上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查結(jié)果和結(jié)腸鏡依從性探討*

黎 瓊 王 偉 鄭秀麗 范 晶 付明生

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科1(201108) 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

結(jié)直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、居民生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]。2018年國際癌癥研究機構(gòu)全球癌癥報告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全球分居第3和第2位[2]，中國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第5位[3]。上海市結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均從1975年的第5位上升至2015年的第2位[4]，極大地威脅著市民的身體健康，并給個人、家庭和社會帶來巨大負擔(dān)。結(jié)直腸癌是國際公認的可通過早期篩查降低死亡率的腫瘤之一，故上海市于2011年將社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項目納入了上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目[5]，并于2013年正式啟動該項目。本研究分析了上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)參加結(jié)直腸癌篩查項目社區(qū)居民的相關(guān)資料和篩查結(jié)果，并調(diào)查影響結(jié)腸鏡檢查依從性的因素，從而為結(jié)直腸癌篩查項目的開展提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

篩查對象為年齡≥40歲、長期居住于上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)的社區(qū)居民，包括本市戶籍居民和居住滿6個月的非本市戶籍居民。個別雖在40歲以下年齡段但有強烈篩查意愿的居民亦被納入研究中。篩查時間為2020年7月—2021年1月期間。

二、篩查方法

根據(jù)《上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查工作規(guī)范》，初篩采用危險度評估問卷調(diào)查與糞便隱血試驗(FOBT)相結(jié)合的方法。

1. 危險度評估問卷：使用《上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查危險度評估表》，符合以下1項或1項以上判定為陽性。①一級親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)有結(jié)直腸癌史；②本人有癌癥史；③本人有腸息肉史；④具有以下2項或2項以上：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液和(或)血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、近10年經(jīng)歷過造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦的事件。

2. FOBT：采用膠體金法。由社區(qū)醫(yī)師統(tǒng)一發(fā)放檢測試劑盒和樣品采集說明書，參與者需進行2次檢測，時間間隔為1周。采樣時取糞便上不同部位的6個點，以提高檢測準確性，減少漏診。2次檢測結(jié)果中1次或1次以上陽性判定為FOBT陽性。

3. 初篩陽性者的處理：危險度評估問卷調(diào)查或FOBT任一陽性即判定為初篩陽性。對初篩陽性居民通過發(fā)放宣傳手冊、社區(qū)線下講座、開放電話咨詢等方式進行結(jié)直腸癌相關(guān)知識宣教，動員其至二級或三級醫(yī)院進行結(jié)腸鏡檢查，由社區(qū)醫(yī)師追蹤結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，并對不愿進一步行結(jié)腸鏡檢查者進行原因調(diào)查。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2020年7月—2021年1月，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)共6 383例社區(qū)居民參加結(jié)直腸癌篩查，其中男性2 343例，女性4 040例，男女比例1∶1.72；平均年齡(67.88±7.90)歲，<50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和79歲年齡段分別為44例、916例、2 817例、2 170例和436例，60～69歲和70～79歲年齡段人數(shù)比例最高，分別為44.1%和34.0%。

二、危險度評估陽性和FOBT陽性分布情況

6 383例篩查對象中，危險度評估陽性459例，陽性率為7.2%；FOBT陽性670例，陽性率為10.5%。不同性別、年齡組間危險度評估陽性率、FOBT陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(危險度評估：χ2=0.371,P0.05, χ2=4.430,P0.05； FOBT： χ2=1.688,P0.05, χ2=1.985,P0.05；表1)。

三、總體初篩陽性分布情況

6 383例篩查對象中，共1 095例初篩陽性，陽性率為17.2%。不同性別、年齡組間初篩陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.099,P0.05; χ2=2.396,P0.05；表1)。

表1 危險度評估陽性、FOBT陽性和初篩陽性居民性別和年齡分布情況n(%)

四、初篩陽性居民結(jié)腸鏡檢查情況

1 095例初篩陽性居民中，297例接受結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)答率為27.1%。不同性別組間檢查依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.007,P0.05)，但不同年齡組間檢查依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.722,P<0.05)，60～69歲年齡段依從性最高(表2)。

