綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生活質(zhì)量的影響

韓雪婷， 林年年， 金鑫， 金妍

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高[1]。我國(guó)每年約出生2 000萬(wàn)新生兒，其中早產(chǎn)兒約150萬(wàn)[2]，數(shù)量位居世界第2位[3]。而存活早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局卻并不樂(lè)觀，面臨著神經(jīng)發(fā)育傷殘的高風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，臨床運(yùn)用全身運(yùn)動(dòng)(general movements，GMs)評(píng)估在早期就可能識(shí)別出特異性的神經(jīng)學(xué)證候，并且對(duì)于“后期是否發(fā)展為腦性癱瘓”具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。這有助于避免對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施不必要的過(guò)度干預(yù)，同時(shí)有助于及早發(fā)現(xiàn)存在異常的高危早產(chǎn)兒，對(duì)其進(jìn)行早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理，幫助患兒減輕傷殘程度，提高生活質(zhì)量。以上措施在患兒住院期間及出院后1年隨訪中收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)照與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月至2019年9月我院NICU病房收治的經(jīng)GMs評(píng)估結(jié)果異常的113例早產(chǎn)兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組56例和對(duì)照組57例。對(duì)照組中男33例，女24例；胎齡平均(33.56±2.01)周；出生體質(zhì)量平均(1.84±0.38)kg；生后5 min Apgar評(píng)分平均(8.27±0.72)分；呼吸機(jī)輔助通氣16例；46周之前扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果：?jiǎn)握{(diào)性全身運(yùn)動(dòng)57例；49周之后不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果：正常不安運(yùn)動(dòng)51例，其他6例。觀察組中男31例，女25例；胎齡平均(33.38±2.26)周；出生體質(zhì)量平均(1.77±0.40)kg；生后5 min Apgar評(píng)分平均(8.12±0.84)分；呼吸機(jī)輔助通氣21例；46周之前扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果：?jiǎn)握{(diào)性全身運(yùn)動(dòng)56例；49周之后不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果：正常不安運(yùn)動(dòng)52例，其他4例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、生后5 min Apgar評(píng)分、呼吸機(jī)輔助通氣例數(shù)、GMs評(píng)估方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用兒科學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)GMs評(píng)估扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段為單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)，不安運(yùn)動(dòng)階段為正常不安運(yùn)動(dòng)；(3)本市常住人口，能夠配合完成矯正胎齡后3、6、12個(gè)月到院評(píng)定；(4)照顧者健康無(wú)心理疾病或殘疾；(5)本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并征得患兒家屬的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天畸形；(2)遺傳代謝性疾?。?3)染色體疾?。?4)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；(5)腦積水、膽紅素腦病、腦室內(nèi)出血及各種原因引起的持續(xù)抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥；(6)GMs評(píng)估出現(xiàn)痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)及不安運(yùn)動(dòng)缺乏。

1.5 方法

1.5.1 第一階段GMs評(píng)估后 存在單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)的患兒在院期間，對(duì)照組即實(shí)施早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理、觀察組增加康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.5.2 第二階段(49周)GMs評(píng)估后 如果不安運(yùn)動(dòng)缺乏的患兒轉(zhuǎn)介到康復(fù)病房住院，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。存在正常不安運(yùn)動(dòng)的患兒對(duì)照組定期回訪喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況，觀察組繼續(xù)實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理。

1.5.3 早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理 如維持體溫穩(wěn)定、合理喂養(yǎng)、維持有效呼吸、密切觀察病情、預(yù)防感染、發(fā)展性照顧、發(fā)育支持護(hù)理[6]及對(duì)家長(zhǎng)的健康教育。

