股神經(jīng)阻滯對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

唐 偉，吳 剛，王梅玲*

（1中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院泰安院區(qū)麻醉科，山東泰安271000；2泰安市婦幼保健院麻醉科，山東泰安271000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是中晚期髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方式，可顯著解決患者病痛。但由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血多，且中老年人居多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理一直是麻醉醫(yī)生較為棘手的問題之一［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后控制疼痛可顯著改善患者舒適度并有助于開展后期康復(fù)治療，同時(shí)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛極大的縮短了患者住院時(shí)間以及降低治療費(fèi)用。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段為患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia,PCA）［2］，盡管效果確切，操作方便，但由于藥物本身的副作用以及PCA設(shè)備不利于早日開展康復(fù)訓(xùn)練，因此探尋一種既可顯著降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度又能縮短PCA使用時(shí)間的方法至關(guān)重要。周圍神經(jīng)阻滯是一種控制疼痛的治療方法，包括在神經(jīng)周圍注入局部麻醉劑，阻止痛覺傳導(dǎo)信號傳至大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而達(dá)到麻醉或鎮(zhèn)痛的目的。本研究旨在探究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用股神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，為后續(xù)的臨床工作起到指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2020年1月，擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的114例患者作為研究對象。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中全麻下行THA術(shù)61例（全麻組），全麻+神經(jīng)阻滯組下行THA術(shù)53例（聯(lián)合組）。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI和ASA分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

患者平臥，由手術(shù)室專業(yè)護(hù)士給予開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）等。

全麻組：全麻誘導(dǎo)，依次靜推依托咪酯（0.3 mg/kg）、舒芬太尼（0.5μg/kg）、順阿曲庫銨（0.15 mg/kg）。待意識消失無眨眼反射時(shí)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，隨后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

聯(lián)合組：全麻完成后，聯(lián)合組行超聲引導(dǎo)下（Sonosite公司）股神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，患側(cè)肢體稍外旋，超聲設(shè)備置于患者健側(cè)，操作者于患者患側(cè)，左手持線陣探頭，用手指觸摸探頭，識別體標(biāo)位置，方向朝外。腹股溝區(qū)碘伏消毒后將高頻凸震探頭平置于腹股溝韌帶，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)的內(nèi)1/3處尋找搏動(dòng)的股動(dòng)脈并利用超聲頻譜進(jìn)行驗(yàn)證。股動(dòng)脈外側(cè)探查類似的三角結(jié)構(gòu)即為股神經(jīng)。采用平面外進(jìn)針技術(shù)將20 ml 0.5%羅派卡因注射在神經(jīng)周圍完成神經(jīng)阻滯。

兩組患者均采用全身靜脈麻醉：維持劑量為丙泊酚［6 mg/（kg·h）］、瑞芬太尼［3μg/（kg·h）］、術(shù)中間斷靜脈推注順阿曲庫銨以維持手術(shù)正常肌肉松弛水平。密切監(jiān)測患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，必要時(shí)給予血管活性藥物。維持MAP波動(dòng)在基礎(chǔ)值的70%～130%，心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值的80%～120%，維持術(shù)中BIS值波動(dòng)在40～60。所有患者術(shù)后均使用PCA進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方：氫嗎啡酮10 mg、托烷司瓊10 mg溶至100 ml生理鹽水。參數(shù)設(shè)置：背景劑量0.1 ml/min；負(fù)荷量0 ml；單次量1.0 ml；鎖定時(shí)間5 min；極限量10 ml/h。若患者出現(xiàn)持續(xù)爆發(fā)性劇烈疼痛（VAS評分持續(xù)高于7分）且按壓鎮(zhèn)痛泵3次無效后則進(jìn)行其他鎮(zhèn)痛措施干預(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄患者一般資料、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、清醒時(shí)間。動(dòng)態(tài)記錄術(shù)后60 min、180 min、24 h、48 h、72 h患者VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)和術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中資料見表1，兩組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、ASA分級、麻醉清醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚總用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），瑞芬太尼總用量全麻組顯著少于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)與比較