表2 初篩陽性居民結(jié)腸鏡檢查情況

297例接受結(jié)腸鏡檢查的高危個體中，133例發(fā)現(xiàn)腸道病變，病變檢出率為44.8%，其中結(jié)直腸癌6例(2.0%)，均為早期癌，均已行手術(shù)治療；息肉110例(37.0%)，大部分已行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，極少數(shù)因息肉較小暫予保留，對摘除與未摘除息肉者均告知需定期復(fù)查結(jié)腸鏡，患者均表示知曉；其他病變(包括結(jié)腸黑變病、結(jié)腸炎等)17例(5.7%)，根據(jù)有無癥狀以及癥狀輕重定期門診隨訪或接受藥物治療。對于164例結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變者，均告知應(yīng)每年接受1次FOBT隨訪，如結(jié)果為陽性，應(yīng)及時行結(jié)腸鏡檢查。

五、結(jié)腸鏡檢查依從性影響因素調(diào)查

1 095例初篩陽性居民中，798例未接受結(jié)腸鏡檢查，對這一高危人群進行電話追蹤隨訪，詢問其拒絕檢查的原因，其中468例(58.6%)系因?qū)Y(jié)直腸癌認識不足，自覺無明顯身體不適，對初篩結(jié)果不夠重視；部分FOBT陽性者自行至醫(yī)院復(fù)查FOBT，其中155例(19.4%)因結(jié)果陰性而不考慮進一步檢查；70例(8.8%)考慮自身年齡大，不愿進一步檢查，這部分居民年齡基本在75歲以上；64例(8.0%)自訴沒有時間進行檢查，這部分居民大多年齡較輕，為在職人員；41例(5.1%)因懼怕腸道清潔和檢查過程中的不適而不愿接受檢查。沒有個體因價格原因或預(yù)約困難而不愿行結(jié)腸鏡檢查。

討 論

據(jù)文獻報道，在我國已開展腫瘤登記的城市中，上海市的結(jié)直腸癌發(fā)病率居首位[6]。結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷時間密切相關(guān)，早期結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率在 90%以上，晚期患者則不足10%[7]。然而，有調(diào)查顯示我國結(jié)直腸癌早期診斷率僅約5%，60%以上的患者確診時已進展至中晚期[1]。因此，提高結(jié)直腸癌的早期診斷率至關(guān)重要。

雖然早期結(jié)直腸癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，但其有明確的癌前病變且惡變進程緩慢[8]，大部分結(jié)直腸癌系由腺瘤性息肉進展而來，這一過程通常需時5～10年，為開展結(jié)直腸癌早期篩查工作提供了有力依據(jù)。目前國內(nèi)多采用序貫結(jié)直腸癌篩查模式：問卷評估結(jié)合FOBT為初篩，初篩陽性者判定為高危人群，進一步接受結(jié)腸鏡檢查。序貫篩查模式可有效識別結(jié)直腸癌高危人群，盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變和結(jié)直腸癌，為臨床治療提供充分的時間和時機。上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項目即采用此模式進行初篩。

關(guān)于公共衛(wèi)生項目中結(jié)直腸癌篩查對象的年齡，有學(xué)者建議界定為50～74歲，但考慮到上海市的老齡化程度，鼓勵將上限放寬至79歲[1]。另有學(xué)者通過對GLOBOCAN、中國腫瘤登記年報、世界衛(wèi)生組織死亡數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)源進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)我國結(jié)直腸癌從50歲開始高發(fā)，結(jié)合癌前病變的發(fā)生一般早于結(jié)直腸癌5～10年，提出篩查起始年齡宜為40～45歲[9]。因此本研究將篩查起始年齡提前至40歲，40歲以下但有強烈篩查意愿者亦納入研究。

本研究結(jié)果顯示，2020年7月—2021年1月期間，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)共6 383例社區(qū)居民參加此次結(jié)直腸癌篩查，初篩陽性率為17.2%(1 095例)，與上海市松江區(qū)的數(shù)據(jù)(16.88%)相似[10]，但低于青浦區(qū)[11]、浦東新區(qū)[12]、奉賢區(qū)[13-14]、嘉定區(qū)[15]的數(shù)據(jù)(20.11%～24.26%)。此外，本研究中無論是危險度評估陽性、FOBT陽性還是總體初篩陽性，在不同性別和年齡組間的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但亦有地區(qū)報道初篩陽性率存在性別和(或)年齡差異[13-15]。不同地區(qū)間初篩陽性率及其分布的差異可能與參加篩查人群的生活方式、飲食習(xí)慣、年齡界定、文化程度以及樣本量大小等多種因素有關(guān)。