1.5.4 康復(fù)護(hù)理干預(yù) 由國(guó)家級(jí)康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)NICU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后實(shí)施，實(shí)施者為N2級(jí)以上護(hù)士。(1)體位管理：利用支撐物使早產(chǎn)兒、低出生體重兒保持良好的體位，且不限制肢體的自由活動(dòng)；對(duì)于鼻導(dǎo)管吸氧的早產(chǎn)兒在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下適時(shí)采取俯臥位；對(duì)于有胃食管反流的早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)下采取俯臥位或左側(cè)臥位；生命體征平穩(wěn)的早產(chǎn)兒由父母參與袋鼠式護(hù)理[4]。(2)口面部運(yùn)動(dòng)干預(yù)：給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括口周感覺(jué)刺激、口肌按摩及吞咽誘發(fā)訓(xùn)練，每日1次，每次10～15 min[7]；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。(3)早期感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)：均在患兒安靜覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)行。視覺(jué)訓(xùn)練：用一個(gè)顏色鮮艷的紅球，距患兒眼睛約20 cm，待患兒視線(xiàn)集中后緩慢的左右移動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)2 min，期間可將紅球在空中某一位置稍停頓。錄制母親面部表情視頻，每天播放2次；聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：用聲音清脆的搖鈴，在距患兒耳旁10～15 cm處輕輕搖動(dòng)，左右交替，時(shí)長(zhǎng)2 min；觸覺(jué)訓(xùn)練：取仰臥位，上肢側(cè)平舉，使患兒手掌及5指張開(kāi)，護(hù)士用大拇指從患兒掌心推向手指尖，左右手各一次，每側(cè)1 min。下肢伸直，護(hù)士一手固定患兒膝關(guān)節(jié)，另一只手將前腳掌往小腿方向輕輕按壓，踝背曲75°，維持1 min，左右腳各一次；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患兒仰臥，輕柔的做四肢各關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。對(duì)于病情允許的患兒給予每日1次新生兒撫觸。

1.5.5 延續(xù)性護(hù)理 (1)患兒出院前3天，每天下午由固定的、回家后護(hù)理患兒的家長(zhǎng)入病房，學(xué)習(xí)常規(guī)護(hù)理方法及上述提到的康復(fù)護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，新生兒撫觸回家后改為嬰兒被動(dòng)操，以上內(nèi)容確認(rèn)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)并操作到位，以護(hù)理會(huì)診的形式由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士共同參與此項(xiàng)工作；(2)建立醫(yī)、護(hù)、治、評(píng)估多學(xué)科合作的隨訪檔案，由護(hù)士管理，矯正胎齡后半歲內(nèi)每月隨訪1次，6～12個(gè)月每2個(gè)月隨訪1次；(3)隨訪包括生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量、各項(xiàng)神經(jīng)學(xué)檢查；護(hù)士通過(guò)手機(jī)APP定時(shí)監(jiān)督家長(zhǎng)是否于家中堅(jiān)持訓(xùn)練；對(duì)于家長(zhǎng)提出的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)生、治療師，以便及時(shí)指導(dǎo)或調(diào)整訓(xùn)練方法和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)GMs評(píng)估是一種觀察胎兒至4～5月齡嬰兒自發(fā)運(yùn)動(dòng)以預(yù)測(cè)其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的評(píng)估方法，評(píng)估人員通過(guò)觀看患兒的運(yùn)動(dòng)錄像來(lái)得出評(píng)估結(jié)論，對(duì)腦性癱瘓的預(yù)測(cè)具有較高的敏感度和特異度；(2)Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表主要適用于0～18個(gè)月能獨(dú)立行走前的小嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估，通過(guò)觀察患兒俯臥位、仰臥位、坐位及站立位四個(gè)體位及負(fù)重部位、姿勢(shì)、抗重力三方面分析患兒動(dòng)作作出評(píng)分；(3)Gesell評(píng)定量表適用于0～72個(gè)月兒童，通過(guò)觀察評(píng)定患兒適應(yīng)能力、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及社交行為等方面;(4)資料收集：患兒分別在矯正胎齡后3、6、12個(gè)月返回我院，在綜合評(píng)估中心由專(zhuān)業(yè)評(píng)估師進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定結(jié)果(n)

表1結(jié)果表明，兩組患兒3個(gè)月及6個(gè)月Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定總分及百分位數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12個(gè)月時(shí)觀察組Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，百分位數(shù)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Gesell評(píng)定結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒不同月齡Gesell評(píng)定結(jié)果分)

表2結(jié)果表明，兩組患兒3個(gè)月時(shí)適應(yīng)能力、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及社交行為評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6個(gè)月時(shí)觀察組患兒的社交行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒適應(yīng)能力、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12個(gè)月時(shí)觀察組患兒的適應(yīng)能力、社交行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

作為兒童專(zhuān)科醫(yī)院，我院一直致力于高危兒的早期管理，從NICU到高危兒門(mén)診，從早期干預(yù)到建檔管理，并采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式協(xié)作對(duì)高危兒進(jìn)行全面、連續(xù)、規(guī)范的隨訪，以達(dá)到提升早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的目的。其中，早期且有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以幫助患兒改善不良預(yù)后，減少住院時(shí)間，同時(shí)幫助家長(zhǎng)減輕分離焦慮，也符合對(duì)于可能存在腦性癱瘓風(fēng)險(xiǎn)患兒的早期精準(zhǔn)診斷及早期干預(yù)治療的進(jìn)展要求[8]。