2.2 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛情況

兩組患者VAS評分與PCA泵按壓次數(shù)結(jié)果見表2。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P＜0.05）。術(shù)后60 min、120 min及24 h，聯(lián)合組患者VAS評分顯著低于全麻組（P＜0.05）；48 h和72 h，兩組間患者VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者麻醉期一般資料（±s）與比較

表2 兩組患者麻醉期一般資料（±s）與比較

images/BZ_81_204_1094_799_1161.pngimages/BZ_81_799_1094_1194_1161.pngimages/BZ_81_204_1227_1194_1293.pngimages/BZ_81_204_1360_1194_1426.pngimages/BZ_81_204_1492_1194_1559.png5.62±1.20 1.95±0.80＜0.001 2.02±0.84 2.04±0.83＜0.001images/BZ_81_204_1625_799_1691.png＜0.001 0.572images/BZ_81_799_1625_1194_1691.pngimages/BZ_81_204_1758_1194_1824.pngimages/BZ_81_204_1890_1194_1957.pngVAS評分（分）120 min 48 h P值60 min 24 h 72 himages/BZ_81_204_2023_799_2089.png8.46±1.25 31.36±3.61 42.51±4.84images/BZ_81_799_2023_1046_2089.png4.70±1.12 15.38±1.15 19.66±1.04＜0.001＜0.001＜0.001images/BZ_81_1046_2023_1194_2089.png

隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組PCA泵按壓次數(shù)顯著增加（P＜0.05），術(shù)后 60 min、120 min、24 h、48 h 及72 h，聯(lián)合組患者PCA泵按壓次數(shù)均顯著低于全麻組（P＜0.05）。

3 討論

2000年，醫(yī)療組織聯(lián)合委員會（JCAHO）建議將疼痛視為第五個(gè)生命體征，同時(shí)隨著人們生活品質(zhì)的提升，越來越多的阿片類藥物應(yīng)用于術(shù)后急性疼痛的緩解中。盡管術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥可明顯緩解術(shù)后的劇烈疼痛，但與之而來的則是一系列副作用增加［3］，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。研究表明，在應(yīng)用阿片類藥物最初的24 h內(nèi)呼吸道事件更為常見［4］。因此探索一種可有效降低術(shù)后急性疼痛同時(shí)降低阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的手段至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，術(shù)中進(jìn)行股神經(jīng)阻滯可顯著降低24 h內(nèi)患者VAS評分，超過24 h后和常規(guī)全身麻醉術(shù)后患者疼痛程度無明顯差異。但值得注意的是，術(shù)中股神經(jīng)阻滯降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，意味著有效降低了術(shù)后阿片類藥物攝入，降低了阿片類藥物副作用及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究全麻組患者中有3例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐、1例患者出現(xiàn)瘙癢，考慮為阿片類藥物副作用。與Alhashemi等的研究一致［5］，聯(lián)合組患者沒有發(fā)生阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥，表明應(yīng)用神經(jīng)阻滯可降低術(shù)后阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物的使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但學(xué)者表示有效的外周神經(jīng)阻滯可通過減少術(shù)中全麻藥物的劑量從而降低術(shù)后急性意識錯(cuò)亂的發(fā)生率［6］。同樣，有效降低術(shù)中全麻藥的應(yīng)用可避免其他麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率如感染及全身炎癥。然而在進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作過程中也可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等。但隨著超聲技術(shù)在麻醉操作過程中的普及大大降低了神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，與全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，術(shù)中股神經(jīng)阻滯有更好的疼痛治療效果以及更少的阿片類藥物副作用發(fā)生率，有增加患者滿意度，并減少患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。但本研究仍有以下缺陷：（1）本研究未收集術(shù)后患者從臥床到進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，同時(shí)患者總住院時(shí)間也未詳細(xì)統(tǒng)計(jì)；（2）患者術(shù)后生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量息息相關(guān)，本研究未統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量量表，后續(xù)應(yīng)加大樣本量繼續(xù)更深一步探索。