經鼻高流量濕化氧療在老年AECOPD合并心衰患者中的應用

劉會霞，常亞潘，杜 娟

(駐馬店市中心醫(yī)院 河南駐馬店463000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于老年呼吸系統常見疾病，COPD急性加重期(AECOPD)是病情進展中的重要事件，其頻率與次數直接影響患者預后[1]。AECOPD反復出現可引起心功能不全，尤其誘發(fā)急性左心衰使患者病死率顯著增加[2]。氧療是AECOPD重要治療手段，通過吸氧糾正低氧血癥，減輕呼吸與心臟負荷[3]。經鼻高流量濕化氧療(HFNC)是由鼻導管吸氧演變而來，可產生經溫濕化處理的高流量氣體，迅速改善AECOPD患者氧合指數，且具有舒適、簡便的優(yōu)勢[4]。本研究選取我院老年AECOPD合并心衰患者150例，探討HFNC的應用效果，以期為臨床應用提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年12月31日我院老年AECOPD合并心衰患者150例。納入標準：①患者符合AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)[5]、中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)[6]中的診斷標準；②清醒患者；③患者及家屬均知情并簽署知情承諾書。排除標準：①意識障礙、焦慮、無反應患者；②氣道阻塞患者；③嚴重呼吸衰竭患者，動脈血氧分壓(PaO2)<40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>65 mm Hg；④血流動力學不穩(wěn)定患者。根據治療方案不同分為對照組和觀察組各75例。對照組男58例、女17例，年齡60～80(74.01±2.86)歲；病程2～35(14.01±4.37)年；心功能分級：Ⅲ級49例，Ⅳ級26例。觀察組男56例、女19例，年齡60～81(73.98±3.31)歲；病程2～35(14.12±4.81)年；心功能分級：Ⅲ級46例，Ⅳ級29例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員審核。

1.2 方法 兩組均給予解除氣道痙攣、控制感染、糾正水電解質和酸堿失衡、祛痰劑、營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合性治療。對照組：給予傳統鼻導管氧療，氧流量維持在1～2 L/min。觀察組：給予HFNC。使用Optiflow經鼻高流量濕化氧療系統，參數：吸入氧濃度30%～50%，37 ℃、100%相對濕度氣體，流量20～40 L/min，依據患者血氣分析結果、臨床表現調整參數。兩組均對血氣分析、生命體征進行密切監(jiān)測，若病情惡化及時予以氣管插管、機械通氣治療。①病情觀察：治療過程中除監(jiān)測患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)等情況外，應注意觀察患者精神癥狀、心電監(jiān)護等，若出現異常及時通知醫(yī)生，并及時記錄生命體征等情況，為醫(yī)生治療方案調整提供參考依據。②協助患者排痰：協助患者翻身叩背，空心握拳，由外向內、從上到下進行叩擊，于餐前30 min或餐后2 h進行；同時，配合吸痰、氣道霧化、排痰儀等方式協助排痰，使氣道保持通暢。③監(jiān)測氧氣溫度與氣道濕化情況：干冷氣體可對呼吸道黏膜產生刺激作用，導致患者不適；而氧氣溫度過高會減弱氣道黏膜上纖毛運動，引發(fā)喉痙攣、呼吸道燙傷等。護理人員需及時監(jiān)察加溫濕化裝置的運行情況，并對氣體溫度及時調節(jié)、添加滅菌注射用水，防止并發(fā)癥發(fā)生。④氧流量、氧濃度監(jiān)測：治療中，護理人員要時刻注意觀察氧氣流量表，并確保供氧濃度的穩(wěn)定，并遵醫(yī)囑監(jiān)測、調控氧濃度，防止長時間高濃度供氧導致呼吸抑制、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。⑤加強面部皮膚護理：長時間鼻導管吸氧患者易發(fā)生皮膚損傷，應注意患者面部皮膚護理。注意患者是否發(fā)生皮膚過敏，出現皮膚損傷者，可適當使用藥物。

1.3 觀察指標 ①統計兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h血氣指標，包括PaO2、PaCO2、pH值。②統計兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h生理指標，包括RR、HR、SpO2。③統計兩組治療前和治療后2 h、12 h、24 h、48 h氧合指數(PaO2/FiO2)。④統計兩組治療前、治療后48 h 左室射血分數(LVEF)。⑤統計兩組治療轉歸情況，包括住院時間、插管率、病死率。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標比較 見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標比較