目前為早產(chǎn)兒實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的措施多樣化，不同的實(shí)施方法均可以從各個(gè)方面幫助提升其神經(jīng)行為發(fā)育。本研究采用體位管理、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)及早期感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，通過(guò)在院期間及出院后一年隨訪干預(yù)，可以看出兩組患兒的運(yùn)動(dòng)功能均在逐步提升，這與其自身隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)育相關(guān)，但給予早期干預(yù)的觀察組患兒各體位運(yùn)動(dòng)質(zhì)量完成情況明顯高于對(duì)照組，雖沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但分值具有差異性。

我們采用國(guó)際通用的GMs評(píng)估作為評(píng)估工具[9]。通過(guò)該評(píng)估項(xiàng)目我們實(shí)現(xiàn)了對(duì)于腦性癱瘓患兒的早期識(shí)別，在排除異常后，依據(jù)腦的可塑性和多系統(tǒng)發(fā)育理論，提示早期干預(yù)可降低早產(chǎn)兒不安運(yùn)動(dòng)缺乏發(fā)生率，提高正常不安運(yùn)動(dòng)發(fā)生率[10]，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)高危兒體格、智能發(fā)育，對(duì)提高人口素質(zhì)等方面都有重要意義[11]。所以我們將原來(lái)出院后再干預(yù)觀察提前到新生兒時(shí)期在院即開(kāi)始康復(fù)護(hù)理干預(yù)，爭(zhēng)取為患兒創(chuàng)造更好的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。從結(jié)果中可以看出，兩組患兒在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平和質(zhì)量、適應(yīng)能力和社交行為有差異。這也提示我們將康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)該提早到患兒出生時(shí)，雖然這些早期干預(yù)措施一般不可能預(yù)防腦性癱瘓的出現(xiàn)，但有助于預(yù)防或減輕繼發(fā)性損害，同時(shí)對(duì)患兒親人的心理支持及患兒最大功能的開(kāi)發(fā)都非常重要。

GMs評(píng)估扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段為單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)的患兒進(jìn)入不安運(yùn)動(dòng)階段后多數(shù)都可以轉(zhuǎn)歸為正常，所以臨床只需要隨訪觀察即可，這也是我們?yōu)槭裁醇{入此類(lèi)患兒并隨訪1年的原因。將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭以及社區(qū)，預(yù)防或減少高危病人的狀況惡化，在完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)移后為患者提供持續(xù)的專(zhuān)業(yè)照護(hù)，對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，有助于改善臨床結(jié)局，特別是慢病及早產(chǎn)兒等人群[12]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院建立“家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院病房”也進(jìn)行這方面的嘗試取得良好的效果[13]。另有洪黎等[14]對(duì)腦癱出院患兒進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，可以改善其步態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力，減輕家庭負(fù)面情緒。本研究對(duì)于家長(zhǎng)的康復(fù)指導(dǎo)的獨(dú)特性在出院前連續(xù)3 d對(duì)患兒照顧者實(shí)施護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，可以打開(kāi)NICU這種封閉式的限制，幫助患兒及照顧者提早建立親子關(guān)系。此種方式對(duì)于提升早產(chǎn)兒出院時(shí)的家庭準(zhǔn)備度[15]，幫助照顧者掌握正確的訓(xùn)練方法，鞏固育兒知識(shí)及不斷提高照顧者對(duì)患兒異常情況的處理能力有益處。也使照顧者能夠盡快掌握孩子的撫養(yǎng)方式，為孩子的成長(zhǎng)提供積極環(huán)境，早期親自互動(dòng)對(duì)孩子的情感發(fā)育有積極的促進(jìn)作用[16]，同時(shí)將康復(fù)干預(yù)措施融入實(shí)際生活，將康復(fù)護(hù)理工作從臨床延伸到家庭，從護(hù)士延續(xù)到家長(zhǎng)，做到了全方位的綜合康復(fù)護(hù)理。

本研究中，患兒絕大多數(shù)時(shí)間均在家庭進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，家長(zhǎng)的文化層次、依從性等方面可能會(huì)對(duì)患兒存在一定影響，但并未深入研究。另外，提醒臨床應(yīng)該重視前期單調(diào)運(yùn)動(dòng)的寶寶，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒，需要檢測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育等指標(biāo)，以便早期發(fā)現(xiàn)異常、早期干預(yù)。