本研究1 095例初篩陽性居民中297例接受結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)答率僅為27.1%，該數(shù)據(jù)與上海市青浦區(qū)[11]、浦東新區(qū)[12]、嘉定區(qū)[15]大致相當(dāng)(21.98%～29.42%)，高于松江區(qū)(18.11%)[10]，但遠低于奉賢區(qū)(45.90%～63.82%)[13-14]，地區(qū)間差異可能與當(dāng)?shù)鼐用駥Y(jié)直腸癌的認知程度和宣教力度有關(guān)，也可能受人口統(tǒng)計學(xué)因素和樣本量的影響。本研究分析顯示不同性別組間結(jié)腸鏡檢查依從性無明顯差異，但60～69歲年齡段居民的依從性明顯高于其他年齡段。隨后社區(qū)醫(yī)師對未接受結(jié)腸鏡檢查的高危人群進行電話追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)依從性差最主要的原因是對疾病認識不足，自覺無明顯身體不適，對篩查結(jié)果未予重視，這也從側(cè)面反映了相關(guān)健康教育的宣教力度和時間投入不足；部分年齡較輕的在職人員沒有時間進行結(jié)腸鏡檢查，部分年長者則因考慮自身年齡大而不愿進一步檢查，后者可能與本研究納入篩查對象時未設(shè)定年齡上限有關(guān)。另有一小部分居民因懼怕腸道清潔和檢查引起的不適而不愿檢查。上述初篩后結(jié)腸鏡檢查依從性影響因素的調(diào)查結(jié)果與我國其他城市的研究結(jié)果基本一致[16]。

重視結(jié)直腸癌篩查、提高初篩陽性人群對結(jié)腸鏡檢查的依從性是阻斷或減少結(jié)直腸癌發(fā)生的關(guān)鍵，結(jié)腸鏡檢查依從性低是我國結(jié)直腸癌篩查工作中普遍存在的問題[17]。筆者根據(jù)工作經(jīng)驗和文獻復(fù)習(xí)，建議通過以下措施提高結(jié)腸鏡依從性。一方面，醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強科普宣傳，通過發(fā)放宣傳資料、開展公益講座等形式積極普及結(jié)直腸癌相關(guān)知識，使不同文化水平的人群尤其是中老年居民能認識到什么是結(jié)直腸癌及其給個人、家庭和社會帶來的危害；另一方面應(yīng)進一步規(guī)范、完善結(jié)直腸癌篩查流程，政府與衛(wèi)生部門應(yīng)加強協(xié)作，從動員篩查、初篩、預(yù)約登記、結(jié)腸鏡檢查等各個環(huán)節(jié)入手，給予政策乃至物質(zhì)上的優(yōu)惠，使居民主動參與到篩查管理中來，提高篩查積極性和檢查依從性。我國一項關(guān)于結(jié)腸鏡依從性的調(diào)查顯示，享受普通結(jié)腸鏡檢查免費的居民，依從性是不享受優(yōu)惠政策者的3.84倍[17]。

本研究中接受結(jié)腸鏡檢查的297例初篩陽性居民中133例發(fā)現(xiàn)腸道病變，結(jié)直腸癌檢出率為2.0%(6例)，均為早期癌并已得到及時治療。110例結(jié)直腸息肉患者中大部分已行息肉摘除術(shù)，極少數(shù)因息肉較小暫予保留，均已告知需定期復(fù)查結(jié)腸鏡，已摘除者預(yù)防復(fù)發(fā)，未摘除者擇期摘除，在一定程度上有助于提高高危人群的篩查主動性。

綜上所述，危險度評估結(jié)合FOBT能快速、高效地識別出結(jié)直腸癌高危人群，對高危人群進一步行結(jié)腸鏡檢查可有效檢出結(jié)直腸癌及其癌前病變，從而降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。本研究的局限性主要在于篩查樣本量較小，某些年齡段參加人數(shù)較少，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果和依從性調(diào)查均通過電話進行，可能存在信息偏差，且未能細化分析結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。對于社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項目，今后應(yīng)進一步加強宣教力度，提高居民認知水平，并不斷完善篩查程序，做到結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而順利推進這一上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的運行。