集束化護(hù)理管理防控新生兒腦積水Ommaya囊植入引流術(shù)后感染、出血的效果

肖禮花，肖艾青，曹 敏，湯 芳，張 帆

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

Ommaya囊植入引流術(shù)能夠引流腦脊液，具有連續(xù)放液功效，有效緩解腦脊液吸收障礙，是近年來應(yīng)用于新生兒腦積水治療的一種簡便、風(fēng)險(xiǎn)小、療效可靠的引流技術(shù)[1]。新生兒腦積水主要以腦脊液循環(huán)障礙、腦室擴(kuò)大、顱內(nèi)壓升高為主要癥狀，患兒多存在頭圍及前囟進(jìn)行性增大、吮吸反應(yīng)差等，甚至可能伴發(fā)抽搐及激惹表現(xiàn)[2]。同時(shí)，新生兒置管引流患兒多處于免疫力低、感染風(fēng)險(xiǎn)較高的狀態(tài)[3]。圍術(shù)期護(hù)理措施的有效性直接影響Ommaya囊植入引流術(shù)后并發(fā)癥及治療效果[4]。本研究對40例新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術(shù)患兒實(shí)施集束化護(hù)理管理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月1日～2020年5月31日收治的80例新生兒腦積水行全麻下Ommaya囊植入引流術(shù)患兒，行腦室前角置管[5-6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT/MRI報(bào)告或顱腦超聲確診存在腦積水，伴發(fā)頭顱異常增大；符合Ommaya囊植入引流術(shù)治療體征[5]；出生日齡≤28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重血管畸形患兒；家屬拒絕參與本研究者。將2016年4月1日～2018年5月31日40例患兒納入對照組，男32例，女8例；出生日齡0.25～37 d，中位日齡15 d；早產(chǎn)兒35例，足月5例；出生體重(1770.27±518.20)g，入院體重(1854.00±424.60)g；入院囟門飽滿27例，平軟13例；入院頭圍(31.47±2.73)cm；顱內(nèi)出血合并腦積水27例，先天性腦積水10例，化膿性腦膜炎伴發(fā)腦積水3例。將2018年6月1日～2020年5月31日40例患兒納入觀察組，男31例，女9例；出生日齡0.25～38 d，中位日齡16 d；早產(chǎn)兒36例，足月4例；出生體重(1762.37±520.17)g，入院體重(1850.54±423.57)g；入院囟門飽滿26例，平軟14例；入院頭圍(32.37±2.69)cm；顱內(nèi)出血合并腦積水28例，先天性腦積水9例，化膿性腦膜炎伴發(fā)腦積水3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予新生兒常規(guī)護(hù)理及置管引流管理。術(shù)前嚴(yán)密觀察患兒病情、神志、生命體征，遵醫(yī)囑執(zhí)行脫水、補(bǔ)液治療，術(shù)前進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，對頭皮手術(shù)切口處行皮膚標(biāo)記，術(shù)前1 d常規(guī)飲食，注意患兒營養(yǎng)狀況，合理喂養(yǎng)。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，維持引流管通暢，有效固定引流管，防止引流管脫出，連接處嚴(yán)格消毒，以無菌紗布包裹。術(shù)后去枕平臥，抬高床頭15°～30°。術(shù)后定時(shí)檢查Ommaya囊儲(chǔ)液囊位置、植入?yún)^(qū)域頭皮張力及皮膚顏色變化，必要時(shí)盡快通知醫(yī)生。密切觀察新生兒的生命體征變化，每日監(jiān)測頭圍等，引流時(shí)注意腦脊液引流速度、量，避免引流液過多導(dǎo)致低顱壓癥狀，過快造成硬膜外或硬膜下血腫。

