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    84例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)臨床療效分析

    2021-07-05 01:25:36靳艷慧陳麗君
    關(guān)鍵詞:宮頸口環(huán)扎術(shù)羊膜

    靳艷慧,陳麗君

    (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科,濟(jì)南 250012)

    宮頸機(jī)能不全是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題,與宮頸機(jī)能不全相關(guān)的并發(fā)癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)等,占孕期所有并發(fā)癥的0.2%~7%[1]。已有研究表明,中孕期流產(chǎn)約16%~20%與宮頸機(jī)能不全有關(guān)[2];早產(chǎn)約10%與宮頸機(jī)能不全有關(guān)[3]。宮頸環(huán)扎術(shù)是宮頸機(jī)能不全的主要治療手段。孕12~14周時(shí)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可取得良好的臨床療效。宮頸機(jī)能不全患者在中孕期發(fā)生宮頸管縮短、宮頸口擴(kuò)張甚至伴有羊膜囊膨出時(shí),行宮頸環(huán)扎術(shù)稱為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)或救援宮頸環(huán)扎術(shù)?,F(xiàn)通過(guò)回顧分析2016年6月至2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的病例資料,探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)改善宮頸機(jī)能不全患者母嬰結(jié)局的臨床價(jià)值,分析影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率的因素。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源 研究資料均通過(guò)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病案查詢系統(tǒng)獲取。選取2016年6月至2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕16~28周;經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超提示宮頸管擴(kuò)張成“V”或“U”型,伴或不伴羊膜囊凸入宮頸管甚至脫出宮頸管至陰道內(nèi);(2)經(jīng)陰道檢查確診宮頸外口已擴(kuò)張,經(jīng)陰道窺視可見(jiàn)羊膜囊位于宮頸管內(nèi)或陰道內(nèi);(3)無(wú)明顯陰道流血。排除標(biāo)準(zhǔn):胎膜已破;宮頸擴(kuò)張同時(shí)伴有規(guī)律的宮縮;有宮內(nèi)感染的跡象:體溫≥38℃;心率≥100次/min;WBC≥15×109/L;宮體壓痛;陰道分泌物有異常臭味;孕期檢查提示胎兒可能存在較嚴(yán)重的先天缺陷;孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

    1.2 資料收集 收集患者的各項(xiàng)病例資料,包括基本病例資料(孕婦年齡、BMI、既往中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史、本次環(huán)扎孕次、產(chǎn)次、環(huán)扎手術(shù)時(shí)孕周)與母嬰結(jié)局資料(延長(zhǎng)孕周、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重,新生兒Apgar評(píng)分、絨毛膜羊膜炎感染率)。按行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)宮頸口擴(kuò)張的情況分為宮頸口擴(kuò)張<3cm組、≥3cm且<5cm組與≥5cm組,比較分析3組的各項(xiàng)基本病例資料數(shù)據(jù)及母嬰結(jié)局資料數(shù)據(jù)。

    1.3 絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕婦體溫≥38℃;孕婦心率≥100次/min;子宮體壓痛;孕婦外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15.0×109/L及中性粒細(xì)胞比例≥90%;胎心率≥160次/min;孕婦子宮頸分泌物微生物培養(yǎng)陽(yáng)性;羊水微生物培養(yǎng)陽(yáng)性;胎盤(pán)病理檢查提示感染;具有以上標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或以上者診斷為絨毛膜羊膜炎[4]。

