改良Ilizarov髖重建術(shù)治療高位脫位型髖發(fā)育不良△

王積輝，駱蘇紅，欒 波

［貴陽市第四人民醫(yī)院（貴陽骨科醫(yī)院），貴州貴陽 550002］

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是兒童骨科最為常見的髖關(guān)節(jié)疾病，其病理改變會隨著患兒年齡的增長而逐漸加重，成年后可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的病理改變，患者生活質(zhì)量低下。治療的目的在于去除髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正跛行步態(tài)及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。2012年8月—2016年10月對15例高位脫位型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者行改良Ilizarov髖重建術(shù)治療，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共15例，其中男2例，女13例，左髖4例，右髖8例，雙髖3例，年齡14～30歲，平均（20.45±2.87）歲，所有患者均伴有行走后髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行及關(guān)節(jié)功能障礙。脫位側(cè)下肢較對側(cè)短縮2.8～6.5 cm，平均（3.81±0.21）cm。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，麻醉后行患側(cè)臀部墊高，消毒鋪巾后，C形臂透視下定位股骨近端粗隆下和股骨中段截骨點(diǎn)并標(biāo)記，于標(biāo)記處大腿前外側(cè)各做一長約1.5 cm的切口，連孔截骨器引導(dǎo)下橫線鉆孔，但不完全截?cái)?，將預(yù)先組裝好的單臂三角+半環(huán)構(gòu)型外固定器套入患肢大腿合適位置，然后于股骨近端、中段由外向內(nèi)各打入2枚5.0 mm螺紋半針，股骨遠(yuǎn)端打入一枚2.5 mm全針加2枚5.0 mm螺紋半針并與上述外固定器連接固定，然后放松最近端2枚半針，由助手維持大腿近端最大內(nèi)收位，術(shù)者將遠(yuǎn)側(cè)截骨節(jié)段外展并向內(nèi)移股骨直徑的1/2骨徑，將上述4枚螺紋半針與近端單臂架連接螺帽擰緊，然后用骨刀鑿斷股骨中段，最后再擰緊所有鋼針固定螺帽。

術(shù)后予以抗炎、止痛、針道口護(hù)理等對癥治療，術(shù)后一周開始調(diào)架行股骨中段截骨端延長，以1 mm/d的速度分3～6次完成，逐漸恢復(fù)下肢長度和力線，延長期間每1～2周復(fù)查X線片，直至雙下肢等長后停止延長。所有患者術(shù)后第2 d開始行患側(cè)肢體肌肉等長收縮鍛煉及遠(yuǎn)離手術(shù)部位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3～5 d開始行手術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周指導(dǎo)患者扶拐下地站立、患足不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～3周開始練習(xí)患足墊高部分負(fù)重活動(dòng)鍛煉。定期門診復(fù)查，至截骨斷端骨痂礦化良好后，逐漸簡化外固定架固定強(qiáng)度，拆架后需扶拐保護(hù)2～3周，以避免或預(yù)防截骨端再骨折發(fā)生。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

按照Harris Hip Score標(biāo)準(zhǔn)［1］：以髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度及畸形情況等四個(gè)方面進(jìn)行療效評價(jià)，滿分：100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差70分以下。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

所有手術(shù)均由同一治療組完成，手術(shù)時(shí)間50～95 min，平均 （65.13±9.67） min；出血量 30～100 ml，平均 （50.09±6.17） ml；術(shù)后住院時(shí)間 12～20 d，平均（15.07±2.27）d。術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例患者術(shù)中出現(xiàn)近側(cè)截骨斷端前后向錯(cuò)位，術(shù)中C形臂透視下恢復(fù)對位，均出現(xiàn)在開展該手術(shù)早期，與操作不熟練有關(guān)。3例出現(xiàn)術(shù)后針道口感染，經(jīng)過針道清潔換藥、口服消炎藥治療后感染均得到控制。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～62個(gè)月，平均（32.11±9.46）個(gè)月。術(shù)后患髖關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)無受限，跛行步態(tài)顯著改善或消失，拆架時(shí)間：7～13個(gè)月，平均（8.02±1.67）個(gè)月。5例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉后不斷改善，其中2例在麻醉下行膝關(guān)節(jié)手法屈曲松解，關(guān)節(jié)功能獲得滿意的恢復(fù)。1例在拆除外固定器1個(gè)月后跌倒致股骨第二截骨點(diǎn)骨質(zhì)再斷裂，但骨折無明顯移位，經(jīng)過管型石膏固定后骨折愈合。Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的（41.37±3.45）分顯著增加至末次隨訪時(shí)的（87.06±2.18）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。所有患者對治療效果滿意，生活完全自理。末次隨訪，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹及其他嚴(yán)重不良并發(fā)癥。按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良8例，中1例，療效優(yōu)良率93.33%，典型病例見圖1。

