PDCA循環(huán)干預(yù)在AMI患者院前急救護(hù)理中的應(yīng)用

韋艷春，何林炎，韋榮慶

(1.桂林醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 廣西桂林541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)變化以及工作壓力增加，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。AMI為常見的心血管急危重癥疾病之一，具有起病急、病情進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)，治療護(hù)理不及時(shí)易導(dǎo)致心源性休克、心搏驟停等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，增加治療護(hù)理難度。數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)50%的AMI患者在發(fā)病1 h內(nèi)未得到及時(shí)有效的治療而造成死亡[1]。臨床研究表明，AMI致死率高低與發(fā)病后的心肌再灌注治療時(shí)間存在一定的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，這就凸顯出院前急救護(hù)理的重要性[2-3]。由美國(guó)質(zhì)量管理博士休哈特提出的PDCA循環(huán)通過(guò)制定與實(shí)施計(jì)劃、評(píng)價(jià)效果與處理4個(gè)階段實(shí)現(xiàn)對(duì)質(zhì)量的管理與控制。近年來(lái)，PDCA在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前，關(guān)于PDCA應(yīng)用于AMI院前急救護(hù)理的研究報(bào)道不多。本研究探究PDCA循環(huán)干預(yù)在AMI患者院前急救中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2018年12月31日AMI行院前急救且符合納入要求患者116例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的“AMI診療指南”[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀體征、心電圖、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診者；既往無(wú)精神疾病史，理解、認(rèn)知能力無(wú)異常；“120”急診車接診；入組對(duì)象與家屬均知情研究，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、功能障礙者；存在溶栓禁忌證；發(fā)病到入院超過(guò)24 h者。選取2017年2月1日～12月31日實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)前58例AMI患者設(shè)為對(duì)照組，男40例、女18例，年齡(55.71±10.39)歲；梗死部位：下壁18例，前壁21例，前間壁10例，廣泛前壁3例，后壁6例。選取2018年1月1日～12月31日實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)后58例AMI患者設(shè)為觀察組，男38例、女20例，年齡(55.67±10.42)歲；梗死部位：下壁20例，前壁22例，前間壁9例，廣泛前壁2例，后壁5例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選取院前急救科15名護(hù)理人員參與研究，要求持有護(hù)士職業(yè)資格證書、在研究期間處于在職狀態(tài)，排除研究期間休長(zhǎng)期病假或產(chǎn)假者。15名護(hù)理人員中，男4名、女11名，年齡25～41(29.83±6.23)歲；職稱：護(hù)士4名，護(hù)師7名，主管護(hù)師4名；受教育程度：中專2名，大專8名，本科5名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，符合倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)院前急救護(hù)理，涉及應(yīng)急反應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與急救、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接4個(gè)環(huán)節(jié)。①應(yīng)急反應(yīng)：在接到出車指令后，急救護(hù)理人員應(yīng)迅速備齊急救藥品與器械，同時(shí)與患方取得聯(lián)系，快速評(píng)估病情并指導(dǎo)家屬如何現(xiàn)場(chǎng)急救，如告知家屬協(xié)助患者平臥休息，保持室內(nèi)安靜，避免隨意搬動(dòng)患者，有條件者予以吸氧、急救藥物舌下含服[5]；告知家屬急救人員以最快速度前往，囑其冷靜、耐心等待。②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后協(xié)助醫(yī)生采集生命體征、心電圖信息，抵達(dá)10 min內(nèi)進(jìn)行有針對(duì)性的評(píng)估與首次心電圖檢查。③現(xiàn)場(chǎng)急救：監(jiān)測(cè)病情變化，依據(jù)護(hù)理流程予以心電監(jiān)護(hù)、臥位吸氧、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用急救藥品等措施穩(wěn)定患者生命體征，及時(shí)向醫(yī)生反映患者生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況；評(píng)估急救效果，患者是否有心源性休克、心臟血管再梗、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。④轉(zhuǎn)運(yùn)與交接：在急救過(guò)程中同步轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，即告知家屬急救護(hù)理過(guò)程中患者病情變化、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得其理解與配合；在患者病情穩(wěn)定后即通知急診科、導(dǎo)管室等相關(guān)科室做好搶救與手術(shù)準(zhǔn)備，開通綠色通道；轉(zhuǎn)運(yùn)途中要求急救護(hù)理人員觀察病情變化，盡早識(shí)別室顫、心搏驟停，及時(shí)通知醫(yī)生并配合其完成心肺復(fù)蘇與電除顫等[6]。到達(dá)醫(yī)院后將患者病情、目前治療情況準(zhǔn)確地與接診醫(yī)護(hù)工作者交接。