1.2.2 觀察組 采用集束化護(hù)理管理。①成立Ommaya囊集束化護(hù)理管理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，1名高年資醫(yī)師和5名高年資護(hù)士組成，收集既往收治腦積水行Ommaya囊植入術(shù)新生兒臨床資料，回顧性分析新生兒Ommaya囊植入術(shù)護(hù)理過程存在的問題，查找相關(guān)Ommaya囊術(shù)護(hù)理常規(guī)、文獻(xiàn)資料，咨詢相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合神經(jīng)外科?？漆t(yī)生意見，建立護(hù)理共識，構(gòu)建護(hù)理措施合集，制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，確定集束化護(hù)理方案后經(jīng)護(hù)士長審核通過后實(shí)施，對科室所有責(zé)任護(hù)士規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)，制定考核制度，考核內(nèi)容包括腦積水及Ommaya囊相關(guān)知識、病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理操作，合格者才能進(jìn)行臨床護(hù)理。②體位管理。術(shù)前予斜坡位，頭偏向一側(cè)，輕中度腦積水可抬高床頭15°～30°，重度腦積水可抬高床頭30°～45°，以利于頭部靜脈回流。保持病房安靜，避免強(qiáng)光刺激，集中護(hù)理操作，動(dòng)作輕柔，減少搬動(dòng)頭部，避免哭吵，及時(shí)安撫。術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，6 h后盡量保持15°～30°斜坡臥位，避免體位突然改變，每2～3 h更換體位1次，避免長時(shí)間壓迫手術(shù)部位及儲(chǔ)液囊部位，出現(xiàn)頭皮潰瘍至儲(chǔ)液囊外露。每次釋放腦脊液結(jié)束后，仍需要平臥6 h，防止出現(xiàn)低顱壓綜合征。③喂養(yǎng)管理。提倡全程母乳喂養(yǎng)，病情危重者及經(jīng)口喂養(yǎng)吸允欠佳患兒可采用胃管喂養(yǎng)；經(jīng)口喂養(yǎng)選擇合適奶嘴和溫度，喂奶時(shí)密切觀察患兒生命體征，如果出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降85%以下及唇周有發(fā)紺現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；經(jīng)胃管喂養(yǎng)，胃管選擇合適型號，每次鼻飼前檢查胃管完整、標(biāo)識醒目有效期，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，回抽胃管觀察胃內(nèi)情況，鼻飼時(shí)緩慢推注并觀察患兒有無嘔吐及不適，鼻飼后用2 ml溫開水脈沖式?jīng)_封管；保證營養(yǎng)攝入，經(jīng)口喂養(yǎng)熱卡不足部分由胃腸外營養(yǎng)供給。確認(rèn)手術(shù)時(shí)間，術(shù)前禁飲食4～6 h，母乳喂養(yǎng)禁4 h，配方奶喂養(yǎng)禁6 h；禁飲食期間遵醫(yī)囑予以維持液或靜脈營養(yǎng)液靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑禁飲食6 h，6 h后喂奶，對于吸吮欠佳者選擇經(jīng)口+鼻飼喂養(yǎng)，避免吮奶過度用力造成頭部顱內(nèi)壓波動(dòng)過大而出血，少量多餐，必要時(shí)給予鼻飼并結(jié)合袋鼠式護(hù)理[7]。④感染防控。防控交叉感染預(yù)防，床頭掛醒目床頭牌，實(shí)行保護(hù)性隔離，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士專人護(hù)理，每日做好床單位清潔消毒，所有用物盡量使用一次性物品或?qū)Ｈ藢Ｓ?，避免交叉感染。盡量減少侵入性操作的頻率，有計(jì)劃地使用靜脈，避免頭部穿刺，靜脈穿刺由高年資護(hù)士操作，保證靜脈穿刺成功率，穿刺困難或靜脈輸液時(shí)間長患兒推薦使用PICC置管。Ommaya囊反復(fù)穿刺時(shí)應(yīng)注意更換穿刺部位，避免在同一部位進(jìn)針，引起局部腦脊液外漏。更換引流裝置，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，先夾畢引流管，取出蝴蝶針，用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,首先用新開茂康皮膚消毒液以穿刺點(diǎn)為中心向外周螺旋式消毒2遍清潔皮膚，再用新開復(fù)合碘皮膚消毒液在穿刺處皮膚同樣方式消毒2次，消毒面積直徑>8 cm，自然待干，保持穿刺處最大無菌屏障。操作者帶無菌手套重新安置引流裝置，更換后予無菌紗布或無菌薄膜敷貼覆蓋Ommaya囊及蝴蝶針，護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉腦室內(nèi)引流管。⑤Ommaya囊維護(hù)管理。抽取腦液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，操作者帶無菌手套用5.5號頭皮針連接10～20 ml無菌注射器，在頭皮外以45°穿Ommaya囊頂端，有落空感后停止進(jìn)針，開始緩慢回抽腦脊液，時(shí)間在10 min以上。遵醫(yī)囑根據(jù)患兒前囟、頭圍變化及Ommaya囊的飽滿程度抽取相應(yīng)的量，一次性放量10 ml/kg，1～2次/d，腦脊液回抽不超20～25 ml/次，以免顱內(nèi)壓波動(dòng)過大，引起顱內(nèi)出血。抽完腦液后用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,再用復(fù)合碘消毒液消毒穿刺處皮膚2次待干，用無菌紗布覆蓋Ommaya囊。取出Ommaya囊后要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肌張力，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓變化，做好術(shù)后切口護(hù)理，若切口處有腦脊液漏出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，以免引起顱內(nèi)感染。⑥腦室外引流并發(fā)癥預(yù)防管理。引流不通暢：因顱壓偏低而導(dǎo)致引流不通暢者給予暫不引流、去枕平臥、適當(dāng)補(bǔ)液等對癥處理；因引流管在腦室內(nèi)盤曲成角，CT或X線檢查確定，確定后手術(shù)重新調(diào)整；因管口貼附于腦室壁，可變動(dòng)頭部位置，使管口離開室壁；若引流管被小血塊、挫碎的腦組織、膿栓阻塞，可在嚴(yán)格消毒后用10～20 ml無菌注射器連接7號頭皮針穿刺Ommaya囊并向外抽吸，切不可注入0.9%氯化鈉注射液沖洗，反復(fù)無效時(shí)重新手術(shù)更換Ommaya囊裝置。②腦室外引流裝置脫出預(yù)防措施：對煩躁不安患兒應(yīng)適當(dāng)約束或鎮(zhèn)靜，注意妥善固定管道，標(biāo)記醒目標(biāo)識，一旦脫出，嚴(yán)禁將引流裝置重插回Ommaya囊內(nèi)，應(yīng)及時(shí)用無菌紗塊覆蓋切口并立即通知醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組患兒術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)[8]、頭皮感染、Ommaya囊堵塞發(fā)生率以及顱內(nèi)出血、硬膜下血腫、頭皮血腫、Ommaya囊漏液、腦室外引流裝置脫落發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后感染發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后感染發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患兒術(shù)后出血發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后出血發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

