老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

劉玲，陳月養(yǎng)，尹榮麗

信宜市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東茂名 525300

髖關(guān)節(jié)置換是以人工假體替換病變髖關(guān)節(jié)重建髖運(yùn)動(dòng)功能的外科修復(fù)手術(shù)，適用于治療股骨頸骨折、骨無菌性壞死、骨性關(guān)節(jié)炎以及其他各種可引起髖關(guān)節(jié)重度持續(xù)疼痛與功能障礙的疾病[1]。該技術(shù)成熟可靠，可以解除患者疾病痛苦，幫助恢復(fù)行走能力，提高生活質(zhì)量[2]。老年人由于生理特殊性，易發(fā)生股骨頸骨折以及繼發(fā)股骨頭壞死，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中占比多數(shù)[3]。切口感染是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)常見并發(fā)癥，尤其是老年人因?yàn)槌：喜⒂新曰A(chǔ)疾病、器官功能衰退、機(jī)體抵抗能力差等原因，增加了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)時(shí)也容易被動(dòng)接觸醫(yī)源性的危險(xiǎn)污染源，從而導(dǎo)致切口感染。因此，探討導(dǎo)致患者手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素，可為臨床制訂和實(shí)施有效護(hù)理預(yù)防對(duì)策提供依據(jù)和參考[4]。因此，該研究選取2018年1月—2020年1月該院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者90例展開研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文為回顧性分析，從該院骨科收治髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中選取90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲老年人；行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；術(shù)前明確無全身或局部感染；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外科手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；圍術(shù)期臨床資料不全。入選病例中，男53例，女37例，年齡60～89歲，平均（70.3±9.6）歲。原發(fā)?。汗晒穷i骨折59例，股骨頭壞死18例，骨性關(guān)節(jié)炎13例。

1.2 方法

回顧性收集患者臨床資料及手術(shù)記錄，依據(jù)術(shù)后有無發(fā)生切口感染將入選病例分為A、B兩組。切口感染診斷參照中華醫(yī)學(xué)感染專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即切口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。基于該標(biāo)準(zhǔn)，將未發(fā)生切口感染的77例患者納入A組，發(fā)生切口感染的13例患者納入B組。比較觀察兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、既往病史、該次疾病情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)室治療情況等信息，采用單因素和Logistic回歸分析導(dǎo)致患者發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

B組平均年齡、超重及肥胖率、合并糖尿病患者數(shù)占比、接臺(tái)手術(shù)率、術(shù)中學(xué)習(xí)參觀占比均高于A組，血紅蛋白（HGB）平均水平低于A組，平均手術(shù)時(shí)間長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析比較[n（%）]

續(xù)表1（±s）

續(xù)表1（±s）

注：超重及肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)≥25 kg/m2

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2.2 多因素分析

以患者發(fā)生手術(shù)室感染結(jié)局為因變量，各項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，建立Logistic方程進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示血HGB水平是患者發(fā)生手術(shù)室感染的保護(hù)因素，超重及肥胖、接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中學(xué)習(xí)參觀是患者發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程加速，老年性疾病發(fā)病率逐年上升。因骨質(zhì)疏松等原因，老年人在輕微外傷作用下即可能導(dǎo)致髖部骨折[5-7]。傳統(tǒng)髖部骨折手術(shù)后，患者因需要長期臥床，容易發(fā)生肺炎、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[8-9]。髖關(guān)節(jié)置換具有術(shù)后下床時(shí)間早，患者可迅速恢復(fù)患肢功能等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療老年髖部骨折的主要方法[10-11]。切口感染是臨床常見醫(yī)院獲得性感染，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)特別是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中較為常見，與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等原因有關(guān)[12]。老年患者由于生理機(jī)能減退、營養(yǎng)狀況不佳、多伴隨基礎(chǔ)疾病、免疫功能降低、抵抗細(xì)菌侵襲的能力差等因素，更是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)感染的高危人群[13-14]。

該研究單因素分析結(jié)果顯示，A組超重及肥胖占6.49%，低于B組（30.77%）；A組合并糖尿病7.79%，顯著低于B組（30.77%）；A組接臺(tái)手術(shù)比例10.39%，低于B組 （38.46%）；A組術(shù)中有學(xué)習(xí)參觀者占11.69%，低于B組（38.46%）（P＜0.05）。

經(jīng)Logistic回歸分析，血HGB水平 （OR=0.998，95%CI：0.997~0.999）是患者發(fā)生手術(shù)室感染的保護(hù)因素，HGB是反映患者營養(yǎng)狀況與免疫功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血HGB水平偏低往往提示患者抵抗力差，此類患手術(shù)室者感染風(fēng)險(xiǎn)較一般患者要大，因此圍術(shù)期特別是術(shù)前早期積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防手術(shù)室感染具有積極作用。