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)院前急救護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)。①計(jì)劃階段(P)。該階段強(qiáng)調(diào)對(duì)AMI患者院前急救過(guò)程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估分析。組建由科室領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督的質(zhì)量控制小組，小組成員由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、年資高的護(hù)師和主管護(hù)師組成。組員通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、結(jié)合以往典型案例與疾病特點(diǎn)等歸納院前急救中存在的問(wèn)題，包括：護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱；新入職護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足、急救護(hù)理技能不佳；受文化程度影響，部分護(hù)理人員對(duì)AMI急救護(hù)理知識(shí)掌握不佳。針對(duì)潛在問(wèn)題提出相應(yīng)計(jì)劃與目標(biāo)。②實(shí)施階段(D)。a.針對(duì)AMI患者病情危重、緊急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，制定“AMI院前急救護(hù)理流程與指引”，內(nèi)容主要涉及院前急救各環(huán)節(jié)銜接、急救技能與流程的規(guī)范、急救設(shè)備與藥品的管理與備用狀態(tài)等。b.由?？浦R(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士承擔(dān)主講師的角色，定期組織科室護(hù)理人員參與急救專業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，尤其注重AMI的院前急救培訓(xùn)。c.每個(gè)月組織1次AMI院前急救模擬訓(xùn)練，訓(xùn)練期間由高年資護(hù)士設(shè)置突發(fā)情況情景問(wèn)題，在提升護(hù)理人員急救問(wèn)題解決能力的同時(shí)激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)冷靜處理緊急情況的能力[7]。每個(gè)月組織護(hù)理人員參與經(jīng)典案例討論，提升新入職、低年資護(hù)士急救與意外事件的處理能力，強(qiáng)調(diào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)。③檢查階段(C)。由質(zhì)量控制小組每周檢查院前急救護(hù)理工作質(zhì)量，確定目標(biāo)完成情況，及時(shí)記錄護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題；同時(shí)定期理論知識(shí)與操作能力考核，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，將考核成績(jī)作為科室評(píng)優(yōu)、評(píng)先的一項(xiàng)參考指標(biāo)，促進(jìn)其綜合素質(zhì)的提高。在結(jié)合科室護(hù)理隊(duì)伍工作實(shí)際的情況下，進(jìn)一步剖析薄弱環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等提供依據(jù)。此外，根據(jù)分析結(jié)果靈活調(diào)整相關(guān)計(jì)劃與措施，以達(dá)到解決新出現(xiàn)問(wèn)題的目的。④處理階段(A)。質(zhì)控小組每個(gè)月提出AMI院前急救護(hù)理中的問(wèn)題，組織科室護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)與討論，同時(shí)將實(shí)施效果、護(hù)士工作效果與考核情況及時(shí)反映給護(hù)士長(zhǎng)?？偨Y(jié)成功的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整護(hù)理目標(biāo)并將其繼續(xù)用于臨床工作；提出并分析環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題和不利因素，根據(jù)問(wèn)題的危險(xiǎn)程度選擇是否納入“流程與指引”，進(jìn)入下一循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組急診反應(yīng)時(shí)間、院前急救時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、急診入院時(shí)間、住院時(shí)間及病死率、血管再通率。借助TIMI血流分級(jí)[8]評(píng)價(jià)患者溶栓治療的冠狀動(dòng)脈再灌注情況，若冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示閉塞血管的遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流，提示無(wú)灌注，定義為0級(jí)；閉塞部位可見造影劑，但其仍不能充盈遠(yuǎn)端血管提示滲透而無(wú)灌注，定義為1級(jí)；造影劑能夠充盈冠脈遠(yuǎn)端，但其充盈與清除的速度不及正常冠脈，提示部分灌注，定義為2級(jí)；造影劑充盈遠(yuǎn)端血管完全且迅速，消除速度達(dá)正常冠脈水平，提示完全灌注，定義為3級(jí)。血管再通率(%)=(2級(jí)例數(shù)+3級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用根據(jù)研究要求、科室實(shí)際自行擬定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)估。該評(píng)價(jià)表由急救藥品管理質(zhì)量(3項(xiàng))、文書管理質(zhì)量(3項(xiàng))、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量(7項(xiàng))、急救?？谱o(hù)理質(zhì)量(7項(xiàng))4個(gè)方面，20個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)1～5分，總分范圍20～100分，得分與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診反應(yīng)時(shí)間、院前急救時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、急診入院時(shí)間、住院時(shí)間、病死率、血管再通率比較 見表1。