圖1 患者，女，22歲，右側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因跛行20+年伴右髖疼痛3年入院，行改良Ilizarov髖重建術(shù)治療 1a:術(shù)前右側(cè)Trendelenburg征陽性 1b:術(shù)前X線片示右側(cè)髖關(guān)節(jié)完全脫位 1c:右側(cè)Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后影像1d:術(shù)后7個(gè)月拆架前外觀像 1e:拆架后3年影像及下肢力線 1f:拆架后3年外觀像及右側(cè)Trendelenburg征恢復(fù)陰性

3 討論

髖關(guān)節(jié)發(fā)育性發(fā)育不良表現(xiàn)為髖臼發(fā)育不良或股骨頭發(fā)育不良，或二者兼有，如果嬰幼兒期沒有及時(shí)有效的診斷和治療，隨著年齡的增長，大多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，甚至是髖關(guān)節(jié)完全脫位。由于頭臼不匹配可繼發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性炎，其發(fā)病率為 0.09%～0.39%［2］，Crowe 等［3］將髖關(guān)節(jié)脫位分為四型，其中CroweIV型被稱為高位脫位的髖臼發(fā)育不良。對于高位脫位型DDH患者來說，由于其特殊的病理解剖特點(diǎn)，外科手術(shù)治療仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)［4］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，但由于人工髖關(guān)節(jié)有一定的使用年限，對于年輕的DDH患者，選擇全髖關(guān)節(jié)置換治療可能需要面臨二次或多次手術(shù)翻修治療，故需要慎重選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］：股骨粗隆下外展截骨術(shù)可以很好地解決骨盆支撐和關(guān)節(jié)疼痛等問題，但其不足之處在于術(shù)后會造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外翻畸形和短肢畸形。上世紀(jì)70年代，Ilizarov醫(yī)生對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨粗隆下外展截骨術(shù)作了深入研究，對股骨粗隆下外展截骨術(shù)作了大膽的改良和嘗試，將股骨轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)與同側(cè)肢體延長術(shù)相結(jié)合，利用Ilizarov牽伸組織再生原理，很好的解決了單純外展截骨術(shù)后殘留的膝外翻畸形、下肢短縮等問題，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)效果滿意。有學(xué)者稱其為“Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)”［5］。

改良Ilizarov髖重建術(shù)將傳統(tǒng)的半環(huán)+全環(huán)構(gòu)型改良成單臂三角+半環(huán)構(gòu)型，將全針改良為近端半針、遠(yuǎn)端全針加半針組合，既簡化了外固定器構(gòu)型，又避免了鋼針貫穿大腿內(nèi)、后側(cè)組織和損傷血管、神經(jīng)的發(fā)生，減少了對髖膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的限制，增加了患者術(shù)后的舒適性。與全髖置換術(shù)相比，改良Ilizarov髖重建術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥可控，在不破壞自身髖關(guān)節(jié)的情況下，解除了關(guān)節(jié)疼痛，保留了關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)了肢體力線和長度，無需關(guān)節(jié)置換就實(shí)現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的功能重建。術(shù)后疼痛減輕后即可開始扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)鍛煉，既能最大限度恢復(fù)鄰近關(guān)節(jié)的功能，又避免了長時(shí)間臥床導(dǎo)致不良并發(fā)癥的發(fā)生。為年輕的發(fā)育性髖脫位患者或不適宜行人工關(guān)節(jié)置換、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的患者，提供了一種有效的治療方法。但本組樣本量少，未設(shè)置對照組，隨訪時(shí)間短，是研究的不足之處，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。