益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果

楊慧文 梁小娟 胡華平 田會軍 何敏 彭炳龍 賈芝和 潘偉

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見疾病，我國范圍內(nèi)60歲以上老年人中該病的發(fā)生率約為49%，隨著社會人口老齡化的加劇，其發(fā)病率越來越高〔1〕。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化涉及關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等，所致癥狀如疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動障礙等，致殘率高達(dá)53%，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響〔2〕。膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，如糖皮質(zhì)激素類藥物、運(yùn)動療法、電療法、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等，在緩解疼痛、改善軟骨退變等方面有一定效果，但達(dá)不到治本效果，無法阻止病情發(fā)展〔3〕。中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)勢明顯，通過辨證與辨病結(jié)合達(dá)到標(biāo)本兼治，且不良反應(yīng)少等在該病臨床治療中得到廣泛應(yīng)用〔4〕。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痛”、“骨痹”等病范疇，人到老年后肝腎漸虛，筋骨以濡養(yǎng)，加之外邪侵入或跌仆、閃挫，致使氣血瘀滯、經(jīng)脈痹阻而發(fā)本病，故肝腎虧虛、筋骨不榮為該病基本病機(jī)〔5〕。本研究根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，在常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)治療給予益腎健骨榮筋方干預(yù)，收效明顯。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入的112例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均來自萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治病例，使用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組56例和治療組56例。對照組：男33例，女23例；年齡60～70歲，平均(65.03±7.12)歲；病程3.0～6.5年，平均(4.99±0.57)年；骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)Kellgren-Lawrance分級〔6〕：Ⅰ級12例，Ⅱ級32例，Ⅲ級12例；左膝30例，右膝26例。治療組：男35例，女21例；年齡60～69歲，平均(65.09±7.30)歲；病程3～7年，平均(5.11±0.59)年；骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級31例，Ⅲ級14例；左膝32例，右膝24例。兩組患者上述臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》〔7〕為參考標(biāo)準(zhǔn)擬定。癥狀、體征：①近1個月大部分時間存在膝關(guān)節(jié)疼痛。②合并骨摩擦音。③年齡≥38歲。④晨低時間≤30 min。⑤合并骨性膨大。確診條件：同時符合①+②+③+④，或①+②+⑤，或①+③+⑤。

1.2.2肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中醫(yī)疾病部分)》〔8〕為參考標(biāo)準(zhǔn)擬定。證候：日久不愈，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利或變形，形體消瘦，腰膝酸軟，或懼寒肢冷，陽痿遺精，或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，沉細(xì)弱浮或細(xì)數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。②滿足肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡60～70歲，性別不限。④Kellgren-Lawrance 分級標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ～Ⅳ級。⑤近1個月內(nèi)未給予相關(guān)治療者。⑥取得患者對本研究方案的知情，并簽署知情協(xié)議。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴主要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙。②伴血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重功能不全。③精神病者。④合并代謝性骨病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂等相關(guān)疾病。⑤膝關(guān)節(jié)局部皮膚破損或既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者。⑥依從性差，不按規(guī)定用藥者。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采取關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，具體操作：患者取仰臥位，常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，全面檢查關(guān)節(jié)腔明確關(guān)節(jié)內(nèi)病變，根據(jù)病情依次對前內(nèi)、髕上、外側(cè)溝、外側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)溝、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)腔室行相關(guān)處理，如清理炎性滑膜或有限穩(wěn)定軟骨缺損區(qū)、修整半月板、清除增生滑膜皺襞和軟骨碎片、摘除游離體，松解髕骨外側(cè)支持帶和攣縮關(guān)節(jié)囊等，去除軟骨不平的邊緣、骨贅尤其碰撞髁間、脛前或髕骨下極的骨贅；采取生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1 ml復(fù)方倍他米松注射液+2.5 ml玻璃酸鈉，從足至大腿中上段使用彈力繃帶包扎。術(shù)后處理：術(shù)后第2天拔除引流條，松解彈力繃帶，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4～7 d 始下床活動，術(shù)后2 w左右拆線。

1.5.2治療組 在對照組基礎(chǔ)上采用益腎健骨榮筋方內(nèi)服治療，藥物組成：骨碎補(bǔ)15 g，補(bǔ)骨脂12 g，熟地黃15 g，肉蓯蓉12 g，鹿銜草12 g，杜仲15 g，續(xù)斷12 g，桑寄生15 g，川牛膝12 g，木瓜15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，丹參12 g，三七12 g，炙甘草9 g；隨癥加減：畏寒肢冷者加干姜9 g，附子6 g；膝關(guān)節(jié)局部現(xiàn)顯著腫脹者加薏苡仁20 g，茯苓15 g；午后潮熱者加女貞子12 g，生地黃12 g；以上中藥飲片均購于本醫(yī)院中藥房，1劑/d，常規(guī)水煮分早晚飯后溫服，連續(xù)治療8 w。