2.2 兩組治療前后生理指標比較 見表2。

表2 兩組治療前后生理指標比較

2.3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較 見表3。

表3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較

2.4 兩組治療前后LVEF比較 觀察組治療前LVEF(35.06±5.42)%，治療后48 h LVEF(59.68±8.37)%；對照組治療前LVEF(34.75±5.21)%，治療后48 h LVEF(52.70±8.07)%。治療前，兩組LVEF比較差異無統計學意義(t=0.357，P=0.722)；治療后48 h，觀察組LVEF高于對照組(t=5.199，P<0.001)。

2.5 兩組治療轉歸情況比較 觀察組住院時間(21.35±4.59)d，插管率2.67%(2/75)，無病死患者；對照組住院時間(28.76±6.03)d，插管率18.67%(14/75)，病死率1.33%(1/75)。觀察組住院時間短于對照組(t=8.468，P<0.001)，插管率低于對照組(χ2=10.075，P=0.002)；兩組病死率比較差異無統計學意義(P=1.000)。

3 討論

COPD以不完全可逆的氣流受限為主要特征，AECOPD患者氣道阻力進一步加重，且合并感染的同時常伴心衰，二者相互影響，可迅速引發(fā)呼吸衰竭而危及生命安全[7]。機械通氣治療是AECOPD患者的重要治療手段，可有效糾正缺氧及CO2潴留，減少其他臟器損害[8]。有研究證實，機械通氣可使急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作患者ICU停留時間顯著延長，且易引發(fā)下呼吸道感染、呼吸機相關性肺炎[9]。

氧療是一種通過吸入氧氣糾正缺氧的治療方法，傳統經鼻導管吸氧較輕便、舒適，但對于氧濃度無法有效調節(jié)，且未對氧氣進行溫濕化處理，一旦氧流量>6 L/min，其產生的干冷高流通氣體易造成額竇疼痛、鼻腔黏膜干燥等不適感，若限制氧流量對吸入氧濃度可產生直接影響，故對AECOPD患者肺功能的輔助作用不夠突出[10]。HFNC由高流量輸出裝置、鼻塞系統與專業(yè)加溫加濕系統組成，可提供介于21%～100%的恒定氧濃度，溫度達37 ℃，相對濕度100%，流量可達 6 L/min，與傳統氧療方式相比，舒適、有效，且依從性較好，現階段已成為成人急性呼吸衰竭等疾病的重要選擇之一[11]。相關研究指出，HFNC可增加恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖無效腔，同時產生低水平氣道內正壓，提高呼氣末容積，對氣道黏膜產生保護，達到改善黏膜纖毛的清理能力、促進痰液排出的效果，還有助于降低上呼吸道氣道阻力，增強肺順應性及氣傳導性，減少機體代謝及呼吸功，糾正呼吸肌疲勞[12]。本研究結果顯示，治療后12 h、24 h、48 h觀察組PaO2、PaCO2、pH值、RR、HR、SpO2改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示HFNC應用于老年AECOPD合并心衰患者，可基本糾正高碳酸血癥，改善pH值與氧合指數，緩解呼吸困難。同時，治療后48 h，觀察組LVEF高于對照組(P<0.01)，住院時間短于對照組(P<0.01)，插管率低于對照組(P<0.01)。提示HFNC對老年AECOPD合并心衰患者早期應用，可降低呼吸功耗和氣管插管率，降低心臟、呼吸負荷，改善心功能與血氣指標，縮短住院時間。盡管HFNC可取得較理想療效，但部分患者仍需行有創(chuàng)機械通氣治療，故實際實施過程中需對患者反應密切進行觀察，及時調整治療方法，防止貽誤氣管插管時機。

綜上所述，HFNC應用于老年AECOPD合并心衰患者中，可糾正高碳酸血癥，改善pH值與氧合指數，緩解呼吸困難，改善心功能，降低氣管插管率，縮短住院時間。我們認為，HFNC作為一種新型氧療措施，可在一定程度上替代無創(chuàng)通氣等傳統氧療方式，具有廣泛應用前景。