Ommaya囊植入引流術(shù)作為新生兒腦積水的新型治療方法，與傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)相比，感染風(fēng)險(xiǎn)更低，對新生兒的刺激及顱腦組織損傷程度輕。新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術(shù)后最常見顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、CRBSI、硬膜下血腫、頭皮血腫、頭皮感染、Ommaya囊堵塞、Ommaya囊漏液、外引流裝置脫落等多種并發(fā)癥。顱內(nèi)感染主要原因有無菌引流管選擇，引流管留置時(shí)間，引流管皮下隧道是否建立及長度，反復(fù)穿刺Ommaya囊抽吸腦脊液頻率數(shù)，持續(xù)引流裝置系統(tǒng)密閉性；醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識及經(jīng)驗(yàn)缺乏護(hù)理工作未到位，無菌操作不規(guī)范，未建立最大無菌屏障，操作不熟練，消毒區(qū)域暴露時(shí)間過長，手衛(wèi)生未到位；新生兒頭皮薄，免疫力低，抗感染能力差等。顱內(nèi)出血主要原因有術(shù)中插入引流管因操作者方法不當(dāng)損傷小血管引起出血；拔除引流管時(shí)，因?qū)Ч芎桶つΣ烈鸪鲅?；手術(shù)中皮下止血不徹底形成血腫；在釋放顱內(nèi)壓力抽吸腦脊液、腦室外間歇或持續(xù)引流期間，因引流速度過快或引流量過多，造成顱內(nèi)壓力驟然改變引起腦室內(nèi)出血及硬膜下血腫等相關(guān)。

集束化護(hù)理管理采用以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的預(yù)防管理，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理服務(wù)及護(hù)理結(jié)局優(yōu)化[9]。本研究應(yīng)用集束化護(hù)理管理是將與感染及出血相對應(yīng)的護(hù)理措施捆綁成一個(gè)集束，在相同時(shí)間、相同環(huán)境下加以實(shí)施的目標(biāo)明確且具有序貫性的護(hù)理管理方案。實(shí)施集束化護(hù)理管理前由于護(hù)理人員對Ommaya囊植入引流術(shù)的并發(fā)癥認(rèn)知不足，如術(shù)前缺乏體位管理，影響頭部靜脈回流，增加術(shù)后顱內(nèi)壓升高和出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，感染防控措施主要局限在手術(shù)操作期間，術(shù)前及術(shù)后干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)性，增加患兒術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，改變原有的護(hù)理策略，能夠促進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。集束化護(hù)理管理系統(tǒng)性強(qiáng)，感染及出血防控效果顯著。在腦積水新生兒行Ommaya囊植入引流術(shù)期間，在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上注重Ommaya囊局部感染、出血及引流的護(hù)理，分別從術(shù)前、術(shù)后、引流液管理3個(gè)方面加以干預(yù)，體位管理首先依據(jù)患兒的腦積水情況針對性選擇體位，預(yù)防頭部靜脈回流受阻，術(shù)后去枕平臥，固定體位可降低頭皮潰瘍及儲(chǔ)液囊外露癥狀，放液后平臥6 h可避免低顱壓綜合征[12]。喂養(yǎng)管理是以全程母乳喂養(yǎng)為主的營養(yǎng)干預(yù)措施，必要時(shí)給予鼻飼，有利于患兒維持較好的營養(yǎng)水平，避免患兒免疫功能受營養(yǎng)水平影響而下降[13]。感染防控措施是針對術(shù)后感染的重點(diǎn)措施，通過交叉感染預(yù)防及有效更換引流裝置雙管齊下，有效降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)果與閆晶等[14]研究結(jié)果相似。而Ommaya囊維護(hù)管理是以降低術(shù)后出血、血腫為主的重點(diǎn)措施，術(shù)中嚴(yán)格無菌措施，同時(shí)注意腦脊液抽吸速度、引流量等，有效避免顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，通過腦室外引流并發(fā)癥預(yù)防管理措施，有效保證引流液通暢、避免引流裝置脫出。研究認(rèn)為，穿刺深度不當(dāng)、穿刺部位不當(dāng)、Ommaya囊引流管受壓、Ommaya囊引流管堵塞、外引流裝置脫落是Ommaya囊引流術(shù)的主要不良事件[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后感染發(fā)生率、出血發(fā)生率、Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，表明集束化護(hù)理管理應(yīng)用于新生兒腦積水Ommaya囊植入引流術(shù)治療過程中，能夠降低術(shù)后感染及出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后Ommaya囊相關(guān)不良事件發(fā)生，值得臨床推廣。