1.6觀察指標(biāo) ①兩組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分。根據(jù)Lysholm量表(LKSS)〔9〕評定兩組患者有無疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跛行、絞鎖、下蹲困難、上下樓梯困難及是否需要支撐物，分別在治療前后評定，分?jǐn)?shù)越低提示了膝關(guān)節(jié)功能越差。②兩組Lequesne指數(shù)評分〔10〕評價兩組患者的膝關(guān)節(jié)休息痛(0～3分)、運(yùn)動痛(0～3分)、腫脹(0～3分)、晨僵(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、行走能力(0～8分)，分別在治療前后評定，患者分?jǐn)?shù)越低提示病情向好。③兩組主要癥狀體征評分。參照西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC 指數(shù))〔11〕評分，評價兩組患者關(guān)節(jié)疼痛(5個項(xiàng)目)、關(guān)節(jié)僵硬(2個項(xiàng)目)、日常生活受限(17個項(xiàng)目)，每項(xiàng)按癥狀分5級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，嚴(yán)重為4分；分別在治療前后評定，分?jǐn)?shù)越低提示患者膝關(guān)節(jié)功能向好。④兩組血清半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3和Caspase-9水平。血清收集：晨起空腹下經(jīng)肘靜脈采血，3 000 r/min離心提取血清，保持在-20℃待統(tǒng)一測定，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)在治療前后檢測。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔12〕為參考標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：疼痛等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能積分減少≥95%。顯效：疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能積分減少70%～94%。有效：疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能積分減少30%～69%。無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動無顯著改善，膝關(guān)節(jié)功能積分減少<30%。膝關(guān)節(jié)功能積分減少率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組LKSS評分和Lequesne指數(shù)比較 治療后，兩組LKSS評分顯著升高，Lequesne指數(shù)評分明顯降低(P<0.01)。治療組治療后LKSS評分明顯高于對照組，Lequesne指數(shù)評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組LKSS和Lequesne指數(shù)評分比較分，n=56)

2.2兩組WOMAC積分比較 治療后，兩組WOMAC量表的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒邮芟拊u分明顯減少(P<0.01)。治療組治療后WOMAC量表的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒邮芟拊u分顯著少于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組WOMAC積分比較分，n=56)

2.3兩組血清Caspase-3、Caspase-9水平比較 治療后，兩組血清Caspase-3、Caspase-9水平顯著減少(P<0.01)。血清中Caspase-3、Caspase-9水平治療組治療后明顯低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組血清Caspase-3和Caspase-9水平比較

2.4兩組療效比較 治療后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較〔n(%)，n=56〕

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的病位在骨，與肝、腎臟密切相關(guān)，肝腎虧虛是根本病機(jī)。腎藏精氣主骨，精能生髓，充養(yǎng)骨骼，腎臟之氣充盛，精足髓生，骨骼得養(yǎng)則骨骼堅(jiān)固強(qiáng)壯；肝藏血主筋，肝健則血盈，血盈則筋強(qiáng)〔13〕?！夺t(yī)經(jīng)精義》指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！?《素問·脈要精微論》亦云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則樓俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！崩夏耆四I精、肝血漸衰，骨髓化源不足致骨髓空虛，不能營養(yǎng)骨骼，同時肝虛無以養(yǎng)筋，則發(fā)為退行性骨關(guān)節(jié)病〔14〕。因此，膝骨性關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為本，臨床治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、健骨榮筋為主要治則。

本組益腎健骨榮筋方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷補(bǔ)腎壯筋骨；熟地黃填精補(bǔ)血，滋養(yǎng)肝腎；川牛膝可引諸藥、血下行，血行痛減，又可榮筋骨；白芍養(yǎng)血緩急舒筋；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，榮筋；肉蓯蓉、鹿銜草補(bǔ)腎、填髓、健骨；桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；木瓜祛濕，舒筋活絡(luò)；丹參、三七活血通經(jīng)，以化瘀生新，使血瘀能散，血閉能通，骨得髓養(yǎng)則壯，筋得血濡則舒，功能可復(fù)矣；炙甘草調(diào)和諸藥；全方合用，以達(dá)補(bǔ)肝腎、益精血、榮筋骨及活血化瘀之功。與膝骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛病機(jī)相吻合。

本組結(jié)果提示益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能改善；益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可進(jìn)一步改善癥狀體征；益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可提高臨床療效。

膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變是膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理特征之一，細(xì)胞凋亡是關(guān)節(jié)軟骨生物學(xué)反應(yīng)的中心性特征，對關(guān)節(jié)軟骨的破壞發(fā)揮了重要調(diào)節(jié)作用〔15〕。Caspase家族是細(xì)胞凋亡重要執(zhí)行者之一，以非活化酶原形式分布于細(xì)胞質(zhì)，絲裂原活化蛋白激酶活化后啟動凋亡信號傳導(dǎo)通路，磷酸化的p38絲裂原活化蛋白激酶可激活Caspase-3而啟動凋亡通路，活化的Caspase-3通過切割不同底物致蛋白酶級聯(lián)切割放大，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡〔16〕。Caspase-9以非活性Caspase單體存在，可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，活化的Caspase-9通過切割激活執(zhí)行者半胱氨酸蛋白酶Caspase-3、6、7致細(xì)胞發(fā)生凋亡，抑制Caspase-9激活可顯著降低條件下誘導(dǎo)的軟骨終板細(xì)胞凋亡〔17〕。文獻(xiàn)報道了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血漿和關(guān)節(jié)液中Caspase-3和Caspase-9水平顯著升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔18，19〕。本研究結(jié)果提示益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，可能通過抑制Caspase-3和Caspase-9水平，以緩解關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療作用。

綜上所述，益腎健骨榮筋方聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可促進(jìn)患者臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能改善，提高臨床療效，抑制患者體內(nèi)Caspase-3和Caspase-9水平可能與其療效有關(guān)。