    1.4 緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 常規(guī)產(chǎn)科超聲觀察胎兒胎盤(pán)羊水及宮頸管擴(kuò)張情況。陰道檢查明確宮頸管擴(kuò)張程度及羊膜囊是否突出。術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)檢查排除宮內(nèi)感染。術(shù)前臥床休息,抬高臀部,靜脈滴注硫酸鎂降低子宮平滑肌敏感性,使子宮處于松弛狀態(tài)。向患者及家屬詳細(xì)告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)方式采用McDonald術(shù)式(80例)及Shirodkar術(shù)式(4例)。選用硬膜外麻醉或單次腰麻?;颊卟扇“螂捉厥徊㈩^低臀高,碘伏溶液充分消毒外陰、陰道、宮頸及陰道穹窿。羊膜囊突出的患者,先后用碘伏溶液及生理鹽水沖洗宮頸及羊膜囊。陰道拉鉤充分暴露宮頸。羊膜囊突出者,生理鹽水紗布輕推還納羊膜囊于宮頸管內(nèi)。卵圓鉗夾持宮頸前后唇并輕輕下拉,充分暴露宮頸陰道部并再次碘伏溶液擦洗消毒。縫線選用兩根10號(hào)絲線編織成一股麻繩狀,自宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針,進(jìn)針部位盡量靠近宮頸內(nèi)口,針距約1.5cm,一般縫合3~4針,自1點(diǎn)處出針并打結(jié),線結(jié)使宮頸內(nèi)口完全閉合。閉合宮頸管約1.5~2.0cm。再次碘伏消毒宮頸及陰道,陰道填塞紗布兩塊,留置導(dǎo)尿管,術(shù)畢。術(shù)后臥床休息,抬高臀部。保持外陰清潔,常規(guī)會(huì)陰擦洗護(hù)理。靜脈滴注抑制宮縮藥物,圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h取出陰道內(nèi)紗布、拔除導(dǎo)尿管。密切關(guān)注體溫、腹痛及陰道流血、流液情況,注意陰道分泌物情況。必要時(shí)重復(fù)行宮頸分泌物培養(yǎng),每2~3天復(fù)查血常規(guī)及CRP。有感染指征,及時(shí)給予廣譜抗生素抗感染治療。陰道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性者,根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素。當(dāng)胎膜早破、有明確感染征象、明顯規(guī)律宮縮考慮難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)或孕周達(dá)37周時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線;有經(jīng)陰分娩禁忌時(shí),剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥,并獲得存活新生兒的病例定義為手術(shù)成功病例。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者的一般情況 84例緊急宮頸環(huán)扎孕婦年齡21~42歲,孕次1~5次,產(chǎn)次0~3次;既往有中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史44例(占比52.38%),既往有宮頸手術(shù)史11例(占比13.10%)。雙胎妊娠14例,單胎妊娠70例。宮頸口擴(kuò)張程度不同的3組患者的年齡、BMI、環(huán)扎孕次、產(chǎn)次、宮頸手術(shù)史、中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史、環(huán)扎孕周比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 3組孕婦的一般情況比較

    2.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局及新生兒情況比較 66例患者手術(shù)成功,共獲得77例存活新生兒(11例雙胎妊娠患者手術(shù)成功,獲得存活新生兒22例),手術(shù)成功率為78.57%。手術(shù)成功病例延長(zhǎng)孕齡16~146天;1例早早產(chǎn)(分娩孕周27+1周),≥28周分娩65例,足月分娩32例。11例患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎,感染率為13.10%。18例失敗病例拆線原因:1例環(huán)扎手術(shù)中破膜,2例保胎過(guò)程中胎死宮內(nèi),4例發(fā)生嚴(yán)重絨毛膜羊膜炎拆線流產(chǎn),4例保胎過(guò)程中胎膜早破,7例因頻發(fā)宮縮拆線后流產(chǎn)。宮頸口擴(kuò)張程度不同的3組患者的延長(zhǎng)孕周、新生兒存活率、累積分娩率、絨毛膜羊膜炎感染率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

    表2 三組孕婦治療結(jié)局比較

    2.3 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)情況 6例患者于第一次宮頸環(huán)扎術(shù)后通過(guò)彩超與臨床檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管開(kāi)放與環(huán)扎線離斷、移位的情況下進(jìn)行了第二次環(huán)扎。其中2例患者成功延長(zhǎng)孕周,分別在32+4周、36周分娩活嬰;4例患者在二次環(huán)扎術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)宮縮、胎膜早破等情況流產(chǎn)。見(jiàn)表3。

    表3 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)病情匯總

    3 討 論

    3.1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果分析 手術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全主要的且最有效的方法。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)是最常用的手術(shù)方式。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)已廣泛用于臨床,宮頸機(jī)能不全患者在孕12~14周實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長(zhǎng)孕周,減少晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生,明顯改善新生兒預(yù)后[5-6]。對(duì)于臨床未早期發(fā)現(xiàn)的宮頸機(jī)能不全患者,發(fā)生宮口開(kāi)大甚至伴有羊膜囊脫出時(shí),由于宮頸管消退、宮口擴(kuò)張、宮頸組織變軟、羊膜囊脫出,緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)難度增加;環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥,如感染、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等問(wèn)題也隨之而來(lái)。近年來(lái),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效已成為臨床研究熱點(diǎn)。

    有研究指出[7],宮頸機(jī)能不全患者發(fā)生宮頸管縮短、宮口開(kāi)大并伴有羊膜囊膨出時(shí),與保守治療組比較,緊急宮頸環(huán)扎組可顯著延長(zhǎng)保胎孕周(8.8周 vs 3.1周)、提高新生兒出生體重(2101g vs 739g)、減少32周之前的早產(chǎn)率(31% vs 94%),提高新生兒存活率(96% vs 57%)。文獻(xiàn)顯示[8],638例接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦,平均延長(zhǎng)孕周7+1周,60%的新生兒在孕8周后出生,平均新生兒存活率為70%。本研究84例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者中,66例獲得存活新生兒,手術(shù)成功率為78.57%。這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符,證實(shí)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為臨床早早產(chǎn)(<28周)、早產(chǎn)贏取了寶貴的促胎肺成熟時(shí)間,是有效的抗早產(chǎn)手術(shù),可顯著提高新生兒存活率,明顯改善妊娠結(jié)局。

