不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡治療急性膽囊炎效果及胃腸功能恢復(fù)速度的影響

趙玉鵬，韓志偉

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院普通外科，河南 三門峽 472300

急性膽囊炎（AC）是臨床常見疾病，發(fā)作時(shí)多伴有腹部壓痛、右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦程度輕及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療AC中取得一定療效，并得到廣泛應(yīng)用［2］。但由于AC患者病情變化較快，故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇將在不同程度影響手術(shù)效果，增加手術(shù)難度，且目前醫(yī)學(xué)界尚未對(duì)LC的手術(shù)時(shí)機(jī)達(dá)成一致［3］。因此，在對(duì)AC進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，并選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。鑒于此，本研究旨在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡治療AC的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院2018年1月—2019年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療的60例AC患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為A組（發(fā)病72 h內(nèi)，30例）與B組（發(fā)病72～96 h，30例）。A組男14例，女16例；年齡32～72歲，平均年齡（45.32±8.56）歲；合并癥：高血壓11例，糖尿病3例。B組男16例，女14例；年齡33～71歲，平均年齡（45.45±8.54）歲；合并癥：高血壓10例，糖尿病4例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者；②發(fā)病48 h內(nèi)入院者；③臨床資料完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡手術(shù)禁忌者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行解痙、胃腸減壓、抗感染及對(duì)癥治療。A組在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC，B組在發(fā)病72～96 h進(jìn)行LC。LC操作步驟：氣管插管全麻后患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，三孔法入腹行LC，建立氣腹，探查，分離膽囊及周圍粘連，如患者的膽囊壓力過大，先進(jìn)行膽囊減壓，并對(duì)膽囊三角的各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn)，防止誤傷，將膽囊管夾閉，對(duì)膽囊動(dòng)脈結(jié)扎，切除病變膽囊。術(shù)后給予預(yù)防感染治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥（膽漏、感染、腸瘺、膽管炎）發(fā)生及中專開腹情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

A組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別A組（n=30）B組（n=30）tP手術(shù)時(shí)間（min）51.28±7.86 72.51±8.72 9.905 0.000術(shù)中出血量（mL）58.72±8.61 76.73±12.89 6.364 0.000胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）29.79±4.28 35.29±5.79 4.184 0.000住院時(shí)間（d）6.79±1.57 13.62±2.34 13.276 0.000

2.2 并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹對(duì)比 例（%）

3 討論

AC患者臨床表現(xiàn)并無特異性，導(dǎo)致無法及時(shí)治療，易增加膽囊壞疽、結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)采取積極有效的治療措施［5］。臨床治療AC時(shí)多采用內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)治療，其中內(nèi)科治療可在一定程度上緩解患者的病情，但其效果較差。目前，對(duì)于AC的外科治療方法以開腹手術(shù)及LC為主，其中LC較為微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，安全性較高，在臨床治療AC患者中具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，并已廣泛應(yīng)用于臨床［6］。但關(guān)于其手術(shù)時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組；且A組中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于。表明AC患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC的效果較為顯著，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。AC患者發(fā)病早期雖然仍處于炎性水腫期，但腹腔鏡下觀察膽囊內(nèi)水腫并不明顯，且膽囊附近無粘連現(xiàn)象，有較為明顯的膽囊充血水腫；此時(shí)疏松的蒂結(jié)組織進(jìn)行分離較為容易，并由于粘連的減少，腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)定位易觀察到Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，為L(zhǎng)C的實(shí)施提供較為良好的條件，加上術(shù)者豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及細(xì)致操作，利于手術(shù)的順利實(shí)施［7］。同時(shí)在早期進(jìn)行手術(shù)可將膽囊壓力解除，減少水腫滲液，切除的膽囊對(duì)周圍組織的壓迫減輕，利于患者胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；隨著時(shí)間的推移，在發(fā)病72 h后，膽囊壁水腫明顯，并出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，膽囊壁明顯增厚，難以辨認(rèn)膽囊三角，使手術(shù)分離難度增加，術(shù)者視野通常較差，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，中轉(zhuǎn)開腹治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，且易已發(fā)腹腔一系列出現(xiàn)癥狀及并發(fā)癥，對(duì)患者的治療及預(yù)后極為不利；且膽囊壓力增加易出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。并有相關(guān)研究指出，在72 h內(nèi)對(duì)AC患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果較好，在發(fā)病72 h后則推薦進(jìn)行保守治療，待病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)治療，最大化減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解患者臨床癥狀。但72 h內(nèi)行LC治療仍有發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的因素主要與膽囊三角區(qū)的粘連程度有關(guān)，且膽囊三角區(qū)的粘連是膽漏及腸道損傷發(fā)生的重要原因，故在分離時(shí)應(yīng)避免對(duì)膽道造成損傷。

綜上所述，在發(fā)病72 h內(nèi)對(duì)AC患者進(jìn)行LC治療的效果較好，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有一定的安全性。