表1 兩組急診反應(yīng)時(shí)間、院前急救時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、急診入院時(shí)間、住院時(shí)間、病死率、血管再通率比較

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈阻塞，正常供血受干擾，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血缺氧，進(jìn)而造成局部組織壞死引起。急性起病后患者多感胸骨后劇烈且持續(xù)的疼痛，在接受常規(guī)藥物治療和充足休息后也達(dá)不到完全緩解效果，甚至并發(fā)心律失常、休克等，嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。挽救缺血心肌，縮小梗死面積、最大限度保護(hù)患者心功能為AMI目前的主要治療目標(biāo)[9-10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平提升，AMI的治愈率有所提高，但是發(fā)病率并無(wú)下降趨勢(shì)，且趨于年輕化。目前，如何降低AMI病死率、改善預(yù)后已成為臨床急救護(hù)理工作的熱點(diǎn)研究問(wèn)題之一。攸美等[11]在研究中提到，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的院前急救護(hù)理能在一定程度上縮短患者起病到接受治療的時(shí)間，明顯提高救治成功率?；趥鹘y(tǒng)護(hù)理模式的應(yīng)急反應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接4個(gè)環(huán)節(jié)的院前急救護(hù)理在降低AMI患者病死率方面有一定作用，但由于護(hù)理工作目標(biāo)性和計(jì)劃性不強(qiáng)、隨意性較明顯等不足，不利于急救護(hù)理工作效率的提高。作為一種新型的護(hù)理質(zhì)量控制管理模式，PDCA循環(huán)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)院前急救護(hù)理的不足，并結(jié)合基本院前急救特點(diǎn)，減少了護(hù)理工作的盲目性，對(duì)提高搶救效果、保障患者生命安全具有積極意義[12]。

PDCA循環(huán)通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段，找出護(hù)理工作中可能存在的問(wèn)題、危險(xiǎn)因素，制定有計(jì)劃性的目標(biāo)，并在計(jì)劃指導(dǎo)下積極完成護(hù)理工作任務(wù)，總結(jié)、分析這一循環(huán)的不足與經(jīng)驗(yàn)后明確下一循環(huán)可能存在的護(hù)理問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施不斷優(yōu)化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范化[13]。本研究將PDCA循環(huán)干預(yù)應(yīng)用于AMI患者的院前急救護(hù)理，探討常規(guī)護(hù)理模式與基于PDCA的院前急救干預(yù)效果的差異，旨在為今后臨床實(shí)踐與研究提供依據(jù)。結(jié)果顯示，觀察組急救護(hù)理效果各評(píng)價(jià)指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與覃珊等[14]的研究結(jié)果一致，表明在常規(guī)院前急救護(hù)理同時(shí)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能提高救治效果，有利于救治工作順利開展。究其原因：在PDCA循環(huán)4個(gè)環(huán)節(jié)引導(dǎo)下，護(hù)理人員提出AMI院前急救護(hù)理中存在的問(wèn)題及導(dǎo)致這些問(wèn)題的因素，并通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、典型案例分析、理論與操作考核、情景模擬訓(xùn)練等形式幫助新入職護(hù)理人員豐富AMI急救護(hù)理知識(shí)與訓(xùn)練急救護(hù)理技能、突發(fā)事件處理能力，培養(yǎng)其在面臨急救工作的突發(fā)事件時(shí)以鎮(zhèn)靜心態(tài)有條不紊地處理問(wèn)題的能力；同時(shí)定期培訓(xùn)考核能夠強(qiáng)化急救護(hù)理人員的急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)在連續(xù)的循環(huán)中改進(jìn)護(hù)理工作，解決影響急救效果的問(wèn)題，縮短急診出診時(shí)間、首次心電圖檢查時(shí)間，減少了無(wú)效時(shí)間的消耗，為患者贏得了黃金救治時(shí)間，最大限度增加了其在有效時(shí)間窗內(nèi)的救治機(jī)率，有益于心肌再灌注、降低心肌損害，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于實(shí)施前(P<0.05)。分析原因：將PDCA循環(huán)融入護(hù)理工作，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題提出整改計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理方案，同時(shí)在一次次循環(huán)中不斷檢查與優(yōu)化護(hù)理工作，達(dá)到持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的目的。

綜上所述，對(duì)AMI患者開展PDCA循環(huán)干預(yù)進(jìn)行院前急救護(hù)理干預(yù)效果明顯，能夠有效提高急救護(hù)理效果和救治成功率，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義，有利于改善急救護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。