    3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率影響因素分析

    3.2.1 宮頸口擴(kuò)張程度 本研究結(jié)果顯示,環(huán)扎時(shí)宮頸擴(kuò)張程度不同的3組患者的延長(zhǎng)孕周、新生兒存活率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;環(huán)扎時(shí)宮頸擴(kuò)張≥3cm且<5cm組與≥5cm組的分娩孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但<3cm組的分娩孕周較其他兩組顯著延后;<3cm組與≥3cm且<5cm組的新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但≥5cm組的新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分顯著降低。由此可見(jiàn),宮頸擴(kuò)張程度直接影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局,宮頸擴(kuò)張出現(xiàn)后早期(宮頸口<3cm)行手術(shù)結(jié)局最佳,宮頸口擴(kuò)張達(dá)5cm以上者預(yù)后差。有學(xué)者認(rèn)為[9-10],宮頸口開(kāi)大,羊膜囊暴露多甚至伴有羊膜囊膨出時(shí),手術(shù)還納羊膜囊造成胎膜與宮頸下段分離,從而加重對(duì)宮頸的刺激,增加感染的機(jī)會(huì),這是手術(shù)失敗的主要原因。

    3.2.2 絨毛膜羊膜炎 有研究顯示[11],80%宮頸機(jī)能不全患者發(fā)生急性宮口開(kāi)大與羊膜腔內(nèi)感染密切相關(guān)。Kuon等[12]研究發(fā)現(xiàn),與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)比較,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有較高的絨毛膜羊膜炎感染率。Pang等[13]研究發(fā)現(xiàn),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生絨毛膜羊膜炎的幾率為10%,但經(jīng)抗生素治療后仍可獲得良好的母嬰結(jié)局。本研究84例患者中11例術(shù)后發(fā)生絨毛膜羊膜炎,感染率為13.10%;宮頸擴(kuò)張<3cm組、≥3cm且<5cm組與≥5cm組絨毛膜羊膜炎感染率分別為3.45%、21.05%、71.43%,隨著宮頸口開(kāi)大的嚴(yán)重程度增加,絨毛膜羊膜炎感染率顯著上升。絨毛膜羊膜炎可能與宮頸口開(kāi)大密切相關(guān),也是導(dǎo)致緊急宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因。

    3.2.3 雙胎妊娠的緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 關(guān)于雙胎或多胎妊娠宮頸口開(kāi)大時(shí)是否行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),目前尚有爭(zhēng)議。Roman等[14]回顧性研究表明,雙胎妊娠宮口擴(kuò)張≥1cm的宮頸機(jī)能不全患者于孕24周前實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù),并預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛栓和抗生素,可顯著延長(zhǎng)孕周(6+5周),減少早產(chǎn)的發(fā)生,顯著改善新生兒圍生期結(jié)局。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示,雙胎妊娠孕婦出現(xiàn)宮頸管消退、外口擴(kuò)張(擴(kuò)張范圍在1.0~5.0cm)甚至伴有羊膜囊脫出時(shí)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),獲得存活新生兒為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)成功率為13/17(79%)[15]、16/32(50%)[16]、19/27(70.4%)[17]。本研究中雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)共14例,其中11例獲得存活新生兒,手術(shù)成功率為78.57%。3例失敗病例為術(shù)中發(fā)生胎膜早破1例,術(shù)后發(fā)生頻發(fā)宮縮拆線流產(chǎn)2例。筆者認(rèn)為,雙胎妊娠患者發(fā)生宮頸口擴(kuò)張時(shí),在患者及家屬充分知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下,可選擇緊急宮頸環(huán)扎術(shù),期待延長(zhǎng)孕周改善妊娠結(jié)局。

    3.2.4 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 有學(xué)者指出[9],宮頸環(huán)扎術(shù)后,通過(guò)B超觀察宮頸變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)扎線的移位,可在必要時(shí)進(jìn)行第二次環(huán)扎。本研究中6例行二次宮頸環(huán)扎術(shù)患者,其中4例在無(wú)明顯宮縮情況下發(fā)生了超聲檢查提示的宮頸管進(jìn)一步縮短、開(kāi)放;2例患者在陰道檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸管有擴(kuò)張開(kāi)放的前提下仍發(fā)生了環(huán)扎線的切割、移位。由于病例數(shù)較少,環(huán)扎線切割移位的原因、實(shí)施二次環(huán)扎手術(shù)的指征及臨床療效尚不能明確,需進(jìn)一步臨床研究。

    緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的抗早產(chǎn)手術(shù),可明顯改善宮頸管縮短、宮口已開(kāi)大的宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)孕周,改善新生兒圍生期結(jié)局,具有一定的臨床價(jià)值。環(huán)扎手術(shù)效果受宮頸口開(kāi)大的程度、絨毛膜羊膜炎感染等因素影響。環(huán)扎術(shù)后個(gè)體化管理,嚴(yán)格預(yù)防及控制感染,有利于手術(shù)取得滿意效果。

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