和號召力也是必不可少的。當然，MDT的應用也存在不足。MDT模式應用需要更多的人力、物力、財力的支持。呼吸道異物的就診過程通常是比較危急的，各個團隊成員有時不能有效調整時間沖突，這對MDT的應用帶來了局限。 如何讓MDT在呼吸道異物的診治中扎根，建立規(guī)范化的MDT模式是我們共同面臨的問題。