手術(shù)時(shí)間（OR=12.527，95%CI：6.458~24.29）是發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)切口會(huì)破壞皮膚的屏障功能，暴露的切口遭細(xì)菌定植是引起感染的重要機(jī)制，而手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)切口在空氣中暴露的時(shí)間就越長，就越易引起感染。高軼[16]研究指出，手術(shù)時(shí)間是是發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.812，95%CI：0.973~2.415），與該研究結(jié)果一致。超重及肥胖（OR=3.668，95%CI：1.209~11.128）也容易發(fā)生術(shù)后切口感染，原因在于：肥胖患者體壁脂肪組織過多，手術(shù)切口相對(duì)要大；術(shù)中組織暴露困難，加大手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間。Wallace等[17]認(rèn)為，BMI增加與創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，感染風(fēng)險(xiǎn)從BMI為20～25 kg/m2的1.6%增加到BMI>35 kg/m2的3.5%（P＜0.01），脂肪組織血液供應(yīng)少，切口愈合緩慢；接臺(tái)手術(shù)（OR=7.954，95%CI：3.439~18.395）同樣是發(fā)生手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素。接臺(tái)手術(shù)指一臺(tái)手術(shù)完成后接著進(jìn)行另一臺(tái)手術(shù)，雖然兩臺(tái)手術(shù)之間也會(huì)進(jìn)行感染防控相關(guān)操作，但由于時(shí)間緊迫，物品、地面、空氣等清潔消毒可能不及一般手術(shù)時(shí)處理的理想，從而為感染遺留隱患[18-19]。該結(jié)果與唐曉[18]研究結(jié)果一致（OR=1.598，95%CI：1.014~2.355）。另外，術(shù)中學(xué)習(xí)參觀，無疑會(huì)增加手術(shù)室人數(shù)，人員的走動(dòng)會(huì)帶動(dòng)周圍空氣，可能造成菌塵懸浮污染，成為切口感染的來源（OR=5.721，95%CI：3.165~10.343），與戴寧等[20]研究結(jié)果相似（OR=1.087，95%CI：0.414~1.657）。

針對(duì)上述可控因素，圍術(shù)期臨床護(hù)理建議采取以下護(hù)理預(yù)防措施，以減少可控制老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)發(fā)生切口感染，具體如下：①術(shù)前全面評(píng)估患者身體狀況，特別注意了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)于存在營養(yǎng)不良、貧血等問題的患者，應(yīng)予以有效干預(yù)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以改善患者身體機(jī)能與免疫力，保護(hù)性預(yù)防手術(shù)室感染；②予以患者術(shù)前訪視，做好溝通及心理干預(yù)指導(dǎo)工作，特別是對(duì)于行局麻手術(shù)的患者，積極消除患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒，提高術(shù)中依從性、配合性，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間具有積極作用。同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，護(hù)理人員要熟練掌握髖關(guān)節(jié)手術(shù)基本流程及各個(gè)環(huán)節(jié)所用器械、工具等，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞給醫(yī)生，以及配合做好術(shù)區(qū)清洗，保持術(shù)野清晰，以提高工作效率，避免不必要的手術(shù)時(shí)間延長；③盡量避免接臺(tái)手術(shù)，如條件不允許，在前一臺(tái)手術(shù)完成后，必須有效落實(shí)消毒清潔工作，建議層流凈化至少30 min，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)不可與感染手術(shù)接臺(tái)，具體安排手術(shù)時(shí)，要將用時(shí)較長的手術(shù)靠前安排。④手術(shù)室護(hù)理全程要嚴(yán)格遵循無菌化流程，要定期開展職業(yè)培訓(xùn)提高手術(shù)室護(hù)士感染防控意識(shí)、知識(shí)及技能，為術(shù)中無菌化操作奠定基礎(chǔ)。另外，術(shù)前要做好手術(shù)室清潔消毒工作，特別是利用空氣凈化系統(tǒng)有效控制手術(shù)室內(nèi)的塵粒細(xì)菌和氣流分布，并嚴(yán)格進(jìn)行三區(qū)劃分、外帶物品等。同時(shí)，患者所用器械必須進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的消毒及管理，手術(shù)室內(nèi)產(chǎn)生的大量污物也要處理。⑤手術(shù)學(xué)習(xí)參觀盡量在一般狀況良好的患者中開展，而避開老人、體弱者等感染風(fēng)險(xiǎn)高患者，手術(shù)室限制人員進(jìn)出，同時(shí)站位得當(dāng)后，盡量減少術(shù)中來回走動(dòng)，以減少空氣微粒漂浮，降低感染概率。

綜上綜述，影響老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)室感染的因素眾多，術(shù)前加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，提高血HGB水平，改善患者身體機(jī)能與免疫力，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，做好術(shù)中隔離與消毒工作，有助于預(yù)防和減少手術(shù)室感染的發(fā)生。